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    左鎖骨下靜脈穿刺術(shù)中發(fā)現(xiàn)頭臂靜脈變異導(dǎo)致胸背痛一例

    2016-03-10 01:33:32向常清周敬群蔡金丹楊維華劉建華張波
    海南醫(yī)學(xué) 2016年4期
    關(guān)鍵詞:背痛穿刺術(shù)導(dǎo)絲

    向常清,周敬群,蔡金丹,楊維華,劉建華,張波

    (三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院心血管內(nèi)科,湖北 宜昌 443001)

    左鎖骨下靜脈穿刺術(shù)中發(fā)現(xiàn)頭臂靜脈變異導(dǎo)致胸背痛一例

    向常清,周敬群,蔡金丹,楊維華,劉建華,張波

    (三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院心血管內(nèi)科,湖北 宜昌 443001)

    鎖骨下靜脈;靜脈穿刺;頭臂靜脈;變異;胸背痛

    左鎖骨下靜脈穿刺術(shù)中如出現(xiàn)胸痛癥狀,有一定風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)引起高度重視。左鎖骨下靜脈穿刺術(shù)中出現(xiàn)胸痛少見,頭臂靜脈變異情況也較少見,我們?cè)?例左鎖骨下靜脈穿刺術(shù)中發(fā)現(xiàn)頭臂靜脈變異導(dǎo)致胸背痛癥狀,現(xiàn)報(bào)道如下,以期為臨床提供參考。

    1 病例簡(jiǎn)介

    患者,男,31歲。因“陣發(fā)性心悸5年余,再發(fā)加重1個(gè)月余”于2014年1月15日入院。既往體健,體格檢查:體溫,36.2℃;脈搏,規(guī)則,69次/min;呼吸,規(guī)則,18次/min;血壓,110/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音;心界不大,心率69次/min,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音;腹平軟,肝脾肋下未觸及,全腹無(wú)壓痛及反跳痛,雙下肢無(wú)水腫;手指末梢血氧飽和度SpO299%。輔助檢查:心臟彩超示無(wú)異常,電解質(zhì)正常,動(dòng)態(tài)心電圖示“偶發(fā)房性早搏”,食道調(diào)搏示“房室結(jié)折返性心動(dòng)過速”。入院診斷:陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。行心內(nèi)電生理檢查,對(duì)患者進(jìn)行左鎖骨下靜脈穿刺術(shù);患者取平臥位,頭偏向?qū)?cè),在病人上背部正中墊一小枕,同側(cè)上臂略外展,常規(guī)消毒后抽取1%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉,穿刺點(diǎn)為鎖骨中、外1/3交界點(diǎn)的下方約1 cm處,采用Seldinger術(shù)穿刺左鎖骨下靜脈,將注射器抽為負(fù)壓,邊回抽邊進(jìn)針,當(dāng)順利回抽見暗紅色血液時(shí),停止進(jìn)針,置入導(dǎo)絲并退出穿刺針;導(dǎo)絲置入過程中,患者訴胸背痛,呈刺痛,深吸氣時(shí)加重,不敢大口呼吸;X線透視下導(dǎo)絲能進(jìn)入下腔靜脈,提示導(dǎo)絲是在左鎖骨下靜脈,而未誤入鎖骨下動(dòng)脈,導(dǎo)絲移動(dòng)時(shí)胸背痛加劇,X線透視下無(wú)氣胸及心包積液征象,十二導(dǎo)體表心電圖未見ST-T改變;退出導(dǎo)絲后胸背痛緩解,再次穿刺置入導(dǎo)絲,仍有胸背痛,遂退出導(dǎo)絲。行左鎖骨下靜脈造影,發(fā)現(xiàn)左頭臂靜脈匯入上腔靜脈之前走行異常,幾乎呈“S”形畸形,為二個(gè)90°轉(zhuǎn)彎(圖1,箭頭所示)。遂改穿右鎖骨下靜脈,穿刺成功,過程順利,未出現(xiàn)胸背痛等不適。

    圖1 患者,男,31歲,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,左鎖骨下靜脈造影,發(fā)現(xiàn)左頭臂靜脈匯入下腔靜脈之前走形異常,有2個(gè)90°轉(zhuǎn)彎,呈“S”形畸形(箭頭所示)。

    2 討 論

    左右鎖骨下靜脈是常用的介入治療入口,常用于安裝心臟起搏器、導(dǎo)管射頻消融等的電極通道。鎖骨下靜脈穿刺術(shù)中可出現(xiàn)以下并發(fā)癥:局部血腫,損傷鄰近神經(jīng),感染,心絞痛,氣胸,誤穿動(dòng)脈致血腫、血胸或縱隔血腫,導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈,心律失常,刺激性咳嗽、咯血等[1-2]。但左鎖骨下靜脈穿刺術(shù)中出現(xiàn)胸背痛少見,出現(xiàn)此種情況要考慮:①氣胸,X線透視可以確診;②誤入鎖骨下動(dòng)脈,引起心包積液、縱膈血腫、血胸等,X線透視看導(dǎo)絲走行能否到下腔靜脈,看心影、縱膈影及肋膈角銳利否等異常影像可確診;③誘發(fā)心絞痛,十二導(dǎo)體表心電圖有無(wú)ST-T改變可確診。如果術(shù)后胸痛,要考慮心源性和非心源性[3],前者如冠心病,后者要考慮急性主動(dòng)脈綜合征和肺栓塞。急性主動(dòng)脈綜合征包括:典型的主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫和穿透性粥樣硬化性潰瘍,3種疾病臨床表現(xiàn)極其相似,可行多排CT診斷[4]。臨床上常把冠心病、肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層稱之為“胸痛三聯(lián)征”,目前認(rèn)為雙源CT心電門控掃描能診斷及鑒別診斷這三種疾病[5]。

