Narcotrend在全身麻醉圍手術期的應用進展

劉榮莉，強華貴 綜述 楊昌明 審校

(荊門市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北 荊門 448000)

Narcotrend在全身麻醉圍手術期的應用進展

劉榮莉，強華貴 綜述 楊昌明 審校

(荊門市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北 荊門 448000)

Narcotrend是德國研發(fā)的新型腦電/意識麻醉深度監(jiān)測系統(tǒng)，它應用Kugler多參數(shù)系統(tǒng)分析方法，對實時腦電信號進行計算機處理并自動分析分級，從而顯示麻醉深度。在臨床應用中，Narcotrend有利于調控麻醉深度，實現(xiàn)精確麻醉，減少丙泊酚的用量，縮短蘇醒時間和拔管時間，加快麻醉恢復，是一種方便實用、安全有效的麻醉深度監(jiān)測方法。

Narcotrend；全身麻醉；應用

一個理想的麻醉深度對于保障手術安全、避免因淺麻醉給患者帶來的身心傷害、提高麻醉質量有很重要的意義。麻醉過淺可能會造成交感神經(jīng)興奮，血壓升高，心率加快，也可能會造成患者體動從而影響手術的進行，嚴重的還會發(fā)生術中知曉，給患者心理上造成負面影響；麻醉過深，大量的麻醉藥物可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的紊亂，不僅會引起患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)抑制，還會導致患者的蘇醒延遲，影響術后認知功能，嚴重的甚至會威脅到患者生命。因此，麻醉深度監(jiān)測一直是困擾麻醉醫(yī)生的難題。

腦電信號是大腦皮層神經(jīng)細胞群突觸點位變化的綜合反映，通過腦電信號的監(jiān)測，能準確地綜合評價患者在麻醉過程中的狀態(tài)，特別是監(jiān)測腦部對手術刺激的反應。以腦電圖(Electroencephalogram，EEG)分析為基礎的Narcotrend麻醉深度指數(shù)(Narcotrend Index，NTI)在目前已有的麻醉深度監(jiān)測手段中被認為是最可靠的指標，在臨床上已經(jīng)得到廣泛的應用。

許多研究顯示，Narcotrend指標使用方便并且無創(chuàng)，可以降低過量使用藥物所產生的不良反應、有效指導麻醉藥物的合理應用、提高麻醉及鎮(zhèn)靜質量，還可以縮短患者在麻醉蘇醒及重癥監(jiān)護室的滯留時間。其可行性和實用性得到了許多研究學者的認可，下面將Narcotrend的臨床應用總結如下。

1 應用Narcotrend監(jiān)測術中麻醉深度、預防術中知曉

Narcotrend麻醉腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)已獲得美國食品與藥品管理局(FDA)的批準，是由德國Hannover醫(yī)科大學Arthur Schultz帶領的研發(fā)組開發(fā)的。Narcotrend腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)是一種能將原始腦電進行自動分級，形成 Narcotrend腦電分級(NTS)和NTI等指標來代表麻醉深度。NTI為從0到100的數(shù)值，與NTS有著明確的對應關系。

NTS為從A到F的6個階段，15個亞級，即A、B0、 B1、B2、C0、C1、C2、D0、D1、D2、E0、E1、E2、F0、F1，其中清醒狀態(tài)的狀態(tài)用A級表示，輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)的情況用B級表示，深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)用C級表示，淺麻醉狀態(tài)用D級表示，深麻醉狀態(tài)用E級表示，腦電活動逐漸消失直到腦電靜止、爆發(fā)性抑制逐漸增多用F級表示。

