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    橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定19例臨床體會

    2016-03-08 13:52:06孫紅兵
    關(guān)鍵詞:切開復(fù)位內(nèi)固定穩(wěn)定性

    孫紅兵

    (葉縣中醫(yī)院 骨科,河南 葉縣 467200)

    橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定19例臨床體會

    孫紅兵

    (葉縣中醫(yī)院 骨科,河南 葉縣 467200)

    [摘要]目的總結(jié)分析橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的影響因素。方法對19例符合手術(shù)適應(yīng)證的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折采用掌側(cè)或背側(cè)手術(shù)切口,薄“T”或斜“T”解剖或鎖定鋼板固定,隨訪手術(shù)效果。結(jié)果19例患者出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷1例、感染1例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例,占15.7%,無并發(fā)癥患者16例占84.2%。結(jié)論橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折切開復(fù)位內(nèi)固定具有良好的臨床療效。

    [關(guān)鍵詞]橈骨遠(yuǎn)端;不穩(wěn)定骨折;切開復(fù)位內(nèi)固定;穩(wěn)定性

    橈骨遠(yuǎn)端是構(gòu)成腕關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu),關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能重要,橈骨遠(yuǎn)端骨折占全身骨折的15%~20%,其中50%為關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折[1]。臨床切開復(fù)位內(nèi)固定并發(fā)癥多、影響患者工作和生活,葉縣中醫(yī)院從2012年3月—2014年11月通過對19例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折切開復(fù)位內(nèi)固定,臨床效果滿意,現(xiàn)報告如下。

    1資料與方法

    1.1一般資料本組19例,其中男9例,女10例;左側(cè)8例,右側(cè)11例;合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位3例,尺骨莖突骨折4例;急診12 h以內(nèi)手術(shù)11例,延期2~7 d內(nèi)手術(shù)8例。術(shù)前給以石膏固定制動、抬高,正、側(cè)位X線片,腕關(guān)節(jié)CT掃描、重建等。

    1.2手術(shù)適應(yīng)證的選擇國際內(nèi)固定研究學(xué)會(AO/ASIF)將橈骨遠(yuǎn)端骨折分為三組,A組:A1、A2、A3型;B組:B1、B2、B3型;C組:C1、C2、C3型。A型為關(guān)節(jié)外干骺端骨折,通常為折應(yīng)力損傷所致,橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)未受損傷;B型為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的背側(cè)緣、掌側(cè)緣、橈骨莖突或內(nèi)側(cè)緣骨折,部分關(guān)節(jié)面受累,干骺端保持連續(xù);C型為波及關(guān)節(jié)面的干骺端骨折,多由高能量損傷所致,常呈粉碎性,多伴有尺骨莖突、下尺橈關(guān)節(jié)損傷[1]。按照AO/ASIF 對橈骨遠(yuǎn)端骨折分型標(biāo)準(zhǔn),本組切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)證為:B組閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定不穩(wěn)定者和C組骨折;B、C組骨折有以下特征者:背側(cè)成角>20°,背側(cè)粉碎>50%或超過干骺端直徑,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有移位、關(guān)節(jié)面臺階>2 mm、橈骨短縮>10 mm、年齡>60歲,伴有尺骨骨折和骨質(zhì)疏松等。

    1.3手術(shù)方法術(shù)前30 min靜滴抗生素,臂叢或全身麻醉,取平臥位上肢外展60°~90°,應(yīng)用上臂止血帶,麻醉下手法牽引復(fù)位。①腕背側(cè)入路:掌心向下,在橈骨莖突和尺骨莖突之間的腕背正中,遠(yuǎn)端平橈骨莖突的切口,向近端延長5~7 cm,必要時向兩側(cè)延長,垂直切開皮膚、皮下組織,切開位于第4背側(cè)肌隔的伸肌支持帶,將肌腱向尺側(cè)和橈側(cè)拉開,在關(guān)節(jié)囊下銳性分離[3],根據(jù)關(guān)節(jié)面骨折情況決定是否在橈骨背側(cè)縱行切開關(guān)節(jié)囊,暴露橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和下尺橈關(guān)節(jié)、橈骨莖突,直視下給以骨折、關(guān)節(jié)面復(fù)位,滿意后用克氏針支撐,“T”鋼板或鎖定鋼板固定,尺骨莖突骨折必要時同時給予處理。此切口可以很好的顯示橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和下尺橈關(guān)節(jié)、橈骨莖突。②腕掌側(cè)入路:掌心向上,取直切口或“S”型切口,切口自遠(yuǎn)端掌橫紋正中起向近端延長5~7 cm,必要時向兩側(cè)延長,垂直切開皮膚、皮下組織、掌腱膜,顯露掌長肌腱、屈肌支持帶。沿掌長肌腱橈側(cè)切開并向尺側(cè)牽開,尋找正中神經(jīng)并保護,沿正中神經(jīng)尺側(cè)切開屈肌支持帶,將正中神經(jīng)和橈側(cè)腕屈肌腱牽向橈側(cè),將掌長肌腱、指淺、指深屈肌腱牽向尺側(cè),暴露并從橈骨橈側(cè)切開旋前方肌[3],根據(jù)需要是否暴露橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)囊,必要時縱行切開,在關(guān)節(jié)囊下銳性分離、暴露橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和尺骨遠(yuǎn)端,直視下給以骨折、關(guān)節(jié)面復(fù)位,滿意后用克氏針支撐,斜“T”型鋼板或鎖定鋼板固定。需要特別指出的是尺骨莖突骨折選擇腕掌側(cè)入路不易暴露,應(yīng)該選擇腕背側(cè)入路。骨折復(fù)位后骨缺損≥1 cm2或者復(fù)位后關(guān)節(jié)面不能維持者給以植骨。各種入路固定后檢查滿意,無異?;顒樱癈” 臂型X線機復(fù)查滿意后沖洗、放置引流,縫合旋前方肌、伸肌支持帶(腕掌側(cè)入路不縫合屈肌支持帶)、皮下組織、皮膚,包扎,制動抬高,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止疼藥物,石膏固定4周。

