經(jīng)皮腎鏡鈥激光腎盂切開術(shù)治療腎盂輸尿管連接部狹窄11例報(bào)告

孫志祥，徐永干

(興化市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 興化 225700)

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經(jīng)皮腎鏡鈥激光腎盂切開術(shù)治療腎盂輸尿管連接部狹窄11例報(bào)告

孫志祥，徐永干

(興化市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 興化 225700)

摘要：目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光腎盂切開術(shù)治療腎盂輸尿管連接部狹窄(UPJO)的效果。方法 回顧我院2012—2014年11例行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光腎盂切開術(shù)治療UPJO患者的臨床資料。結(jié)果 1例患者術(shù)后出血，行保守治療后好轉(zhuǎn)，所有病例均順利出院，術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，9例治療成功；2例手術(shù)失敗患者，均為巨大腎盂積水患者，改行腎盂成形術(shù)后治愈。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光腎盂切開術(shù)治療UPJO具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好的優(yōu)點(diǎn)，可作為輕、中度腎盂積水UPJO患者治療的首選手術(shù)方法。

關(guān)鍵詞：腎盂輸尿管連接部狹窄；腎盂切開術(shù)；鈥激光

腎盂輸尿管連接部狹窄(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是泌尿外科較為常見的疾病，開放腎盂成形術(shù)成功率超過90%，被作為UPJO治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢。隨著泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡腎盂切開術(shù)成為治療UPJO的有效手段。我院2012—2014年采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光腎盂切開術(shù)治療11例UPJO，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組資料共11例，年齡17～51歲；10例原發(fā)性UPJO，繼發(fā)于開放腎盂成形術(shù)后1例，主要臨床表現(xiàn)為腰痛、上腹部脹痛、血尿、反復(fù)尿路感染等，排泄性尿路造影(IVU)顯示輕度腎積水5例，中度積水2例(1例合并結(jié)石)，重度積水4例(3例原發(fā)，1例開放腎盂成形術(shù)后繼發(fā))，逆行腎盂輸尿管造影顯示狹窄長度均<2cm，螺旋CT檢查排除腎下極異常交叉血管。

1.2方法采用連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位，經(jīng)膀胱鏡患側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂，留置導(dǎo)尿管，改俯臥位，從輸尿管導(dǎo)管注入造影劑，經(jīng)X線定位，第11肋間腋后線至肩胛下線之間的范圍內(nèi)以18G穿刺針由后組上盞或中盞穿入腎盂，沿穿刺針鞘置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲依次用8F、10F、12F、14F、16F筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張穿刺通道，留置16 F Peel-away外鞘建立經(jīng)皮腎鏡操作通道，置入輸尿管鏡，觀察腎盂輸尿管連接部(UPJ)，合并結(jié)石患者，先行激光碎石后并取出，設(shè)置鈥激光功率1.0 J，脈沖10Hz，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下于狹窄段外側(cè)壁縱行切開，切口近端向腎盂內(nèi)延伸約1cm，遠(yuǎn)端超過梗阻部位約1cm，深度至見腹膜后脂肪組織，徹底止血后拔除輸尿管導(dǎo)管，順行置入8F雙J管，留置14F腎造瘺管，手術(shù)時(shí)間45～60min，術(shù)后3d拔除造瘺管，4～5d出院，4周拔除雙J管。

2結(jié)果

1例患者術(shù)后出血，給予輸液止血藥物保守治療后好轉(zhuǎn)，余無明顯并發(fā)癥，均順利出院，隨訪3～36個(gè)月，手術(shù)成功9例， IVU顯示，腎積水消失6例，明顯減輕3例，造影劑通過狹窄段順暢，成功率81.8%。手術(shù)失敗2例，為原發(fā)性重度積水患者，拔除雙J管后腰部仍有酸脹不適感，IVU檢查和原片對比腎積水未見明顯改善，改行開放腎盂成形術(shù)后好轉(zhuǎn)。

3討論

UPJO狹窄為常見病，發(fā)病隱匿，隨著疾病的發(fā)展出現(xiàn)腰腹部脹痛不適、血尿、反復(fù)尿路感染，并發(fā)腎積水、結(jié)石、患腎功能喪失等一系列癥狀。目前治療的手段包括開放腎盂成形術(shù)，腹腔鏡下腎盂成形術(shù)和內(nèi)鏡腎盂切開術(shù)。