    正常左鎖骨下靜脈接收左頸內(nèi)靜脈后形成左頭臂靜脈,與右頭臂靜脈匯合形成上腔靜脈,最后將人體上部靜脈血回流到右心房。左頭臂靜脈變異很少見,主要見于左頭臂靜脈注入部位的變異和其行程的變異,注入部位有左頭臂靜脈注入左心房的變異[6],匯入下腔靜脈[7]。行程有主動(dòng)脈弓后左頭臂靜脈的變異[8],左頭臂靜脈與冠狀竇異常交通的變異,此外還有左頭臂靜脈走行沿上縱膈的左側(cè)下行,經(jīng)主動(dòng)脈弓外側(cè)和下方,然后進(jìn)入主肺動(dòng)脈窗,經(jīng)升主動(dòng)脈后和氣管下部前方,自左向右跨越中線,在奇靜脈弓水平注入右側(cè)頭臂靜脈或上腔靜脈[9]。

    左頭臂靜脈畸形主要應(yīng)與永存左上腔靜脈(Persistent left superior vena care,PLSVC)鑒別,前者最終匯入上腔靜脈,而后者繼續(xù)沿肺動(dòng)脈左前方下降,在心房水平向后內(nèi),沿心包后房室溝行走進(jìn)入冠狀竇[10]。

    左鎖頭臂靜脈畸形報(bào)道少見,可能因其不造成血流動(dòng)力學(xué)改變,一般不引起臨床癥狀,未引起臨床醫(yī)生的重視和注意。本例左頭臂靜脈呈向下弧形,從主動(dòng)脈弓下方穿過,在入上腔靜脈時(shí)形成直角,與文獻(xiàn)報(bào)道相似,由于導(dǎo)絲拉直血管,在X線透視下導(dǎo)絲走行于左頭臂靜脈時(shí)并未見明顯異常,如果患者沒有胸背痛癥狀,就不會(huì)造影而發(fā)現(xiàn)左頭臂靜脈走行變異;導(dǎo)絲通過時(shí)把血管拉直可能產(chǎn)生剪切力,同時(shí)向上可能擠壓主動(dòng)脈弓,這可能是穿刺時(shí)移動(dòng)導(dǎo)絲產(chǎn)生胸背痛的原因。如果沒有胸痛,可能不會(huì)造影確診此頭臂靜脈畸形。因此,左鎖骨下靜脈穿刺術(shù)中出現(xiàn)胸痛,再常規(guī)排除以下并發(fā)癥:①氣胸;②誤入鎖骨下動(dòng)脈,引起心包積液、縱膈血腫、血胸等;③心絞痛;還需考慮到左頭臂靜脈畸形引起胸背痛的可能性,但要通過左鎖骨下靜脈造影確診。本例通過靜脈造影示左頭臂靜脈畸形在左鎖骨下靜脈穿刺術(shù)中引起胸背痛,在國(guó)內(nèi)尚屬首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道,可以為臨床提供指導(dǎo)意義。

    [1]葉強(qiáng),鄭家平,汝復(fù)明,等.X線導(dǎo)引下鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)[J].臨床放射學(xué)雜志,2003,22(11):944-947.

    [2]王仁學(xué),丁世芳,陳志楠,等.不同途徑鎖骨下靜脈穿刺對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(13):129-130.

    [3]王錫明,晃寶婷,武樂斌,等.64層螺旋CT心胸聯(lián)合造影在急性胸痛病因鑒別診斷中的價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志,2006,40(8): 812-814.

    [4]杜渭清,張雪林,鄭敏文,等.急性主動(dòng)脈綜合征的多層螺旋CT診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2008,24(5):628-630.

    [5]陳丹,周嘉慧,史雅文.雙源CT前瞻性心電門控掃描在急性胸痛診斷中應(yīng)用的可行性[J].臨床放射學(xué)雜志,2012,31(8):1112-1116.

    [6]盧慧,趙詠梅,田永讓,等.左頭臂靜脈注入左心房畸形1例[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué),2003,25(3):231-232.

    [7]謝圣彪,孟鑌,陳兵,等.頭臂靜脈變異1例[J].局解手術(shù)學(xué)雜志, 2008,17(5):366-367.

    [8]趙雪,李驚喜.CT診斷左頭臂靜脈變異1例[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24 (3):1757-1758.

    [9]尹雅芙,郭滿濤,李娜,等.PET/CT診斷右乳腺癌伴多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并左頭臂靜脈走行變異1例[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,41(5): 478-479.

    [10]李文,王政國(guó).左頭臂靜脈畸形一例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志,2001,2 (1):50-51.

    R655

    D

    1003—6350(2016)04—0676—02

    10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.057

    2015-07-17)

    向常清。E-mail:228339163@qq.com

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