關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除半月板修復(fù)術(shù)治療半月板囊腫療效觀察

馬亮 許永濤 佘遠(yuǎn)舉

關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除半月板修復(fù)術(shù)治療半月板囊腫療效觀察

馬亮 許永濤 佘遠(yuǎn)舉

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除半月板修復(fù)術(shù)治療半月板囊腫的療效。方法 2010年1月～2014年1月，26例半月板囊腫患者，囊腫位于外側(cè)半月板體部10例，前角6例，內(nèi)側(cè)半月板體部7例，前角3例。其中半月板水平狀撕裂16例，縱形撕裂6例，盤狀半月板并水平撕裂4例。所有患者均在關(guān)節(jié)鏡下切除囊腫，囊腫切除后縫合修復(fù)半月板。結(jié)果所有病例隨訪16～43個(gè)月，平均22.3個(gè)月。所有病例疼痛，交鎖，包塊等癥狀均明顯改善。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用 Lysholm評(píng)分，術(shù)前為（77.64±3.75）分，術(shù)后3月時(shí)（92.65±3.45）分，術(shù)后6月時(shí)為（93.25±4.17）分，術(shù)后15月時(shí)為（94.77±3.93）分，術(shù)前與術(shù)后3月，6月及15月時(shí)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。術(shù)后3月與6月及15月時(shí)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。術(shù)后3月，6月及15月隨訪時(shí)應(yīng)用GLASOW評(píng)分評(píng)價(jià)療效，均為優(yōu)23例，良3例。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)術(shù)治療半月板囊腫創(chuàng)傷小，功能恢復(fù)快，效果良好。

半月板囊腫；關(guān)節(jié)鏡；半月板修復(fù)

半月板囊腫是關(guān)節(jié)液在半月板內(nèi)或包膜下蓄積所形成的囊性病變，常合并半月板破裂，發(fā)病率較低[1]。既往傳統(tǒng)手術(shù)方式為將囊腫連同半月板一起切除，近期效果可，但由于半月板切除較多，后期關(guān)節(jié)不穩(wěn)，退變等遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多[2]。隨著關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，目前可以在關(guān)節(jié)鏡下完成囊腫的切除及內(nèi)引流的操作，囊腫處理完后，對(duì)于損傷的半月板進(jìn)行縫合修復(fù)，盡量保留半月板組織，效果理想。本科室關(guān)節(jié)鏡下治療26例半月板囊腫的患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2010年1月～2014年1月治療26例半月板囊腫患者，男15例，女11例；左膝14例，右膝12例。年齡16～45歲，平均25.5歲。所有患者均訴有疼痛，彈響等膝關(guān)節(jié)癥狀，有外傷史者16例，10例無明顯外傷史。疼痛伴髕前包塊8例，屈伸時(shí)彈響感9例，余9例訴膝關(guān)節(jié)疼痛。所有病例伴不同程度的關(guān)節(jié)腫脹及股四頭肌萎縮。術(shù)前均行 MRI檢查，術(shù)中進(jìn)一步證實(shí)囊腫部位及半月板損傷類型。其中半月板水平狀撕裂16例，縱形撕裂6例，盤狀半月板并水平撕裂4例；囊腫位于外側(cè)半月板體部10例，前角6例。內(nèi)側(cè)半月板體部7例，前角3例。囊腫內(nèi)紅色黏稠液16例，淡黃色黏稠液10例。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)囊腫部位，先從對(duì)側(cè)建立髕下通道進(jìn)入膝關(guān)節(jié)，全面檢查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)觀察半月板情況及囊腫大小及部位。有時(shí)囊腫被滑膜組織覆蓋，不能直接看到，而僅發(fā)現(xiàn)囊腫部位半月板邊緣隆起，似有增厚，可由外向內(nèi)用注射器穿刺可疑部位，有黃色或紅色黏液流出即證實(shí)囊腫所在部位，小的囊腫用刨削刀完整切除，大的囊腫切除內(nèi)側(cè)囊壁，使囊腫與關(guān)節(jié)腔相通減壓。囊腫處理完后再處理半月板，根據(jù)半月板損傷部位，白區(qū)撕裂行部分切除，紅-白區(qū)及滑膜緣縫合修復(fù)。盤狀半月板合并半月板囊腫一般是分層破裂，先將半月板修剪至正常大小，若半月板上部分明顯退變則切除上部分的半月板，保留下半部分。若彈性良好，則將上下表面對(duì)合處充分新鮮化后縫合修復(fù)。體部破裂根據(jù)破裂情況，采用“Fast-fix”縫合器行全內(nèi)垂直褥式縫合或水平縫合。前角處破裂處采用施樂輝MM-Ⅱ套管針及PDS線由外向內(nèi)方法縫合。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下穿入第1根針，引入PDS線，再間隔約7mm處再傳入另一根內(nèi)含軟導(dǎo)絲的針，鏡下將PDS穿入導(dǎo)絲后，將2根針都退出，拉出PDS線，皮下做小切口，將2根線拉入一個(gè)切口中，打結(jié)完成縫合操作。根據(jù)破裂范圍及部位，決定縫合針數(shù)?？p合后屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)鏡下再檢查縫合后穩(wěn)定性及張力，術(shù)后關(guān)節(jié)腔放置引流管，稍加壓包扎，48小時(shí)內(nèi)拔出。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后局部冰敷每天2次，用可調(diào)支具固定膝關(guān)節(jié)于伸直位，保持患肢抬高，1周內(nèi)行踝關(guān)節(jié)屈伸及下肢肌肉收縮功能鍛煉，術(shù)后1周開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)鍛煉，在術(shù)后3周時(shí)屈曲到90°；術(shù)后6周時(shí)屈曲到120°并雙拐保護(hù)部分負(fù)重，開始膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及肌肉力量訓(xùn)練。2個(gè)月后完全負(fù)重，進(jìn)行日?；顒?dòng)及輕微運(yùn)動(dòng)，半年后恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素方差分析，組間比較采用LSD方法，＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例隨訪時(shí)間16～43個(gè)月，平均22.3個(gè)月。所有病例疼痛，交鎖，包塊等術(shù)前癥狀均明顯改善，恢復(fù)日常生活及運(yùn)動(dòng)，無關(guān)節(jié)彈響及交鎖癥狀，無嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)周圍疼痛，囊腫無復(fù)發(fā)，無關(guān)節(jié)感染，僵硬等并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用Lysholm評(píng)分，術(shù)前為（77.64±3.75）分，術(shù)后3月時(shí)（92.65±3.45）分，術(shù)后6月時(shí)為（93.25±4.17）分，術(shù)后15月時(shí)為（94.77±3.93）分，術(shù)前與術(shù)后3月，6月及15月時(shí)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），術(shù)后3月與6月及15月時(shí)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。手術(shù)后3月，6月及15月隨訪時(shí)應(yīng)用GLASOW評(píng)分評(píng)價(jià)療效（優(yōu)：未見囊腫復(fù)發(fā)；良：囊腫部位殘留有輕微疼痛；一般：患膝輕微疼痛伴囊腫復(fù)發(fā)；差：不論囊腫復(fù)發(fā)與否,患者顯著患膝痛）[3]，均為優(yōu)23例，良3例。

