中樞性頑固性呃逆的治療與護理干預(yù)進展

任 琳 綜述；任學(xué)芳 審校

（復(fù)旦大學(xué) 華山醫(yī)院，上海 200040）

中樞性頑固性呃逆的治療與護理干預(yù)進展

任 琳 綜述；任學(xué)芳 審校

（復(fù)旦大學(xué) 華山醫(yī)院，上海 200040）

分析了中樞頑固性呃逆的原因、臨床表現(xiàn)，目前的常見治療方法有：藥物治療，如中樞興奮劑、鎮(zhèn)靜藥；中醫(yī)治療，包括針灸治療、中藥湯劑治療、中西醫(yī)結(jié)合治療等。護理干預(yù)方法包括：心理護理、行為干預(yù)法、按壓眶上神經(jīng)法、氣管內(nèi)抽吸法、牽舌法等。建議先考慮采用患者能耐受的護理干預(yù)措施或中醫(yī)中藥等不良反應(yīng)較小的治療措施，再考慮采用精神類藥物或鎮(zhèn)靜藥，以確保治療效果，降低用藥風(fēng)險。提示護理人員可以選擇適合的護理干預(yù)措施與治療方法進行非劣性研究，例如牽舌法、應(yīng)用中樞興奮劑或鎮(zhèn)靜藥等。

頑固性呃逆，中樞性；治療方法；護理干預(yù)

呃逆又稱膈肌痙攣，是由于膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)受到刺激，引起膈肌、肋間肌不自主地同步強烈節(jié)律性收縮，使喉頭產(chǎn)生痙攣發(fā)出短促響亮的聲音[1]。中樞性疾病直接或間接刺激呃逆反射中樞，如顱內(nèi)腫瘤、腦干腦室出血、大面積腦梗死、腔梗死、延髓背外側(cè)綜合征等誘發(fā)的呃逆，并持續(xù)發(fā)作 48 h以上未停止或加重,稱為中樞性頑固性呃逆[2]。中樞性頑固性呃逆是神經(jīng)系統(tǒng)疾病最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達5%～7%[3-5]。目前，臨床上對中樞性頑固性呃逆的治療與護理干預(yù)方法較多，但效果不一。現(xiàn)對近年來中樞性頑固性呃逆的治療與護理干預(yù)方法綜述如下。

1 概述

1.1 中樞性頑固性呃逆發(fā)生原因分析 中樞性頑固性呃逆發(fā)生機制為腦干腦室出血、腦梗死、腫瘤壓迫、高位頸椎和顱腦外傷、感染、水腫等因素，使延髓迷走神經(jīng)核或膈神經(jīng)核等呃逆反射弧的反射中樞受到激惹，產(chǎn)生呃逆反射的神經(jīng)沖動，當激惹的因素持續(xù)存在時，導(dǎo)致膈肌的陣發(fā)性痙攣，出現(xiàn)呃逆的持續(xù)發(fā)作[4-5]。此外，由于患者在神經(jīng)系統(tǒng)疾病急性期時常常需要使用甘露醇與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合脫水治療，糖皮質(zhì)激素會抑制鈣離子與鎂離子的重吸收，增加鈣離子與鎂離子的排泄，導(dǎo)致低鈣血癥與低鎂血癥，使平滑肌肌張力與神經(jīng)細胞應(yīng)激性增高而引起呃逆[6]。如王玉玉等[7]對從全軍藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心數(shù)據(jù)庫檢索到的11例使用地塞米松導(dǎo)致呃逆的報告進行調(diào)查，并通過對國內(nèi)外37例有關(guān)地塞米松導(dǎo)致呃逆的個案報道文獻進行分析加以佐證，結(jié)論為地塞米松可導(dǎo)致頑固性呃逆。而Diekerman等[8]認為，大量激素受體分布在呃逆發(fā)生的反射弧上，包括延髓的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、呼吸中樞和下丘腦，當受體受到刺激后會引發(fā)呃逆。

1.2 中樞性頑固性呃逆臨床表現(xiàn) 中樞性頑固性呃逆作為一個臨床癥狀，患者表現(xiàn)為喉間呃逆不斷，聲短而頻，不能自止，會影響呼吸、睡眠和飲食，使患者感到特別痛苦[3]。若呃逆不能夠及時得到控制，會引起吸入性肺炎、反流性食管炎、上消化道出血等并發(fā)癥，膈肌與肋間肌的強烈收縮還會消耗大量的能量，引起呼吸性堿中毒加重腦部缺氧，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝，而危及患者的生命[9]。

