189例頑固性便秘患者在加速康復(fù)外科理念下行金陵術(shù)的護(hù)理

曹媛媛，劉偉嬌，楊 洋

·護(hù)理園地·

189例頑固性便秘患者在加速康復(fù)外科理念下行金陵術(shù)的護(hù)理

曹媛媛，劉偉嬌，楊 洋

目的 總結(jié)189例頑固性便秘患者在加速康復(fù)外科(ERAS)理念下行金陵術(shù)的護(hù)理。方法 術(shù)前對患者進(jìn)行門診預(yù)康復(fù)，加強患者的心理疏導(dǎo)和藥物指導(dǎo)。術(shù)中充分止痛及保溫。術(shù)后準(zhǔn)確的疼痛評分及干預(yù)；加強肛門周圍皮膚的護(hù)理；為了提高患者的舒適度，每晚進(jìn)行溫水泡腳；鼓勵患者早期下床活動；導(dǎo)管的護(hù)理；飲食指導(dǎo)。結(jié)果 本組189例痊愈出院，其中有56例營養(yǎng)風(fēng)險評估結(jié)果判斷≥3分為高度營養(yǎng)風(fēng)險，給予制定營養(yǎng)支持計劃(39例腸內(nèi)營養(yǎng)和17例腸外營養(yǎng))，以保證人體所需的營養(yǎng)。術(shù)后24個月隨訪92.7%，患者排便滿意率94.1%，術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻11例，其中4例腸梗阻需手術(shù)治療，其他患者均經(jīng)保守治療治愈，未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)性死亡病例。結(jié)論 頑固性便秘患者在ERAS理念下行金陵術(shù)的護(hù)理，可行、安全、有效，并可促進(jìn)患者腸道功能恢復(fù)、縮短住院時間，提高醫(yī)療資源使用率。

金陵術(shù)；頑固性功能性便秘；促進(jìn)術(shù)后康復(fù)理念

隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏的加快和飲食結(jié)構(gòu)的改變，不良生活方式已成為頑固性功能性便秘的重要病因之一。頑固性功能性便秘患者經(jīng)正規(guī)的內(nèi)科治療療效欠佳者可行外科手術(shù)治療。我科于2000年針對頑固性功能性便秘創(chuàng)新設(shè)計新術(shù)式—金陵術(shù)(結(jié)腸次全切除聯(lián)合升結(jié)腸-直腸側(cè)側(cè)吻合)，該術(shù)式具有良好的安全性及有效性[1]。加速康復(fù)外科理念是循征醫(yī)學(xué)的圍術(shù)期優(yōu)化措施，減少手術(shù)患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激以達(dá)到患者快速康復(fù)的目的[2-3]。我科自2014年起，頑固性便秘患者在加速康復(fù)外科理念下行金陵術(shù)的護(hù)理報告如下。