圖1 右膝外側(cè)半月板前角囊腫

圖2 將囊腫切除后用PDS線縫合前角破裂處，縫合2針固定

典型病例：女，32歲，右膝關(guān)節(jié)疼痛半年入院，無明顯外傷史，術(shù)中見右膝外側(cè)半月板前角囊腫，囊腫位于半月板旁（圖1），切除囊腫后用“由外向內(nèi)”方法，用PDS線縫合半月板破裂處2針?？p合后半月板牢靠，穩(wěn)定（圖2）（彩圖見插頁）

3 討論

3.1 半月板囊腫的發(fā)病原因

半月板囊腫發(fā)生率很低，多認(rèn)為與損傷及退變有關(guān)。多數(shù)半月板囊腫患者伴有外傷史，而且術(shù)中可見囊腫內(nèi)為紅色或淡紅色黏液，所以發(fā)病原因與半月板損傷有關(guān)。半月板內(nèi)出血以及有滑膜細(xì)胞阻滯在半月板間，而半月板外表面愈合，滑膜細(xì)胞在半月板內(nèi)分泌黏液，逐漸增大后形成囊腫[4]。但也有較多的半月板囊腫患者無明顯外傷史，多合并半月板的水平破裂。所以有學(xué)者認(rèn)為半月板囊腫也可能與半月板內(nèi)的退變及黏液樣變性有關(guān)。半月板內(nèi)的黏液樣變形成一些微小囊泡，隨著病變進(jìn)一步發(fā)展，黏液積聚增多，囊腫增大并加大層裂的部位，發(fā)展為較大的囊腫，引起相應(yīng)癥狀。還有一種觀點(diǎn)認(rèn)為有患者在半月板內(nèi)先天性局限性殘留有滑膜細(xì)胞，一旦半月板受損即刺激這些殘留的滑膜細(xì)胞，就會(huì)分泌黏液積聚在半月板內(nèi)，逐漸增多就會(huì)形成半月板囊腫[5]。本組病例有外傷也有退變的，由于半月板囊腫病例不多，缺乏較大樣本的國人的數(shù)據(jù)，王成等統(tǒng)計(jì)了104例半月板囊腫患者資料，多數(shù)發(fā)生在外側(cè)半月板，發(fā)病原因主要有半月板損傷和黏液樣退變兩種，大多數(shù)合并半月板層裂損傷[6]。SteinD等報(bào)道98%半月板囊腫病例合并有半月板的水平樣撕裂[7]。