2 治療方法

2.1 藥物治療

2.1.1 中樞興奮劑 最常應(yīng)用的藥物為鹽酸哌甲酯，其作用機制是使膈神經(jīng)過度興奮，以達到對內(nèi)臟神經(jīng)核或膈神經(jīng)核的抑制目的而控制呃逆。但鹽酸哌甲酯具有有效血藥濃度維持時間短的特點，需要反復(fù)用藥[10]。而此藥系苯丙胺類藥物，對大腦皮層和丘腦在內(nèi)的皮層下結(jié)構(gòu)具有興奮作用，可使患者產(chǎn)生輕度欣快感，長期反復(fù)使用可產(chǎn)生耐受性、依賴性[11-12]。如阮筱珠[13]報道了2例患者因反復(fù)鹽酸哌甲酯治療頑固性呃逆而導(dǎo)致心理依賴與軀體依賴。所以，在使用該藥物前，應(yīng)優(yōu)先考慮實施其他治療或護理干預(yù)方法。

2.1.2 鎮(zhèn)靜藥 最常應(yīng)用的藥物為氯丙嗪，其作用機制是阻斷延髓多巴胺受體，阻斷網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的作用，從而降低膈神經(jīng)的興奮性，使呃逆得到控制[14]。但氯丙嗪等鎮(zhèn)靜藥物可導(dǎo)致低血壓，影響腦灌注，其明顯的鎮(zhèn)靜作用也會影響對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者意識狀態(tài)的判斷。如劉亞軍等[12]使用氯丙嗪控制中樞性頑固性呃逆，22例患者中，4例出現(xiàn)嗜睡，1例心悸，1例低血壓。所以，鎮(zhèn)靜劑也不是優(yōu)先考慮的治療措施。

2.2 中醫(yī)中藥治療

2.2.1 針灸治療 中醫(yī)認為，呃逆是胃氣上逆，針灸治療目的是使氣機調(diào)暢。臨床上最常針刺的穴位有足三里、內(nèi)關(guān)和攢竹三穴[15]。“足三里”屬足陽明胃經(jīng)，有理脾胃、降氣機的功能；“內(nèi)關(guān)”屬心包經(jīng)，有調(diào)氣降逆的功能；“攢竹”屬足太陽膀胱經(jīng)，有降逆調(diào)氣之效；諸穴配伍，寬胸利膈，和胃降逆，氣機既順，呃逆自止[16]。但朱麗凌等[17]對近年來關(guān)于針刺治療腦卒中后呃逆的相關(guān)文獻進行檢索，只發(fā)現(xiàn)了3個RCT研究。這3個研究均存在未估算最小樣本量、樣本量較小的特點，可能出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果。所以，針灸治療中樞性頑固性呃逆的療效有待進一步研究。

2.2.2 中藥湯劑治療 主要包括丁香柿蒂湯與補陽還五湯。丁香柿蒂湯具有暖胃降氣的功效，嵇征鴻等[18]予中樞性頑固性呃逆患者服用丁香柿蒂湯，取得較好的效果。補陽還五湯具有補氣、活血、通絡(luò)的功效。王冰[19]予60例重型顱腦外傷后引起中樞性頑固性呃逆的患者服用補陽還五湯，也有不錯的效果。但中藥湯劑口感差，易誘發(fā)患者惡心、嘔吐等反應(yīng)，而影響患者的食欲，一定程度上影響了臨床使用。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 主要以口服巴氯芬結(jié)合維生素B12穴位注射等。巴氯芬為γ-氨基丁酸衍生物，為作用于脊髓的骨骼肌松弛劑[20]。通過激動γ-氨基丁酸受體，減少興奮性氨基酸，如谷氨酸和天門冬氨酸的釋放，選擇性地抑制單突觸及多突觸反射，降低突觸電位及反射電位的興奮性，使傳入端產(chǎn)生高度極化，從而阻止肌細胞收縮波在脊髓中的傳遞，使呃逆終止。維生素B12具有營養(yǎng)神經(jīng)作用的作用，進行穴位注射時可以起到和胃健脾、降呃止逆、氣機調(diào)暢的功效[21]。如周新燦等[22]對40例中樞性頑固性呃逆患者，應(yīng)用巴氯芬結(jié)合維生素B12穴位注射，治療效果的優(yōu)良率為86%。目前，這種治療方法在國內(nèi)被認為是一種能夠較好地治療中樞性頑固性呃逆的方法。但是，巴氯芬對于腦血管疾病和老年患者的不良反應(yīng)比較嚴重，會出現(xiàn)嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

