雙切口矯治肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損手術(shù)的護(hù)理配合

張新芳，謝 慶，陳 思，陳曉霞，譚玲玲，李雙梅

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省心血管病研究所 心外科手術(shù)室，廣東 廣州510080）

※手術(shù)室護(hù)理

雙切口矯治肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損手術(shù)的護(hù)理配合

張新芳，謝 慶，陳 思，陳曉霞，譚玲玲，李雙梅

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省心血管病研究所 心外科手術(shù)室，廣東 廣州510080）

總結(jié)17例患者經(jīng)側(cè)開(kāi)胸切口+胸骨正中切口矯治肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損手術(shù)的護(hù)理配合。該手術(shù)需要側(cè)開(kāi)胸+正中開(kāi)胸2個(gè)切口，術(shù)野暴露及體位擺放較單切口手術(shù)困難,要求巡回護(hù)士熟練，做好體位管理。手術(shù)涉及人體大血管，巡回護(hù)士需按醫(yī)囑提前準(zhǔn)備好血制品、止血藥物、生物蛋白膠等，需密切觀察患者生命體征變化；器械護(hù)士傳遞器械準(zhǔn)確輕柔，熟練配合，積極做好搶救，建立體外循環(huán)動(dòng)靜脈回路的物品和縫線準(zhǔn)備。17例患者體外循環(huán)時(shí)間為91～289（163.71±53.04）min，阻斷時(shí)間26～174（93.00±35.96）min；住院時(shí)間為（38.59±19.59）d。其中2例患兒死亡，死因分別為術(shù)后頑固性低氧血癥、多器官功能障礙。術(shù)畢2年隨訪期間有5例患兒肺動(dòng)脈再狹窄，均行外科或內(nèi)科導(dǎo)管介入手術(shù)矯治，狹窄解除，效果滿意，其余患者恢復(fù)良好。

雙切口； 肺動(dòng)脈閉鎖；室間隔缺損；手術(shù)；護(hù)理配合

肺動(dòng)脈閉鎖是一種少見(jiàn)而復(fù)雜的小兒先天性心臟畸形，肺動(dòng)脈閉鎖患者缺乏右心室與肺動(dòng)脈的功能連接，肺血供大多數(shù)起源于動(dòng)脈導(dǎo)管，少數(shù)起源于主動(dòng)脈，即大型體肺側(cè)支動(dòng)脈（major aorto pulmonary collateral arteries,MAPCAs）[1]。由于肺部血管的多源樣化，而使手術(shù)方式的選擇變得困難。目前，肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損的治療在全世界范圍內(nèi)仍然是先天性心臟病外科中最具挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域[2]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，肺動(dòng)脈閉鎖患兒的生存率有所上升,但手術(shù)治療5年生存率仍只有60%[3]。2011年9月—2015年12月我院收治肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損患者17例，行雙切口矯治肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損手術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損患者17例，男7例，女10例，年齡為出生后1個(gè)月至22歲，均以肺動(dòng)脈閉鎖為主要診斷入院，1例患兒合并新生兒肺炎。主動(dòng)脈弓解剖位置正常者9例，右側(cè)主動(dòng)脈弓右側(cè)降主動(dòng)脈者6例，右側(cè)主動(dòng)脈弓左側(cè)降主動(dòng)脈者1例，永存左上腔靜脈并雙側(cè)右心耳1例。

1.2 手術(shù)方式及轉(zhuǎn)歸 患者中經(jīng)左后外側(cè)切口+胸骨正中切口手術(shù)有11例，經(jīng)右后外側(cè)切口+胸骨正中切口手術(shù)的有6例。1例患兒因撤離體外循環(huán)過(guò)程中右心室壓力高，撤離體外循環(huán)困難，重新阻斷，撤除室間隔補(bǔ)片，術(shù)畢患兒生命體征平穩(wěn)。1例患兒攜帶血液回收機(jī)回復(fù)蘇室。17例患者體外循環(huán)時(shí)間為91～289（163.71±53.04）min，阻斷時(shí)間 26～174（93.00±35.96）min；住院時(shí)間為（38.59±19.59）d。其中 2 例患兒死亡，死亡率11.8%，死因分別為術(shù)后頑固性低氧血癥、多器官功能障礙。1例患兒因術(shù)后并發(fā)肺炎致持續(xù)高熱，家屬要求自動(dòng)出院。術(shù)畢2年隨訪期間有5例患兒肺動(dòng)脈再狹窄，均行外科或內(nèi)科導(dǎo)管介入手術(shù)矯治，狹窄解除，效果滿意，其余患者恢復(fù)良好。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 本組患者嬰幼兒居多，其體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，缺乏脂肪組織保護(hù)，故做好保溫措施尤其重要，以防止體溫不升及呼吸系統(tǒng)感染[4]。提前將手術(shù)間升溫至24～26℃，將變溫水箱溫度調(diào)至38℃，打開(kāi)暖箱預(yù)熱毛毯，患者進(jìn)入手術(shù)間后，為患者蓋上毛毯保暖。器械護(hù)士準(zhǔn)備好心臟手術(shù)器械及術(shù)中所需精細(xì)器械，特殊用物：各式阻斷鉗，銀夾鉗及合適銀夾，流出道探條，打孔器。