在麻醉誘導期間，NTI能準確反映丙泊酚效應室濃度的變化，還能反映患者入睡和氣管插管的刺激變化，且與血流動力學指標(MAP、HR)的變化相吻合[1-2]。Narcotrend可以監(jiān)測全麻過程中的麻醉深度，減少麻醉藥物的使用量，縮短麻醉蘇醒時間，實現(xiàn)個體化麻醉。通過監(jiān)測NT指數(shù)，在單純使用丙泊酚鎮(zhèn)靜、麻醉的患者可以達到減少丙泊酚用量，實現(xiàn)盡快使患者蘇醒的目的，做到精確控制麻醉深度。特別是對于小兒和老年患者，精確的麻醉可以減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，使患者的麻醉做的更加舒適[3-4]。在吸入麻醉中應用Narcotrend，預測效能上NTS、NTI要優(yōu)于MAP、HR等血流動力學指標[5-6]。它可以減少吸入麻醉藥物的用量，加快麻醉蘇醒過程，并且可以在蘇醒期間反映患者意識水平的變化。當許多學者進一步深入對Narcotrend的研究時發(fā)現(xiàn)：不管是靜吸復合麻醉還是全憑靜脈麻醉，對比以前麻醉醫(yī)生依靠血壓、心率、體動、流汗等來評估麻醉深淺的方法，Narcotrend則顯現(xiàn)出了麻醉深度精確的控制，麻醉后蘇醒時間的縮短，術后并發(fā)癥減少的優(yōu)越性[7-8]。國內也有很多關于Narcotrend監(jiān)測用于全麻術中監(jiān)測的報道，大量實踐認為該監(jiān)測儀器對于減少全麻藥物使用，有效的監(jiān)測麻醉深度有較好的指導作用[9-10]。

目前臨床上對其主要研究方向還集中在提高麻醉及鎮(zhèn)靜質量，指導靜脈和吸入麻醉藥物的合理應用，與其他麻醉深度監(jiān)測技術的比較從而探討其準確性，而對于記憶方面和術中知曉的研究較少。Munte等[11]選擇62例患者對顯性和隱性記憶影響做了對比研究。一組選擇32例患者作為實驗組，另外一組選擇30例的自愿者作為對照組。兩組患者均在全憑靜脈(丙泊酚復合瑞芬太尼)麻醉下行腹腔鏡疝修補術。實驗組患者在C-D階段(淺到中度麻醉狀態(tài))時聽一個故事6遍，在E0-E1階段(深麻醉狀態(tài))時聽另一個故事6遍。對照組在方法同實驗組，只不過是在沒有實施麻醉的情況下聽故事。術后患者重新閱讀聽過的故事。研究顯示：患者在閱讀深麻醉時聽到的故事，閱讀速度沒有變化，但在閱讀淺和中度麻醉下聽到的故事時閱讀虛詞的速度沒有改變，但是每個實詞的速度快20 ms。研究說明患者在E0-E1階段不能處理聲音信息，在C-D階段能對聲音信息進行處理，所以C-D階段存在內隱記憶,對患者術中的血流動力學穩(wěn)定，術后康復可以產生不良的影響。這就需要麻醉醫(yī)生在麻醉過程中不要讓患者產生內隱記憶，當患者出現(xiàn)淺到中度麻醉時就應加深麻醉，這時Narcotrend監(jiān)測就起到了關鍵性作用。有研究證明，在全憑靜脈麻醉中(丙泊酚-瑞芬太尼)，應用Narcotrend能降低術中知曉發(fā)生率。另外還有研究證明，Narcotrend監(jiān)測配合TCI輸注技術可以很好的預防術中知曉[12]，這對于降低臨床麻醉風險，保障麻醉安全具有很重要的意義。黃錫強等對無痛纖維支氣管鏡檢查中的臨床研究中表明，Narcotrend麻醉深度檢測儀有減少術中知曉的趨勢[13]。

在臨床實踐中，Narcotrend還存在著不足，可能嚴重影響麻醉醫(yī)師的判斷。因為Narcotrend是基于腦電圖分析的麻醉深度監(jiān)測設備，在臨床實踐中此類指標與實際麻醉狀態(tài)之間存在15～30 s的滯后。另外在未接地線的情況下交流電源的干擾、使用電刀的干擾、額肌電活動等都可能影響Narcotrend指標的分析，直接影響麻醉深度的判斷，還可能導致一段時間內Narcotrend指標缺失。因此需要麻醉醫(yī)師正確掌握使用方法，充分認識監(jiān)測設備的局限性,結合臨床實踐對于數(shù)據(jù)進行綜合分析，理性的判斷。手術過程中麻醉醫(yī)生應該嚴密觀察患者的臨床體征，一旦判斷患者處于淺麻醉狀態(tài)，需要立即處理，包括加深麻醉、降低手術傷害性刺激。當使用肌松藥時，應注意給予足量的麻醉藥物。