上述治療方法中，藥物治療仍是目前臨床上最常用的中樞性頑固性呃逆治療方法。但是，無論是中樞興奮劑、還是鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，對患者都存在一定的用藥風(fēng)險，使用時需要嚴密監(jiān)測不良反應(yīng)。單純的針灸治療效果有待研究，中藥湯劑治療因其易誘發(fā)惡心、嘔吐等反應(yīng)而影響臨床應(yīng)用，所以中醫(yī)治療暫時不能作為中樞性頑固性呃逆的首選治療方法。中西醫(yī)結(jié)合治療是一種能夠較好的治療中樞性頑固性呃逆的方法，但是巴氯芬對于對于腦血管疾病和老年患者可能產(chǎn)生較為嚴重的不良反應(yīng)，使用時需要注意禁忌。

3 護理干預(yù)

3.1 心理護理 患者由于呃逆不止，心情十分煩躁，常常感到痛苦和焦慮。中醫(yī)認為，中樞性頑固性呃逆主要歸結(jié)于心、腦，若患者心氣郁結(jié)，則營衛(wèi)失和，不能托邪外出[23]。需要及時進行心理護理干預(yù)，解除患者的思想顧慮和焦慮心理，使其配合治療與護理工作。例如：講解呃逆的原因，說明目前的治療情況，使患者及家屬對病情有正確的認識；告知成功治療病例的經(jīng)驗，樹立其康復(fù)的信心；經(jīng)常與患者交談，聊其感興趣的話題、聽輕音樂等。如喻瀾等[23]給予中樞性頑固性呃逆患者在針灸治療的同時，進行放松訓(xùn)練、聽舒緩音樂等心理護理干預(yù)，相比于單獨針灸治療的患者提高了治愈率和總有效率。夏愛妹[24]在腦外傷并發(fā)呃逆患者的治療護理過程中，運用了心理護理干預(yù)使其康復(fù)。心理護理能夠分散注意力，使患者的精神放松，而利于呃逆的緩解。

3.2 行為干預(yù)法 行為干預(yù)法控制呃逆的機理為降低膈神經(jīng)的興奮性，包括飲水法與吹氣法。飲水法：準備1杯200～300mL的溫開水，讓患者連續(xù)喝水，不停地做吞咽動作約10～15 s。吹氣法：準備1只20 cm×30 cm的食品保鮮袋，囑患者口唇封閉袋口吹氣，吹氣時要盡可能將保鮮袋吹滿，然后再將袋內(nèi)氣體吸入，如此反復(fù)，約1～2min即可改善。如侯穎[25]對23例患者采用了吞咽溫開水后屏氣的方法治療呃逆，取得了良好的效果。田會斌等[26]運用吹氣法,治愈了1例惡性腫瘤并發(fā)呃逆的患者。但是,從作用機理上來說，行為干預(yù)法一般只適用于精神性或急性呃逆，目前暫時也沒有檢索到行為干預(yù)法對控制中樞性頑固性呃逆的相關(guān)文獻報道,且這些方法對于重癥患者都難以實施，強行操作有導(dǎo)致誤吸、加重原發(fā)疾病的危險。

3.3 按壓眶上神經(jīng)法 患者取平臥位或坐位，閉目，用雙手拇指按壓患者雙側(cè)眶上，相當于眶上神經(jīng)處,以患者能忍受為度，雙手拇指交替旋轉(zhuǎn)2～4 min，并囑患者有節(jié)奏地屏氣，直到呃逆停止。此方法的原理是，刺激迷走神經(jīng)而降低膈神經(jīng)的興奮性而起到治療控制呃逆的效果。如覃朝蓮[27]將按壓眶上神經(jīng)法應(yīng)用于老年口腔頜面癌癥術(shù)后呃逆的輔助治療中,取得了顯著的效果。梁衛(wèi)峰等[28]對1例輸注單唾液四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂而導(dǎo)致呃逆的患者，給予按壓眶上神經(jīng)及針灸等治療措施后，使呃逆停止。上述研究及報導(dǎo)中，按壓眶上神經(jīng)法都不是呃逆的主要或唯一的治療方法，其有效性還有待評價，且按壓眶上神經(jīng)會引起眼壓升高，所以對于青光眼、高度近視患者、心臟病患者須慎用。

