小兒先心術(shù)后兩種肺復(fù)張方法的影響分析

郭琳 郭長英 袁超 陳英

小兒先心術(shù)后兩種肺復(fù)張方法的影響分析

郭琳 郭長英 袁超 陳英

目的探討和比較壓力控制法(PCV)和呼氣末正壓通氣(PEEP)遞增法用于先天性心臟病(先心術(shù))后急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患兒的肺復(fù)張效果。方法20例先天性心臟病術(shù)后ARDS患兒,隨機(jī)分為A、B組,各10例。A組患兒采用壓力控制法,B組患兒采用PEEP遞增法,比較兩種肺復(fù)張方法復(fù)張前、復(fù)張中、復(fù)張后15min、1 h、2 h的氧合、通氣、循環(huán)、呼吸指標(biāo)。觀察兩種肺復(fù)張方法對氧合改善情況及循環(huán)、呼吸的影響。結(jié)果組內(nèi)比較：A組復(fù)張中、后15min、1 h的氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、動態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyn)較復(fù)張前明顯增高(P＜0.05)；B組復(fù)張中、后15min、1 h及2 h的PaO2/FiO2、Cdyn較復(fù)張前明顯增高(P＜0.05)；A、B兩組在復(fù)張中中心靜脈壓(CVP)明顯增高,心率(HR)、平均動脈壓(MAP)降低(P＜0.05),復(fù)張后均很快恢復(fù)復(fù)張前水平。組間比較：復(fù)張后2 h B組PaO2/FiO2、Cdyn較A組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。復(fù)張各時間段兩組間HR、MAP、CVP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論P(yáng)EEP遞增法和壓力控制法肺復(fù)張對小兒先天性心臟病術(shù)后ARDS患兒氧合、通氣、氧合指數(shù)、復(fù)張中肺順應(yīng)性均有明顯改善,兩方法效果相同；復(fù)張過程中對血壓均有影響,影響程度相同。

急性呼吸窘迫綜合征；先天性心臟病術(shù)后；肺復(fù)張；血流動力學(xué)；呼吸力學(xué)

小兒先天性心臟病手術(shù)由于患兒年齡小、體重小、體外循環(huán)、肺血管通透性增高、全身炎性反應(yīng)綜合征等影響,有術(shù)后發(fā)生ARDS的風(fēng)險。臨床需要應(yīng)用機(jī)械通氣治療,但是不恰當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)輔助可導(dǎo)致萎陷肺泡的周期性陷閉,形成剪切力損傷,造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VILI)。肺保護(hù)通氣策略中的肺復(fù)張方法對穩(wěn)定肺泡治療ARDS及呼吸衰竭具有重要的效果。本研究將小潮氣量通氣及肺復(fù)張策略(RM)聯(lián)合應(yīng)用于小兒先天性心臟病術(shù)后ARDS的治療,為臨床提供理論依據(jù)。但對于目前采用肺復(fù)張的方式,臨床仍有不同意見。本文選擇對PEEP遞增法與PCV兩種常用的RM進(jìn)行比較,觀察各自在氧合改善、呼吸力學(xué)及血流動力學(xué)方面的作用和影響以供臨床參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2016年2月于本院接受心內(nèi)直視手術(shù),術(shù)后合并ARDS的20例先天性心臟病患兒,隨機(jī)分為A、B組,各10例。兩組患兒一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷為先天性心臟病(單純房、室間隔缺損)術(shù)后合并ARDS的患兒,年齡＜3歲急性呼吸窘迫綜合征的患兒。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2012年ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)。見表2。

表1 兩組一般資料比較(n,±s)

表1 兩組一般資料比較(n,±s)

注：與B組比較,aP＞0.05

組別 例數(shù) 男/女 年齡(個月) 體重(kg) 入院MAP A組 10 8/2a 11.69±6.25a 8.82±2.29a 58.76±4.34aB組 10 5/5 9.47±5.01 7.91±2.53 56.81±2.56