1 對 象

我科2014年3月-2015年1月189例頑固性便秘患者進(jìn)行金陵術(shù)治療，男42例，女147例，年齡19～78歲，平均43．2歲?；颊弑忝夭〕?～21年，平均13．6年，術(shù)前均排除器質(zhì)性病變及心理疾病。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 門診預(yù)康復(fù) 預(yù)康復(fù)的理念是近年在加速康復(fù)外科理念的指導(dǎo)下產(chǎn)生，旨在通過術(shù)前的心肺功能的鍛煉、營養(yǎng)狀況的改善及心理調(diào)節(jié)，從而提高對手術(shù)應(yīng)激的耐受性，促使患者恢復(fù)。術(shù)前預(yù)康復(fù)包括兩部分，呼吸功能鍛煉和飲食指導(dǎo)。呼吸功能鍛煉具體方法，我們簡稱為三部曲：①縮唇呼吸練習(xí):調(diào)整呼吸，用鼻吸氣，并將嘴唇縮成魚嘴狀或吹笛狀，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出，吸氣與呼氣之比為1∶2；②腹式呼吸練習(xí):指導(dǎo)患者放松，雙手輕按腹部，吸氣時腹部放松，使腹部逐漸膨出，同時將口閉攏，讓空氣自鼻逐漸吸入，稍憋氣后慢呼氣。呼氣時腹肌收縮，腹部逐漸下陷，使氣體逐漸經(jīng)口緩慢呼出；③人工呼吸阻力訓(xùn)練：讓患者借助深呼吸訓(xùn)練器，盡力緩慢持續(xù)吸氣，以將不同個數(shù)小球吸起為判斷標(biāo)準(zhǔn)。以上三個步驟均3次/d,每次10 min。術(shù)前營養(yǎng)不良、術(shù)前禁食時間過長，易導(dǎo)致腸黏膜萎縮, 腸黏膜屏障功能受損,增加腸道細(xì)菌易位的發(fā)生率和腸源性感染的機(jī)會。術(shù)前良好的營養(yǎng)狀態(tài)有改善患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、降低感染率的作用，能促進(jìn)患者的康復(fù)。建議患者術(shù)前吃高蛋白、高熱量、高維生素類的飲食，禁忌吃辛辣食物、濃茶咖啡類、油膩食物。

2.1.2 心理干預(yù) 本組病例入院后均有數(shù)年至數(shù)十年受頑固性便秘的折磨的病史，得知我院創(chuàng)新設(shè)計新術(shù)式—金陵術(shù)，能有效治療該病時，患者都充滿了期待，入院后均明顯地表現(xiàn)出積極尋求相關(guān)信息的行為，如找同種病友詢問，找醫(yī)生、護(hù)士要相關(guān)資料。為滿足他們的心理需求，入院護(hù)理評估時，護(hù)士就把準(zhǔn)確的信息告訴患者，肯定金陵術(shù)式是安全、有效的。但術(shù)后機(jī)體會有一些反應(yīng)。告知患者因為疾病切除了大部分結(jié)腸，腸道吸收水分減少，結(jié)腸、直腸吻合口炎性反應(yīng)及水腫導(dǎo)致直腸刺激癥狀，患者在3個月內(nèi)會出現(xiàn)不同程度的腹瀉。但是，這種癥狀通過治療與護(hù)理可以改善。①通過提肛運動，來控制排便次數(shù)；②根據(jù)排便次數(shù)，服用少量止瀉劑方法來控制改善癥狀。并告知術(shù)后腹瀉是肛周刺激性皮炎發(fā)生的可能性，使其術(shù)后心理上重視刺激性皮炎的預(yù)防。鼓勵他們在病友間交流，調(diào)整好他們對手術(shù)的心理期盼，幫助患者積極應(yīng)對術(shù)后的反應(yīng)。

2.1.3 藥物指導(dǎo) 長期服用華法林、阿司匹林等抗凝藥物的患者，需停藥1～2周后方能進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前2周給予患者谷氨酰胺粉(益腸素)10 g 3/d，普盧卡必利(力洛)2 mg/d，腸內(nèi)營養(yǎng)支持，安素 1/2罐/d 。術(shù)前22:00 口服碳水化合物800 mL手術(shù)晨06:00 口服碳水化合物400 mL，以減少患者饑餓、口渴、焦慮，縮短患者住院時間以及減少術(shù)后胰島素抵抗。