3.4 氣管內(nèi)抽吸法 適用于氣管切開術(shù)的患者。具體操作方法與吸痰法相似，將吸痰管反復(fù)進入氣管，引起患者的咳嗽反射，每次持續(xù)約15～20 s，同時吸痰，直到呃逆停止[29]。此方法的原理是通過吸痰管有節(jié)律地刺激氣管黏膜，誘發(fā)咳嗽反射，使患者屏氣，升高二氧化碳分壓，間接性地興奮呼吸中樞，從而干擾呃逆反射，使呃逆停止。如張鳳芹[29]對重度顱腦外傷并發(fā)頑固性呃逆的患者實施氣管內(nèi)抽吸法治療，使呃逆控制的有效率達到69.4%。但是，反復(fù)吸痰會引起呼吸道痙攣與損傷、低氧血癥、顱內(nèi)壓升高等不良反應(yīng)[30]，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴氣管切開術(shù)的患者多屬重癥患者，所以應(yīng)用氣管內(nèi)抽吸法前，需要嚴格評估患者是否能夠耐受。

3.5 牽舌法 其應(yīng)用原理為牽拉呃逆反射弧上的舌下神經(jīng)分支，反射性地刺激三叉神經(jīng)而降低迷走神經(jīng)的張力，使呃逆停止[31]。操作時，患者取仰臥位，囑患者全身放松，伸出舌頭；護理人員用生理鹽水濕紗布包裹住患者舌苔的前1/3～1/2，雙手握住以水平方向外牽拉，牽拉力度不宜過大，一般以患者能夠耐受為限。在牽拉過程中，指導(dǎo)患者呼出氣體，并且盡量延長呼氣時間?；颊叱霈F(xiàn)輕微惡心時，應(yīng)放松牽拉使舌體回復(fù)，待患者休息片刻，惡心緩解后再次牽拉。每次牽拉時間為30 s，如此反復(fù)，直至呃逆癥狀完全緩解。目前，一些護理人員已將牽舌法應(yīng)用于臨床，均取得了良好的效果。周平波報道[31]，使用牽舌法控制頑固性呃逆，使42例患者均有明顯的療效，但未報道具體病種。魏朝梅等[32]將牽舌法應(yīng)用于控制腹部手術(shù)患者手術(shù)后頑固性呃逆中，有效地控制了發(fā)作,但腹部手術(shù)患者發(fā)生頑固性呃逆的原因為腹壓增高或膈肌直接受到刺激引起，屬于外周性呃逆。中樞性頑固性呃逆發(fā)生的原因是由于為呃逆反射弧受到刺激所引起，故而應(yīng)用牽舌法控制中樞性頑固性呃逆已具有理論基礎(chǔ)。但是，目前暫未檢索到將牽舌法應(yīng)用于控制中樞性頑固性呃逆的相關(guān)研究報道。

4 展望

中樞性頑固性呃逆對于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸存在相當程度的威脅，需要及時采取措施加以控制。在控制的過程中，先考慮采用患者能夠耐受的護理干預(yù)措施或中醫(yī)中藥等不良反應(yīng)較小的治療措施，再考慮采用精神類藥物或鎮(zhèn)靜藥。這樣既能確保治療效果，又能最大程度地降低患者的用藥風(fēng)險。但是，目前關(guān)于中樞性頑固性呃逆護理干預(yù)方法的RCT研究較少，神經(jīng)內(nèi)外科護理人員可以選擇適合的干預(yù)方法與治療方法進行非劣性的研究，例如牽舌法與中樞興奮劑或鎮(zhèn)靜藥等，以明確護理干預(yù)方法的效果。制定中樞性頑固性呃逆的標準護理與治療流程也具有很大的實用性和臨床意義，需要醫(yī)護人員的緊密配合。

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R473.57

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.09.026

2015-11-19

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院科研基金項目（2013QD36）

任 琳（1975-），女，浙江紹興人，本科學(xué)歷，主管護師。

[審校人簡介]任學(xué)芳（1964-），女，浙江義烏人，本科學(xué)歷，副主任護師。

陳伶俐]