2 Narcotrend監(jiān)測應用于全麻蘇醒期

一描述性分析研究發(fā)現(xiàn)Narcotrend與BIS都可以很好的指導麻醉蘇醒期麻醉藥物的劑量調整，有良好的相關性。BIS值范圍為62～72時對應的Narcotrend分期在C2～C0期。有研究顯示關于腦電雙頻譜指數(shù)在拔管期的使用丙泊酚鎮(zhèn)靜把BIS控制在范圍為(70±5)，可有效抑制吸痰和拔管所致的心理傷害及心血管反應。在麻醉蘇醒期間，應用Narcotrend監(jiān)測指導丙泊酚靶控輸注，可明顯抑制拔管期應激反應，還能縮短患者麻醉恢復時間。

張志剛等[14]對40例體外循環(huán)下心臟手術的患者進行了對比研究，結果表明應用指導麻醉以后患者的麻醉藥物用量減少，明顯小于傳統(tǒng)的給藥劑量，可能是因為體外循環(huán)過程中的低體溫抑制了患者的腦電活動。鞠志海等[15]共同研究了40例在丙泊酚-芬太尼全麻下行婦科手術的患者，將這些患者分為兩組，N組手術結束并不停止靶控輸注丙泊酚，而是調節(jié)預測效應室濃度使NTI維持在65～79水平，C組手術結束時停止輸注丙泊酚。結果發(fā)現(xiàn)，兩組患者PACU停留時間和自主呼吸恢復時間沒有差異；但與C組相比，N組麻醉舒適度評分更高，血流動力學更平穩(wěn)。研究表明術畢維持NTI在65～79水平，提高拔管期麻醉舒適度，能抑制拔管期應激反應，可通過TCI輸注丙泊酚達到目標。在Wilhelm等對4 630例患者實施全憑靜脈的研究中，一組為4 109例患者根據(jù)NTI調整麻醉深度，另一組為521例患者未使用Narcotrend，結果發(fā)現(xiàn)與未應用Narcotrend的患者相比，在Narcotrend監(jiān)測下行靜脈全麻的患者麻醉恢復時間更短。Narcotrend監(jiān)測能抑制拔管期應激反應，但是否能縮短麻醉恢復時間，尚不能確定，還需要進一步的研究[16]。在吸入麻醉的蘇醒期，Narcotrend監(jiān)測同樣能起到很好的意識水平監(jiān)測作用并減少七氟醚-舒芬太尼麻醉藥物的用量、縮短麻醉蘇醒時間。與BIS相比較，Narcotrend能夠摒除更多的干擾信號，對腦電信號的后續(xù)處理中能動態(tài)自動識別和排除。尤其是在麻醉恢復期，對干擾信號的探測敏感性更高。

3 Narcotrend監(jiān)測用于意識障礙的評估

關于Narcotrend監(jiān)測用于腦損傷患者意識障礙的臨床報道目前還不多。只有少數(shù)的研究表明Narcotrend監(jiān)測可以敏感檢測大腦皮層電生理變化，這變化是由血流動力學改變而引起的，具體表現(xiàn)為隨著腦灌注的變化而變化。這為早期發(fā)現(xiàn)和評估腦組織缺血性疾病，如顱內高壓引起的腦灌注不足、腦血管病變以及缺血缺氧性腦病等創(chuàng)造了研究的空間。

總之，大量研究證明了Narcotrend的有效性和實用性，Narcotrend在臨床也日益受到重視。但是，目前Narcotrend在某些特殊領域的文獻報道并不多，需要以后進一步的臨床研究來完善。Narcotrend監(jiān)測在臨床上的應用空間還有待繼續(xù)開發(fā)利用。

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R614.2

A

1003—6350（2016）04—0611—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.032

2015-05-20)

湖北省荊門市科技局項目（編號：2013S01）

楊昌明。E-mail:hbjmyangcm@126.com