本組資料11例均采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡腎盂切開術(shù)，手術(shù)成功9例，2例失敗，成功率81.8%，取得了良好的治療效果。在提高手術(shù)成功率方面主要有以下體會(huì)：①病例選擇：腎積水的程度和內(nèi)鏡腎盂切開術(shù)的成功率顯著相關(guān)，Lam等[2]報(bào)道采取順行入路治療輕、中、重度腎積水的患者成功率分別為100.0%，92.6%，66.7%。本組中2例失敗均為原發(fā)性重度腎積水患者，后行腎盂成形術(shù)后緩解，因此，重度腎積水患者應(yīng)盡量避免采用腔內(nèi)治療，而1例開放腎盂成形術(shù)后繼發(fā)的梗阻性重度腎積水患者得到了緩解，體現(xiàn)了內(nèi)鏡腎盂切開是開放手術(shù)治療失敗的有效補(bǔ)救措施。對于標(biāo)準(zhǔn)檢查懷疑患者存在血管影響時(shí)應(yīng)行螺旋CT或腔內(nèi)超聲檢查[3]，鑒于交叉血管對預(yù)后的不良影響，我們對所有的病例進(jìn)行螺旋CT檢查排除交叉血管。文獻(xiàn)報(bào)道狹窄長度>2cm的病例手術(shù)成功率較低[4]，我們術(shù)前采用尿路造影的方法進(jìn)行了篩選，對于狹窄長度>2cm的患者進(jìn)行了開放腎盂成形術(shù)。②手術(shù)技巧：經(jīng)皮腎鏡通道的建立通常選擇腎上盞或中盞入路，上盞入路胸膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)增高，對比造影平片腎盞和UPJ的角度，我們盡量選擇后組中盞入路。研究顯示從UPJ的側(cè)方切開可以避免損傷UPJ前方、后方的血管[5]，我們均采取了從UPJ側(cè)方切開，所有病例術(shù)中未發(fā)生明顯的出血。內(nèi)鏡腎盂切開應(yīng)在導(dǎo)絲引導(dǎo)直視下進(jìn)行，切開的范圍包括UPJ以及向近端腎盂、遠(yuǎn)端輸尿管延伸各約1cm，切開深度包括全層腎盂及輸尿管壁，以見到腹膜后脂肪組織為止。有效切開后需置入雙J管行內(nèi)引流，雙J管太細(xì)不利于支撐引流，太粗影響創(chuàng)面愈合，我們一般選用F8號(hào)雙J管，腎盂內(nèi)的雙J管近端盡可能留的長些，可以有效減少雙J管的移位、滑脫。③術(shù)后管理：術(shù)后出血是內(nèi)鏡腎盂切開的并發(fā)癥，本組資料中1例患者術(shù)后出血，給予補(bǔ)液止血等保守處理后好轉(zhuǎn)，可能與建立經(jīng)皮腎鏡通道或切開UPJ時(shí)產(chǎn)生血管損傷引起的動(dòng)靜脈瘺有關(guān)。術(shù)后我們常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，保持引流通暢，無一例患者出現(xiàn)發(fā)熱、感染癥狀。輸尿管修復(fù)需要6周時(shí)間，但不清楚整個(gè)修復(fù)過程是否都需要雙J管的支架作用，有資料[6]報(bào)道留置支架管3周結(jié)果優(yōu)于6周。雙J管的存在能導(dǎo)致一部分患者出現(xiàn)膀胱刺激癥狀、血尿，且增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，我們一般采取術(shù)后第4周拔除雙J管，未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡鈥激光腎盂切開術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，安全有效等優(yōu)點(diǎn)，是治療輕、中度腎積水UPJO的有效手術(shù)方法，是開放腎盂成形術(shù)失敗的補(bǔ)救治療手段，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟±x擇，精確的術(shù)中操作，正確的術(shù)后處理是提高手術(shù)安全性和成功率的關(guān)鍵，值得臨床推廣使用。

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(收稿日期：2015-10-11)

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.02.0124

中圖分類號(hào)：R699.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：2095-4646(2016)02-0124-02