3.2 半月板囊腫部位及臨床表現(xiàn)

按照半月板囊腫的部位可以將半月板囊腫分為3型，即半月板內(nèi)、半月板旁和滑膜囊腫。外側(cè)半月板囊腫要明顯多于內(nèi)側(cè)，前角和體部多見，后角少見[8]。囊腫位于半月板旁多見，位于半月板內(nèi)及滑膜的較少。可能與外側(cè)半月板體部及前角較寬，而且負(fù)重較大，活動(dòng)范圍比后角大有關(guān)。本組病例中大部分病變位于外側(cè)半月板體部及前角邊緣與滑膜交界處。囊腫的病理特點(diǎn)為致密纖維結(jié)締組織，囊液為黃色或紅色，囊腫有時(shí)呈多房性，所以關(guān)節(jié)鏡下切除時(shí)要探查徹底，避免遺漏病變。

半月板囊腫的臨床表現(xiàn)多樣，與囊腫的大小及部位有關(guān)。半月板囊腫癥狀與以半月板損傷癥狀類似，膝關(guān)節(jié)有過伸及過屈時(shí)疼痛，彈響，交鎖等癥狀[9]，囊腫較大時(shí)在關(guān)節(jié)間隙附近可捫及囊性包塊。內(nèi)側(cè)半月板囊腫可侵蝕骨軟骨組織，造成脛骨平臺(tái)骨質(zhì)的侵蝕性破壞的病例，患者伴有嚴(yán)重疼痛[10]。行MRI檢查可以很清楚的顯示囊腫大小，部位及與半月板之間關(guān)系。并可與關(guān)節(jié)囊外腱鞘囊腫以及關(guān)節(jié)內(nèi)的交叉韌帶囊腫，腘肌腱囊腫等相鑒別[11]。同時(shí)能顯示半月板損傷的范圍，為制定手術(shù)計(jì)劃提供非常有力的幫助。有時(shí)靠近交叉韌帶部位的半月板囊腫與交叉韌帶囊腫不易區(qū)分，此時(shí)只能待關(guān)節(jié)鏡下判斷。超聲檢查對(duì)于囊腫也很有效，對(duì)于部分病例還可以在超聲的引導(dǎo)下作穿刺抽吸及注射操作[12]。超聲檢查另一個(gè)優(yōu)勢(shì)就是可以動(dòng)態(tài)的觀察病變變化。Asopa V等[13]就報(bào)道了1例膝關(guān)節(jié)疼痛交鎖癥狀的患者，通過在屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)用超聲動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)病因是由于縫匠肌肌腱遠(yuǎn)端在內(nèi)側(cè)半月板囊腫上面滑動(dòng)引起，患者在關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除后癥狀完全改善，避免了不必要的肌腱切除術(shù)。

3.3 半月板囊腫的治療

半月板囊腫的治療以手術(shù)治療為主，以往的手術(shù)方式為開放手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下囊腫內(nèi)引流術(shù)。開放手術(shù)在切除囊腫同時(shí)將半月板部分切除或全切除[14]，囊腫切除徹底，但半月板切除范圍較大。關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流手術(shù)是在關(guān)節(jié)鏡下將囊腫壁部分切除，同時(shí)切除部分半月板組織來改善癥狀。由于半月板對(duì)于傳遞膝關(guān)節(jié)的壓力載荷，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等方面具有重要作用。傳統(tǒng)的手術(shù)方式雖然切除了病變組織，短期效果較好，但由于丟失了較多半月板組織，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能影響很大。后期膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，骨性關(guān)節(jié)退變等發(fā)生率較高。臨床隨訪研究及生物力學(xué)研究都表明半月板的范圍與骨性關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率相關(guān)，所以在處理完囊腫后盡可能的修復(fù)保留半月板組織[15]。從半月板囊腫的發(fā)生機(jī)理及病變類型來考慮，對(duì)于半月板囊腫的治療，不僅要處理囊腫還要處理半月板的損傷。囊腫的處理有切除及內(nèi)引流，囊腫較小時(shí)盡可能的切除，如果囊腫較大，則可以切除關(guān)節(jié)內(nèi)的囊壁，將囊液完全吸盡，充分敞開，作內(nèi)引流。開口要略大，避免開口處關(guān)閉造成囊腫的復(fù)發(fā)。半月板的水平裂不可修復(fù)時(shí)做部分切除修整，縱行撕裂盡量縫合[16]。也有學(xué)者建議對(duì)于手術(shù)愿望不強(qiáng)烈的患者可先在超聲引導(dǎo)下行囊腫穿刺抽吸，后期癥狀緩解不明顯及復(fù)發(fā)時(shí)再考慮手術(shù)。Macmahon等[17]報(bào)道了18例患者行超聲引導(dǎo)下穿刺抽囊液，隨訪10個(gè)月后，有10例患者癥狀改善，2例較少時(shí)出現(xiàn)癥狀，6例患者再發(fā)。由于復(fù)發(fā)率較高，但創(chuàng)傷小，對(duì)于強(qiáng)烈要求保守治療的患者是一種可選擇的治療方式，復(fù)發(fā)后可再行手術(shù)治療。

