異體肌腱重建肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶手術(shù)治療后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)患者的護(hù)理

張菁 王迪 王小樂(lè)

(北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷科，北京 100035)

異體肌腱重建肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶手術(shù)治療后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)患者的護(hù)理

張菁 王迪 王小樂(lè)

(北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷科，北京 100035)

目的 探討異體肌腱重建肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶手術(shù)治療后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的護(hù)理方法。方法選取2013年3月-2015年3月，我科收治6例肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶(MCL)損傷患者，行同種異體肌腱重建MCL術(shù)，手術(shù)均由同一名醫(yī)師進(jìn)行。術(shù)后配合經(jīng)治醫(yī)師和理療康復(fù)師對(duì)患者進(jìn)行全面的護(hù)理。結(jié)果Nestor評(píng)估結(jié)果：優(yōu)4例；良1例；中1例。優(yōu)良率為88.7%。4例無(wú)疼痛，1例輕度疼痛，1例中度疼痛。無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，無(wú)復(fù)發(fā)及再次手術(shù)病例。結(jié)論科學(xué)規(guī)范的護(hù)理可減輕患者疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)。

肘關(guān)節(jié)； 尺側(cè)副韌帶； 修復(fù)重建； 護(hù)理

Elbow joint; Ulnar collateral ligament; Restoration and reconstruction; Nursing

肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶(Medial collateral ligament，MCL)前束損傷是較常見(jiàn)的肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)性損傷[1]，一旦MCL前束損傷會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的疼痛和外翻旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定[2-3]。MCL對(duì)肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性具有重要意義，肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定是最常見(jiàn)的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，在急性創(chuàng)傷和運(yùn)動(dòng)員損傷中較為多見(jiàn)。目前，公認(rèn)投擲運(yùn)動(dòng)員的MCL慢性損傷需手術(shù)進(jìn)行重建。2013年3月-2015年3月，我科收治6例MCL損傷患者，行肘關(guān)節(jié)鏡下同種異體肌腱重建MCL術(shù)。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年3月-2015年3月我科收治的6例MCL損傷的患者，均為男性，年齡21～29歲，平均年齡25.5歲。行同種異體肌腱重建MCL術(shù)，手術(shù)均由同一名醫(yī)師進(jìn)行。6例患者均有肘關(guān)節(jié)外傷史，其中4例為肘關(guān)節(jié)脫位傷，2例肘支撐傷。其中4例患者訴肘關(guān)節(jié)疼痛不穩(wěn)；2例患者訴肘關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性不穩(wěn)或半脫位；部分患者合并關(guān)節(jié)彈響和交鎖癥狀。術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間平均10.9個(gè)月。

1.2 方法 全麻下患者取仰臥位，采用肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)弧形切口，長(zhǎng)約5 cm，保護(hù)皮神經(jīng)及血管，在肱骨內(nèi)上髁起點(diǎn)處沿屈肌總腱及旋前圓肌間隙顯露，直視下見(jiàn)MCL前束撕裂，殘端質(zhì)量差，無(wú)法修復(fù)，故行重建術(shù)。分別于肱骨內(nèi)髁及冠狀突高聳結(jié)節(jié)鉆孔，取異體肌腱測(cè)量合適長(zhǎng)度后分別以可吸收擠壓螺釘固定于兩側(cè)止點(diǎn)。屈伸肘關(guān)節(jié)確保韌帶處于合適張力，將關(guān)節(jié)囊組織與之加固縫合。探查尺神經(jīng)遠(yuǎn)離術(shù)野，電刺激反應(yīng)良好。傷口留置負(fù)壓引流，檢查肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及穩(wěn)定性，患肢行伸直位石膏固定。

1.3 術(shù)后評(píng)估 術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)，根據(jù)Nestor的評(píng)分方法進(jìn)行分級(jí)[4]，評(píng)估患者的疼痛、活動(dòng)范圍、穩(wěn)定性及主觀滿(mǎn)意度。評(píng)分方法：優(yōu)為無(wú)客觀及主觀不穩(wěn)、無(wú)疼痛及10°以?xún)?nèi)的活動(dòng)范圍受限；良為無(wú)客觀及主觀不穩(wěn)、無(wú)疼痛加重及活動(dòng)范圍丟失；中為客觀不穩(wěn)(可能有主觀不穩(wěn))、輕度疼痛及部分活動(dòng)范圍受限；差為客觀不穩(wěn)(包括脫位、半脫位或體檢時(shí)不穩(wěn)試驗(yàn)陽(yáng)性)。主觀滿(mǎn)意度分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意。

1.4 結(jié)果 6例患者中，優(yōu)4例，良1例，中1例。優(yōu)良率為88.7%。4例無(wú)疼痛，1例輕度疼痛，1例中度疼痛。無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，無(wú)復(fù)發(fā)及再次手術(shù)病例。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 切口護(hù)理 術(shù)后注意觀察切口有無(wú)出血、滲液，保持敷料干燥清潔，預(yù)防發(fā)生感染，妥善固定切口引流管，定期觀察引流是否通暢，注意記錄引流量、色、質(zhì)、防止因切口引流管不暢，導(dǎo)致發(fā)生切口感染。本組無(wú)一例切口感染。