2.2 術(shù)中護(hù)理 充分止痛及保溫 術(shù)中給予充分止痛，向患者講解靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA) 泵正確操作方法、步驟及PCIA 的優(yōu)點它可以根據(jù)自身疼痛的程度而自控給藥，方便并可迅速鎮(zhèn)痛，減輕患者術(shù)后帶來的疼痛。避免術(shù)中低體溫可以減少對神經(jīng)內(nèi)分泌代謝、凝血機(jī)制的影響[4]。術(shù)中還需給予患者充分保溫，使用加溫的腹腔沖洗液、保溫毯、肩頸部的保溫帶等。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 準(zhǔn)確的疼痛評估及干預(yù) 評估疼痛準(zhǔn)確與否的關(guān)鍵在于醫(yī)患之間的交流，引導(dǎo)患者準(zhǔn)確表達(dá)并充分相信患者的主訴[5]。患者安返病房，責(zé)任護(hù)士根據(jù)自制的疼痛評分表，要對患者的疼痛進(jìn)行評估，內(nèi)容包括疼痛評分方法、疼痛評分日期、時間、部位、疼痛分值、持續(xù)時間、處理措施、睡眠影響情況、不良反應(yīng)等內(nèi)容。良好的護(hù)患關(guān)系可以使患者主動告知醫(yī)護(hù)人員他們疼痛的真實感受，這樣護(hù)理人員才能更好地評估患者疼痛強度，作為進(jìn)一步疼痛控制的基礎(chǔ)[6]。護(hù)士每天與患者接觸時間較長，往往最先發(fā)現(xiàn)患者疼痛的各種不適癥狀。手術(shù)后通過語言溝通給予患者疼痛評分，術(shù)后第1天或疼痛評分≥7分，每4 h評估一次至少24 h；術(shù)后第2天或疼痛評分≥4分，每8 h評估一次至少24 h；術(shù)后第3天或疼痛評分≤3分，每日評估一次，至患者出院。對于疼痛評分<3分時采用護(hù)理權(quán)限內(nèi)的措施如物理止痛法包括聽音樂、休息等，對于疼痛評估≥3分者由護(hù)士進(jìn)行全面評估，評估患者的各項生命體征、面容、疼痛的部位、性質(zhì)、體態(tài)、程度、導(dǎo)管是否通暢、體位等，在護(hù)理過程中我們要將疼痛評估報告醫(yī)生，對疼痛的處理要及時。遵照醫(yī)囑給予非甾體類消炎藥，盡量避免使用阿片類止痛藥，以免影響胃腸功能的恢復(fù)[7]。處理后評估1次(靜脈后15 min，肌內(nèi)注射后30 min，口服藥后1 h)，患者的疼痛評分≤3分，24 h疼痛頻率≤3次，24 h內(nèi)需要止痛解救藥物≤3次，符合333原則判斷疼痛干預(yù)有效，護(hù)士應(yīng)及時準(zhǔn)確判斷疼痛異常，并報告醫(yī)生及時處理。

2.3.2 肛周皮膚的護(hù)理 囑照患者每次排便后用吸水性好的紙巾點式擦凈；用柔軟的毛巾、溫開水(39～40 ℃)輕柔的清潔肛周皮膚并抹干，不擦洗；再用熱毛巾熱敷5 min促進(jìn)肛周皮膚血液循環(huán)(也可用電吹風(fēng)將肛周皮膚吹干，用電吹風(fēng)中檔熱風(fēng)吹肛周皮膚5 min)保持肛周皮膚清潔干燥；穿著清潔、柔軟，透氣性好的內(nèi)褲。護(hù)士在進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理操作時(包括翻身、更換床單、取放便盆等)，動作要輕柔，嚴(yán)禁拖、塞、拉、拽等動作，以免引起皮膚破損。

2.3.3 溫水泡腳 為了提高患者的舒適度，增加患者的睡眠，促進(jìn)腸蠕動，每晚進(jìn)行溫水泡腳，給患者溫水泡腳時要根據(jù)患者的病情采取臥位或坐位，由護(hù)理員每天晚上給予患者溫水泡腳，水溫39～40 ℃(以患者舒適為宜); 泡腳時間為20～30 min;水位應(yīng)沒過雙腳踝;泡后用軟毛巾吸干，尤其是腳趾縫處。