    1.4復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[4]橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)達以下標(biāo)準(zhǔn):橈骨短縮<2 mm,側(cè)方傾斜<10°,關(guān)節(jié)面不平整< 2 mm,背側(cè)和掌側(cè)移位< 2 mm,下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

    2結(jié)果

    19例患者中出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷1例,經(jīng)過治療無遺留癥狀;感染1例,經(jīng)過換藥、應(yīng)用抗生素,切口丙級愈合;創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例,并發(fā)癥發(fā)生率15.7%。無并發(fā)癥患者16例占84.2%。全部病例隨訪6個月~2年,遠(yuǎn)期臨床效果滿意率94.7%。

    3討論

    橈骨遠(yuǎn)端是腕關(guān)節(jié)主要組成部分,與舟骨、月骨構(gòu)成橈腕關(guān)節(jié),尺側(cè)與尺骨頭構(gòu)成下尺橈關(guān)節(jié)。橈骨遠(yuǎn)端形成兩個傾斜角,掌傾角為10°~15°,尺傾角為20°~25°,橈骨遠(yuǎn)端較尺骨遠(yuǎn)端長10~15 mm[5]。腕是前臂的屈伸肌腱,血管、神經(jīng)到達手部的通路,橈骨下端參與前臂、腕關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)、屈伸等活動,橈骨遠(yuǎn)端承受全腕關(guān)節(jié)軸向負(fù)荷的80%[2]。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折即使手術(shù)解剖復(fù)位也不能完全避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。筆者認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定除了遵循骨科診療操作常規(guī)外,以下幾方面還需加以重視,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

    3.1手術(shù)入路的選擇手術(shù)入路一定要與骨折類型相適應(yīng),保證有良好的暴露和最小的損傷,減少并發(fā)癥的發(fā)生。 術(shù)前根據(jù)X線片、CT等影像資料,判斷屬于掌側(cè)或背側(cè)移位,對選擇手術(shù)入路達到治療目的十分重要。 一般筆者做以下選擇:①腕背側(cè)入路:骨折塊以橈骨背側(cè)為主,向橈、背側(cè)成角、移位,關(guān)節(jié)面塌陷、橈骨短縮、尺骨莖突基底部骨折、下尺橈關(guān)節(jié)脫位者選擇腕背側(cè)入路。腕背側(cè)入路可以很好的暴露背側(cè)骨折、橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、尺骨莖突、下尺橈關(guān)節(jié),直視下給以復(fù)位、固定。②腕掌側(cè)入路:骨折塊以橈骨掌側(cè)為主,向橈、掌側(cè)成角、移位,關(guān)節(jié)面塌陷、橈骨短縮,伴有神經(jīng)、屈肌腱損傷癥狀者選擇腕掌側(cè)入路。腕掌側(cè)入路可以很好暴露以上結(jié)構(gòu),直視下給以探查復(fù)位、固定、修復(fù)。本組手術(shù)選擇腕背側(cè)入路8例,腕掌側(cè)入路11例,掌側(cè)入路正中神經(jīng)損傷1例,經(jīng)過觀察、營養(yǎng)神經(jīng)后癥狀消失;腕背側(cè)入路感染1例,經(jīng)過換藥、應(yīng)用抗生素,切口丙級愈合。分析原因可能為手術(shù)時間較長、牽拉過久引起。本組病例腕背側(cè)、腕掌側(cè)切口手術(shù)效果滿意,手術(shù)并發(fā)癥無明顯區(qū)別。