2.2 合理擺放手術(shù)體位 行雙切口矯治肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損手術(shù)患者需要首先側(cè)開(kāi)胸分離出主要主肺動(dòng)脈側(cè)支，然后正中開(kāi)胸建立體外循環(huán)，重建肺動(dòng)脈。側(cè)臥位時(shí)，患者側(cè)臥，下腿伸直，上腿彎曲，兩膝之間墊棉墊保護(hù)。腋下墊硅膠墊抬高肋間隙，便于術(shù)野暴露。雙手放在胸前，中間用棉墊保護(hù)。在患者腹部和背部放置硅膠啫喱墊固定。平臥位時(shí)，將患者肩部放置硅膠墊墊高，便于術(shù)野暴露，頭部墊頭圈防止枕部壓紅，雙臂使用清潔布類固定于身體兩側(cè)，腳踝使用硅膠墊墊起。妥善固定動(dòng)靜脈，尿管等管道。本組患者術(shù)中均未發(fā)生壓瘡。

2.3 器械護(hù)士配合

2.3.1 側(cè)開(kāi)胸手術(shù)護(hù)理配合 圓刀切皮，經(jīng)第4或第5肋間隙進(jìn)胸，暴露降主動(dòng)脈，結(jié)扎或傳遞合適prolene線縫閉側(cè)支血管細(xì)小分支，或傳遞合適銀夾鉗鉗閉側(cè)支血管。分離出較粗大側(cè)支，使用合適銀夾鉗鉗閉側(cè)支血管，觀察患兒心率、血壓、血氧飽和度變化，本組患兒有2例出現(xiàn)心率過(guò)快（>170次/min），血壓和血氧飽和度明顯下降，巡回護(hù)士及時(shí)告知主刀醫(yī)生撤除銀夾鉗，松開(kāi)阻斷帶后，患兒循環(huán)穩(wěn)定，縫合后外側(cè)切口。

2.3.2 正中開(kāi)胸手術(shù)護(hù)理配合 消毒鋪巾，電鋸鋸開(kāi)胸骨，打開(kāi)胸膜，找出側(cè)開(kāi)胸時(shí)套有尿管的粗大側(cè)支。切開(kāi)心包，暴露心臟，從主動(dòng)脈根部取盡量大的心包片用0.6%戊二醛固定15 min備用。探查心臟外結(jié)構(gòu)，游離出主動(dòng)脈發(fā)出的側(cè)支血管，備用。肝素化后協(xié)助主刀醫(yī)生常規(guī)建立體外循環(huán)，灌注心肌停搏液。將心包片用無(wú)菌生理鹽水漂洗3次，根據(jù)患者體質(zhì)量，使用合適直徑流出道探條，將患者自體心包片縫合為所需直徑和長(zhǎng)度的重建肺動(dòng)脈管道備用。準(zhǔn)備精細(xì)剪刀，鑷子，電刀協(xié)助主刀醫(yī)生仔細(xì)分離肺動(dòng)脈。游離肺門處需注意避免損傷肺靜脈，膈神經(jīng)，迷走神經(jīng)，乳糜管。傳遞合適prolene線將動(dòng)脈導(dǎo)管縫閉后剪斷動(dòng)脈導(dǎo)管。分離出血管或粗大側(cè)支后，傳遞精細(xì)組織剪，剪斷側(cè)支血管或肺動(dòng)脈分支，近心端封閉，遠(yuǎn)心端用合適prolene線與重建肺動(dòng)脈一端行端端吻合。準(zhǔn)備cooley鉗防止血管回縮，利于吻合口暴露。傳遞尖刀切開(kāi)右心室流出道，并擴(kuò)大切口，準(zhǔn)備prolene線提吊右心室心肌暴露視野，傳遞精細(xì)剪刀剪斷部分流出道肥厚肌束，將重建肺動(dòng)脈另一端用合適prolene線與右心室流出道表面吻合。傳遞精細(xì)剪刀將另外一條細(xì)小肺動(dòng)脈或者供應(yīng)肺動(dòng)脈的側(cè)支血管剪斷，近心端縫閉，遠(yuǎn)心端使用合適prolene線與重建肺動(dòng)脈行端側(cè)吻合。室間隔缺損根據(jù)術(shù)中情況決定是否修補(bǔ)。