2.3.4 飲食指導(dǎo) 根據(jù)加速康復(fù)外科理念術(shù)后早期咀嚼口香糖(患者清醒)促進(jìn)胃腸蠕動[8]，本組有177例患者肛門排氣腸蠕動恢復(fù)后，飲水無不適主訴，第1天30 mL/次,5次/d，逐步過渡到進(jìn)食少量流質(zhì)如米湯、面湯等，進(jìn)食量30 mL/次,5～8次/d，以耐受良好為標(biāo)準(zhǔn)，逐步過渡少食多餐，以清淡易消化食物為主。腹瀉時腸蠕動活躍或處于痙攣狀態(tài),其消化吸收功能不好,所以、患者可吃流質(zhì)食物,如米湯、雞蛋面糊、細(xì)掛面等。需要注意的是,此時不宜喝牛奶，忌食高脂肪的油煎、炸及刺激性強的飲料等。本組有12例患者早期進(jìn)食會后出現(xiàn)惡心、腹脹、嘔吐，可能與術(shù)前長期服用刺激性瀉劑有關(guān)，胃動力恢復(fù)較慢，此時我們給予暫停進(jìn)食，待胃動力恢復(fù)正常后再進(jìn)食。本組56例營養(yǎng)風(fēng)險評估結(jié)果判斷≥3分為高度營養(yǎng)風(fēng)險，我們給予制定營養(yǎng)支持計劃，遵照醫(yī)囑39例給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持和17例腸外營養(yǎng)支持治療，以保證人體所需的營養(yǎng)。

2.3.5 導(dǎo)管護(hù)理 不常規(guī)放置導(dǎo)管，早期拔除導(dǎo)管，其目的減少患者的不適、減少術(shù)后的疼痛、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。金陵術(shù)后的患者術(shù)中放置雙套管，雙套管的護(hù)理應(yīng)做到“十要點”正確固定；保持負(fù)壓；觀察顏色、性狀；聽吸引聲；調(diào)節(jié)滴速；體位引流；保護(hù)皮膚；告知家屬；防止打折；防止堵塞并用腹帶保護(hù)。下床時先關(guān)閉進(jìn)水管，吸水管干洗5～10 min，避免活動時腹腔引流水外滲。導(dǎo)尿管第一個24小時拔出，高舉平臺法妥善固定，會陰護(hù)理2次/d，標(biāo)識黏貼準(zhǔn)確。根據(jù)導(dǎo)管滑脫評分，床邊放置警示標(biāo)識，班班交接。

2.3.6 功能鍛煉 呼吸功能鍛煉，①縮唇式呼吸訓(xùn)練；②腹式呼吸訓(xùn)練；③人工呼吸阻力訓(xùn)練。床頭懸掛宣傳彩頁，可對照具體步驟進(jìn)行鍛煉，同時對所有進(jìn)入此病房的主任、醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員都起到提示作用，人人都是督導(dǎo)者。鼓勵患者早期下床活動，在床上指導(dǎo)患者抬臀運動、踝泵運動，50下/次，2～3次/d，以不感到疲勞為宜，采取循序漸進(jìn)鍛煉方式。ERAS強調(diào)術(shù)后早期下床活動，單這一措施就減少了因下肢靜脈血栓導(dǎo)致的肺栓塞死亡的風(fēng)險約30%[9]協(xié)助患者下床活動時要先完成3個30 s(坐30 s、起30 s、站30 s)，避免發(fā)生體位性低血壓。護(hù)士督導(dǎo)患者練習(xí)提肛運動，鍛煉控排便能力，3次/d，30個/d，以不感覺疲勞為宜，功能鍛煉促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、以及機(jī)體合成代謝，大大減少了下肢靜脈血栓形成，加快患者術(shù)后康復(fù)。本組無一例下肢靜脈血栓的形成，術(shù)后l～3 d腸道均排氣。

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(本文編輯：黃攸生)

江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項基金(BL2012006)

210002江蘇南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所

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曹媛媛，劉偉嬌，楊 洋.189例頑固性便秘患者在加速康復(fù)外科理念下行金陵術(shù)的護(hù)理[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(6):650-651,665.

R256.35

B

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.06.025

2016-04-24；

2016-10-07)