表2 ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 血流動力學(xué)不穩(wěn)定,多巴胺或多巴酚丁胺用量＞10μg/(kg·min),腎上腺素用量＞0.1μg/(kg·min)。有頻發(fā)室早、Ⅱ°或Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常,中重度肺動脈高壓。

1.3 研究方法 患兒持續(xù)心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測生命體征。呼吸機(jī)輔助呼吸,鎮(zhèn)靜、非肌松狀態(tài),采用西門子servoi呼吸機(jī),SIMV-PCV模式,潮氣量6～8ml/kg,每6小時作一次血?dú)夥治鰴z查,氧合指數(shù)＜200,進(jìn)行肺復(fù)張術(shù)1次,肺復(fù)張前氣管內(nèi)充分吸痰,復(fù)張中將FiO2調(diào)至1.0。復(fù)張前,復(fù)張中,復(fù)張后15min、1 h、2 h抽動脈血?dú)鈾z查,檢測并記錄患兒動脈血氧分壓(PaO2),并根據(jù)吸入氧濃度(FiO2)計算PaO2/FiO2,PaO2/FiO2=血氧分壓／吸入氧濃度。通過呼吸機(jī)測定肺動態(tài)順應(yīng)性,通過心電監(jiān)護(hù)記錄患兒血壓、HR、CVP。

1.4 復(fù)張方法 分別隨機(jī)采用PEEP遞增法(在原有的 PEEP水平基礎(chǔ)上每次增加5cm H2O,維持30 s,直至PEEP增至25cm H2O,維持30 s,再以相同速度遞減至肺復(fù)張前的PEEP水平)和壓控法(同時提高氣道壓和PEEP的水平,PEEP 20cm H2O,支持壓力15cm H2O,氣道峰壓≤40cm H2O)進(jìn)行肺復(fù)張。

RM過程中如果患兒出現(xiàn)煩躁不安,收縮壓下降＞20 mm Hg；心率增加或減慢＞20次/min,或出現(xiàn)新發(fā)心律失常； SpO2下降＞5%,馬上終止肺復(fù)張。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩種肺復(fù)張方法復(fù)張前、復(fù)張中、復(fù)張后15min、l h、2 h的氧合、通氣、循環(huán)、呼吸指標(biāo)。觀察兩種肺復(fù)張方法對氧合改善情況及對循環(huán)、呼吸的影響。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

組內(nèi)比較：A組復(fù)張中、后15min、1 h的PaO2/FiO2、Cdyn較復(fù)張前明顯增高(P＜0.05),復(fù)張后2 h PaO2/FiO2、Cdyn與復(fù)張前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。B組復(fù)張中、后15min、1 h及2 h的PaO2/FiO2、Cdyn較復(fù)張前明顯增高(P＜0.05)。A、B兩組在復(fù)張中CVP明顯增高,HR、MAP降低(P＜0.05),復(fù)張后均很快恢復(fù)復(fù)張前水平。

組間比較：兩組復(fù)張前、中、后15min、1 h的PaO2/FiO2、Cdyn比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；復(fù)張后2 h B組PaO2/FiO2、Cdyn較A組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。復(fù)張各時間段兩組間HR、MAP、CVP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組間各項指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組間各項指標(biāo)比較(±s)