逐步撤離體外循環(huán)，密切關(guān)注患兒右心室壓力和血氧飽和度，有研究報(bào)道低氧血癥是肺動(dòng)脈閉鎖-室間隔缺損術(shù)后死亡的重要原因之一[5]。本組1例患兒室間隔缺損修補(bǔ)后，開(kāi)放主動(dòng)脈阻斷鉗，患兒恢復(fù)自主心跳后，右心室壓力過(guò)高，血氧飽和度為78%～85%，需再次阻斷，器械護(hù)士即刻準(zhǔn)備合適prolene縫線及建立體外循環(huán)動(dòng)靜脈回路所需用物，協(xié)助再次阻斷，打開(kāi)右心房，室間隔補(bǔ)片拆除，患兒術(shù)畢生命體征穩(wěn)定。

2.4 巡回護(hù)士配合

2.4.1 側(cè)開(kāi)胸手術(shù)護(hù)理配合 側(cè)開(kāi)胸時(shí)主刀醫(yī)生鉗閉側(cè)支血管或套帶阻斷側(cè)支血管時(shí)，密切觀察患者心率、血壓和血氧飽和度變化。如果患者心率過(guò)快，血壓和血氧飽和度明顯下降，則及時(shí)告知主刀醫(yī)生撤除銀夾或松開(kāi)阻斷帶，關(guān)閉側(cè)切口前，認(rèn)真清點(diǎn)縫針，紗布數(shù)目，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。

2.4.2 正中開(kāi)胸手術(shù)護(hù)理配合 正中開(kāi)胸時(shí)，準(zhǔn)備0℃冰鹽水,心臟表面降溫。根據(jù)術(shù)中血?dú)夥治鼋Y(jié)果及麻醉醫(yī)生醫(yī)囑，抽取多巴胺（40 mg/40 mL），硝酸甘油（5 mg/50 mL），異丙腎上腺素（0.5 mg/50 mL）,米力農(nóng)（5 mg/50 mL）等藥物備用。手術(shù)開(kāi)始后，手術(shù)間溫度降至19℃。主動(dòng)脈阻斷鉗開(kāi)放，患兒心臟重新跳動(dòng)后，手術(shù)間溫度升至22～23℃。密切觀察患兒心臟復(fù)跳后生命體征及右心室壓力，做好重新阻斷的藥物，縫線等準(zhǔn)備。遵醫(yī)囑取用紅細(xì)胞、血小板、冷沉淀等血制品和纖維蛋白原（500 mg/支），凝血酶原復(fù)合物（200 IU/支），凝血八因子（200 IU/支）等止血藥物。術(shù)中間斷按摩患兒雙足和枕部，預(yù)防壓瘡。關(guān)閉胸骨前根據(jù)醫(yī)生要求提供防粘連膜。

3 小結(jié)

行雙切口矯治肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損手術(shù)，該手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)較高，有些患兒需要打開(kāi)胸骨，暴露心臟后才能明確心內(nèi)畸形，根據(jù)主動(dòng)脈弓降的類型和主要主肺動(dòng)脈側(cè)支血管的起源和走行特點(diǎn)來(lái)決定手術(shù)路徑。開(kāi)放主動(dòng)脈阻斷鉗，心臟重新跳動(dòng)至撤離體外循環(huán)階段至關(guān)重要，肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損患者行姑息手術(shù)后，血流動(dòng)力學(xué)變化極為敏感和波動(dòng)[6]。手術(shù)涉及人體大血管，加之術(shù)中低溫對(duì)血液成分的破壞，術(shù)中止血是一項(xiàng)極大考驗(yàn)。要提前做好血制品，止血藥物，生物蛋白膠的準(zhǔn)備。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟和配合要點(diǎn)，了解主刀醫(yī)生習(xí)慣，強(qiáng)化應(yīng)急意識(shí)，對(duì)于術(shù)中突發(fā)情況快速準(zhǔn)確應(yīng)對(duì)，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

[1]馬維國(guó),張懷軍,朱曉東.先天性心臟病外科學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:382.

[2]鄧喜成,李守軍.肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損的外科治療策略[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2010,17(1):50-54.

[3]Ashburn D A,Blackstone E H,Wells W J,et al.Determinants of Mortality and Type of Repair in Neonates of Pulmonary Atresia and Intact Ventricular Septum[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2004,127(4):1007-1008.

[4]黃小梅,袁 靜,劉 芳.危重肺動(dòng)脈狹窄及閉鎖新生兒經(jīng)導(dǎo)管介入治療的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17(2A):48-49.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2010.03.017.

[5]梁巧容,楊滿青,藍(lán)麗瓊,等.Ⅲ型和Ⅳ型肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損及主要的主-肺動(dòng)脈側(cè)支血管患兒術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(6A):52-53.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2009.11.017.

[6]鄒紅梅,林 娜.右室流出道重建術(shù)姑息治療肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損患兒的術(shù)后監(jiān)護(hù)[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(6A):59-61.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2012.11.018.

R472.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.18.065

2016-02-04

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金支持（B2015049）；十二五科技支撐計(jì)劃資金資助（2011BAI11B22）

張新芳（1987-），女，河南駐馬店人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

周春蘭 謝文鴻]