2.2 肢體護(hù)理 患肢石膏固定于伸直位，抬高患肢30°，以利于靜脈回流，減輕腫脹。注意觀察石膏是否過(guò)緊，觀察石膏遠(yuǎn)端手部的皮膚顏色、溫度、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能及末梢循環(huán)等情況，注意有無(wú)神經(jīng)血管損傷的癥狀出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)生匯報(bào)，做出處理。本組無(wú)一例神經(jīng)血管損傷。

2.3 疼痛護(hù)理 麻醉作用消失后，患者會(huì)出現(xiàn)疼痛。了解患者疼痛情況，進(jìn)行評(píng)估，遵醫(yī)囑給予止痛治療，常規(guī)應(yīng)用臂叢神經(jīng)鎮(zhèn)痛泵的患者，注意保持鎮(zhèn)痛泵的通暢，如有特殊情況(如鎮(zhèn)痛泵突然停止或滴注不暢等)及時(shí)與麻醉科聯(lián)系。本組有1例患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛劇烈，遵醫(yī)囑給予口服鎮(zhèn)痛藥(奇曼丁)治療。疼痛逐漸緩解。

2.4 心理護(hù)理 告知患者術(shù)后的功能鍛煉是一個(gè)艱苦、漫長(zhǎng)的過(guò)程，積極與其溝通，讓患者做好思想準(zhǔn)備，以正確的態(tài)度對(duì)待術(shù)后康復(fù)過(guò)程。每日開(kāi)始患肢功能鍛煉前，為患者做好示范和解釋工作，以緩解患者的心理壓力，使其以平靜的心態(tài)進(jìn)行功能鍛煉[5]。功能鍛煉過(guò)程中隨時(shí)給予鼓勵(lì)和幫助，同時(shí)教會(huì)家屬鍛煉的具體方法，為其出院后做好準(zhǔn)備。

2.5 康復(fù)護(hù)理

2.5.1 術(shù)后當(dāng)天 指導(dǎo)患肢重復(fù)握拳(5 s)、松拳(5 s)等簡(jiǎn)單掌指關(guān)節(jié)活動(dòng),3次/d，10 min/次，鼓勵(lì)術(shù)后6 h早期下地活動(dòng)行走，2～3次/d，10～30 min/次，肘關(guān)節(jié)暫不活動(dòng)。注意避免直立性低血壓、頭暈、跌倒。本組1例患者出現(xiàn)患肢疼痛明顯，靜脈鎮(zhèn)痛泵副反應(yīng)較大，出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，給予暫時(shí)關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，暫緩下地活動(dòng)。

2.5.2 術(shù)后1～3 d 指導(dǎo)患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練方法，肘關(guān)節(jié)輕微活動(dòng)小于30°，如用健側(cè)上肢幫助做被動(dòng)肘伸展、屈曲由家屬幫助做，3次/d，10 min/次，主動(dòng)握拳、松拳。本組1例患者出現(xiàn)患肢腫脹明顯，疼痛劇烈，暫緩開(kāi)始肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)間，給予局部冰敷，3次/d，30 min/次。3 d后該患者腫脹疼痛緩解開(kāi)始進(jìn)行訓(xùn)練。

2.5.3 術(shù)后4～14 d 繼續(xù)加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力的訓(xùn)練方法，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)要小于90°，肘關(guān)節(jié)主動(dòng)輕微旋前10°至旋后10°。指導(dǎo)日常生活活動(dòng)的自我照顧方法和技巧，保持創(chuàng)口干燥，術(shù)后2周拆線(xiàn)。

2.5.4 出院指導(dǎo)與家庭康復(fù) 肘關(guān)節(jié)正常有145°的屈伸范圍，前臂可旋前80°及旋后85°。日常生活中的絕大多數(shù)動(dòng)作可以在屈肘30°～130°和前臂100°(旋前50°至旋后50°)的旋轉(zhuǎn)弧內(nèi)完成[5]。肘關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉分為3個(gè)階段：第一階段為“急性期”，通常為損傷后0～6周，骨折尚未愈合。第二階段為“亞急性期”，損傷后的6～12周，骨折開(kāi)始愈合。第三階段為“功能期”，損傷3個(gè)月以后。創(chuàng)口治愈后，首先考慮關(guān)節(jié)活動(dòng)度盡可能完成最大范圍，需要患者按計(jì)劃循序漸進(jìn)，持續(xù)鍛煉，防止術(shù)后瘢痕攣縮、粘連，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，避免關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后第1個(gè)月少用患肢，術(shù)后6周內(nèi)不提重物，因此6周內(nèi)應(yīng)有家屬照顧安排，6周后加強(qiáng)鍛煉。一般12周后，活動(dòng)有明顯提高，但功能康復(fù)還需持續(xù)1年。

3 小結(jié)

肘關(guān)節(jié)的外翻穩(wěn)定性主要由橈骨頭和MCL維持[6]。MCL的作用是抵抗肘關(guān)節(jié)外翻和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力[7]。如果MCL損傷將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)功能障礙。MCL晚期損傷或不能直接修補(bǔ)的患者，則采用重建的方法。MCL重建的患者由于術(shù)后石膏或外固定架固定時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)盡早開(kāi)展功能鍛煉以避免長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬?？茖W(xué)規(guī)范的護(hù)理與指導(dǎo)可減輕患者疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)。

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張菁(1964-)，女，北京，本科，主管護(hù)師，從事骨科臨床護(hù)理工作

R473.6，R684

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.02.018

2015-10-27)