注：與A組比較,aP＜0.05；與同組復(fù)張前比較,bP＜0.05

時間 組別 例數(shù) PaO2/FiO2(mm Hg) Cdyn(ml/cm H2O) HR(次/min) MAP(mm Hg) CVP(mm Hg)復(fù)張前 A組 10 176.95±28.68 3.55±0.70 142.40±9.18 65.36±5.37 5.80±0.68 B組 10 175.86±23.54 3.61±0.43 143.20±8.12 63.17±3.12 5.50±0.71復(fù)張中 A組 10 206.43±35.07b 4.22±0.85b 137.13±7.39b 57.89±4.71b 10.20±0.94bB組 10 191.16±26.06b 4.03±0.42b 135.00±8.65b 55.53±2.01b 10.00±0.86b復(fù)張后15min A組 10 250.75±40.28b 5.35±0.62b 139.00±7.35 65.40±4.90 5.67±0.82 B組 10 245.39±32.25b 5.38±0.41b 139.60±4.25 62.57±3.27 5.70±0.67復(fù)張后1 h A組 10 223.99±38.30b 4.71±0.61b 139.00±10.17 65.90±7.81 5.73±0.95 B組 10 231.91±31.02b 4.72±0.63b 143.70±2.75 61.07±3.66 5.54±0.82復(fù)張后2 h A組 10 183.14±30.71 3.74±0.60 138.00±9.17 64.67±6.03 5.10±0.74 B組 10 216.65±33.55ab 4.61±0.45ab 142.60±2.55 66.33±2.80 5.05±0.69

3 討論

體外循環(huán)手術(shù)后,出現(xiàn)低氧血癥是較為常見的并發(fā)癥,導(dǎo)致呼吸機(jī)應(yīng)用時間延長,感染率增加。心臟術(shù)后肺功能受損傷的機(jī)制考慮與術(shù)后肺血管的通透性增加、肺泡表面活性物質(zhì)減少、全身炎癥反應(yīng)綜合征等有關(guān)。隨著對ARDS病理生理學(xué)改變的認(rèn)識不斷加深,對機(jī)械通氣治療的不斷認(rèn)識［1］,研究已證實(shí)肺保護(hù)性通氣策略可改善ARDS預(yù)后,包括小潮氣量和限制平臺壓等手段在臨床上得以推廣［2-4］。由于ARDS實(shí)施小潮氣量肺泡功能得以保護(hù)同時面臨著大量塌陷肺泡難以復(fù)張,RM對實(shí)現(xiàn)塌陷肺泡的復(fù)張具有重要意義,但具體何種方式、壓力及持續(xù)時間給肺臟施以一定的壓力并持續(xù)一定時間將ARDS不張的肺打開在不同醫(yī)院、醫(yī)生有不同的觀點(diǎn)爭議［5,6］,有待于進(jìn)一步明確。

本研究顯示：20例心臟術(shù)后合并ARDS患兒,隨機(jī)采用兩種方法肺復(fù)張治療,均能很好耐受復(fù)張,應(yīng)用PEEP遞增方法與壓力控制法進(jìn)行肺復(fù)張對血流動力學(xué)影響不大,而氧合功能改善程度相似。復(fù)張過程中血壓有下降,但壓力恢復(fù)正常后循環(huán)迅速穩(wěn)定,肺復(fù)張對于循環(huán)影響可控性強(qiáng)。本觀察未顯示氣胸、縱隔氣腫等氣壓傷及心律失常,表明應(yīng)用肺復(fù)張術(shù)在血流動力學(xué)穩(wěn)定的心臟手術(shù)患兒即使早期應(yīng)用(術(shù)后24 h內(nèi))也是安全的。

本組整個肺復(fù)張期需要2～4min,在升高PEEP的初始階段氧分壓上升不明顯,而隨后盡管PEEP逐漸下降,但氧分壓卻進(jìn)行性升高,考慮復(fù)張肺泡需要的開放壓不高,即使PEEP下調(diào),壓力傳導(dǎo)均勻,繼續(xù)有肺泡陸續(xù)復(fù)張,使萎陷肺泡逐步開放。復(fù)張后的肺泡可能改變了肺內(nèi)血液分流,通氣區(qū)與無通氣區(qū)的血流比發(fā)生變化。其機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述,對先天性心臟病術(shù)后早期出現(xiàn)的ARDS,采用兩種方法肺復(fù)張可以有效地改善患兒氧合功能,對血流動力學(xué)影響較小。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.051

2016-04-21］

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