    3.2內(nèi)固定材料的選擇本組病例AO/ASIF分型的B1、B2、B3型, C1、C2型選擇解剖型鋼板,骨質(zhì)疏松骨折和C3型骨折選擇解剖鎖定鋼板;掌側(cè)入路選擇掌側(cè)斜“T”型,腕背側(cè)入路選擇背側(cè)“T”型鋼板。新型內(nèi)固定材料的不斷出現(xiàn)給臨床醫(yī)師提供了更多的選擇機會。解剖型鋼板具有設(shè)計合理、體積較小、厚度較薄、貼附緊密、支撐良好等特點,斜“T”型鋼板對恢復(fù)尺傾角提供了必要的參照。解剖鎖定鋼板適應(yīng)證廣,對嚴(yán)重關(guān)節(jié)面粉碎、移位、骨折塊較小的骨折,骨質(zhì)疏松累及關(guān)節(jié)面的粉碎骨折,可防止脫釘及骨折復(fù)位丟失[2],有利于骨折愈合。不同類型的骨折需要不同的內(nèi)固定物,沒有一種內(nèi)固定物可以滿足所有類型的骨折,選擇應(yīng)符合經(jīng)濟、合理、適用,避免高配和低配,選擇自己熟悉的內(nèi)固定物使用,才能更好地?fù)P長避短。

    3.3骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)的掌握Bini等[6]研究發(fā)現(xiàn),背側(cè)傾斜<10°、橈骨短縮<2 mm、橈偏>15°、下尺橈關(guān)節(jié)無脫位、關(guān)節(jié)面塌陷<2 mm,即使沒有達到解剖復(fù)位,也可獲得比較好的結(jié)果。因此認(rèn)為,臨床處理較嚴(yán)重橈骨遠(yuǎn)端骨折時需謹(jǐn)慎對待,在保證骨折固定穩(wěn)定的條件下不可過度追求解剖復(fù)位。

    AO/ASIF切開復(fù)位內(nèi)固定要求解剖復(fù)位、堅強固定、早期活動等,生物學(xué)固定(biological osteosynthesis,BO)對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定也有同樣的要求。良好的暴露與保留良好的血供是一對矛盾,沒有良好的暴露對于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位有一定的困難,對于嚴(yán)重的橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折即使有良好的暴露要達到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位也有一定的困難,如果為了達到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)進行骨折復(fù)位調(diào)整、X線透視,延長切口、暴露骨折、反復(fù)牽拉等延長手術(shù)時間,即使達到了滿意的復(fù)位以上的條件也會增加神經(jīng)損傷、感染、肌腱損傷的概率。本組患者2例出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷,分析可能與以上原因有密切關(guān)系。徐志國等[6]認(rèn)為:橈骨遠(yuǎn)端骨折類型與手術(shù)操作時間呈正相關(guān),操作時間也與術(shù)后感染、血管神經(jīng)損傷、肌腱粘連等并發(fā)癥相關(guān)。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)部分偏遠(yuǎn)地區(qū)年齡較大的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者未進行手法整復(fù)和固定,愈合后橈偏、背側(cè)或尺側(cè)明顯成角畸形存在,對日常生活、勞動沒有太大的影響,只是影響美觀。這些給筆者對解剖復(fù)位的要求提出了思考。

    3.4術(shù)后康復(fù)術(shù)后給以石膏夾板外固定4周,固定范圍遠(yuǎn)端不超過掌指關(guān)節(jié),近端屈肘90°距肘橫紋中點2~4 cm。平臥位患肢抬高超過心臟的高度,24 h后進行輕微的主動和被動手指活動,肘關(guān)節(jié)的屈、伸,肩關(guān)節(jié)的外展等活動每日2~3次,以促進血液循環(huán),有利于腫脹消退和防止肌腱粘連,根據(jù)患者耐受情況逐漸增加活動度和次數(shù),避免活動強度過大引起疼痛、腫脹加重、內(nèi)固定物失效、骨折移位等增加患者痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。拆除石膏固定后腕關(guān)節(jié)進行適度的背伸和掌屈活動,骨折未愈合前嚴(yán)格避免腕關(guān)節(jié)、前臂的旋轉(zhuǎn)活動,防止內(nèi)固定失效、骨折復(fù)位丟失引起不愈合或畸形愈合。

    綜上所述,橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折切開復(fù)位內(nèi)固定通過掌握手術(shù)適應(yīng)證、選擇與骨折類型相適應(yīng)的手術(shù)入路和內(nèi)固定物的應(yīng)用,手術(shù)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)的掌握、術(shù)后正確康復(fù)指導(dǎo)是提高臨床效果,減少并發(fā)癥的基礎(chǔ)。

    參考文獻:

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    [責(zé)任編校:趙唯賢]

    收稿日期:2015-08-16

    作者簡介:孫紅兵(1966-),男,河南省葉縣人,本科,副主任醫(yī)師,從事骨科臨床工作。

    [中圖分類號]R 681.7

    [文獻標(biāo)識碼]B

    [文章編號]1008-9276(2016)02-0084-03

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