3.4 半月板縫合技術(shù)

半月板縫合操作可分為由內(nèi)向外、由外向內(nèi)、全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合?！坝蓛?nèi)向外”是較早的方法，特制的長針穿過半月板破裂處再固定在關(guān)節(jié)外，操作較為麻煩，后角部位的操作還有血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。目前應(yīng)用較多的方法為“由外向內(nèi)”和“全內(nèi)”縫合技術(shù)?！坝赏庀騼?nèi)”適用于前角及體部的半月板損傷，用套管針將縫合線由外向內(nèi)穿過破裂半月板組織再固定在關(guān)節(jié)外?！叭珒?nèi)”縫合技術(shù)是采用特殊半月板縫合器，比如“Fast-Fix”以及其改進(jìn)型Fast-Fix360、Rapidloc等?！叭珒?nèi)”縫合操作簡便，如果注意操作，穿刺前測(cè)量深度，采用限深套管，血管神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)很低，特別適用于體部及后角部位的半月板縫合操作。這些技術(shù)的發(fā)展使原來許多認(rèn)為需要作部分切除的半月板現(xiàn)在都可以修復(fù)，取得了良好的效果[18]。按照半月板的血供，對(duì)于半月板紅區(qū)及紅白交界區(qū)損傷都盡量修復(fù)，對(duì)于白區(qū)內(nèi)緣3mm內(nèi)的撕裂則不主張行縫合，可行部分切除術(shù)修復(fù)。半月板后角以及前角和外側(cè)半月板腘肌腱裂孔處的撕裂對(duì)半月板穩(wěn)定性影響較大，多主張盡可能的縫合修復(fù)。如果確實(shí)半月板退變，損傷嚴(yán)重，還可以考慮關(guān)節(jié)鏡下半月板移植[19]。

半月板縫合前的一個(gè)重要步驟是新鮮化創(chuàng)面，由于半月板囊腫合并的半月板損傷多以陳舊性損傷為主，水平裂及滑膜緣破裂多見，所以縫合前要仔細(xì)的處理半月板撕裂處。在處理完囊腫后仔細(xì)的探查半月板組織，了解破裂部位，范圍，有無殘留的層裂。殘留的水平層裂可能導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)?？梢杂门俚都鞍朐掳宕齑蚰⑺毫烟幮迈r化，然后予以縫合。本組病例中體部破裂根據(jù)破裂情況，體部的水平裂采用“Fastfix”行全內(nèi)垂直褥式縫合，垂直縫合最后收緊縫線時(shí)要注意控制線結(jié)的張力，避免過緊的縫線切割半月板組織導(dǎo)致縫合失敗?？v裂一般采用水平縫合，上表面縫合后如果半月板上翹則在下表面再用“Fast-fix”縫合固定。前角處破裂處采用MM-Ⅱ器械及PDS線由外向內(nèi)方法縫合，縫合牢靠。

總之，用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行囊腫切除或內(nèi)引流，鏡下修復(fù)損傷半月板，在處理囊腫病變的同時(shí)盡量保留了半月板組織，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，近期隨訪效果良好。遠(yuǎn)期效果還需要大樣本，多中心的長期觀察。

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Arthroscopic cystectomy and meniscus suture repair for meniscal cyst

MaLiang,XuYongtao,SheYuanju.
TheThird Department of Orthopedics,JingzhouCentralHospital,JingzhouHubei, 434020,China

Objective To investigate the effect of arthroscopic cystectomy and meniscus suture repair for meniscal cyst. Methods Between January 2010 and January 2014,a total of 26 patients with meniscus cyst,including 16 cases layered meniscus rupture,6 cases longitudinal meniscus rupture,4 cases of discoid meniscus with layered rupture.There were 16meniscus cyst in the lateral meniscus,10inthebody and6 inthe anterior part.10meniscuscyst inthemedialmeniscus, 7 in the body and 3 in the anterior part.All patients were treated by arthroscopic cystectomy and meniscus suture repair. Results All patients were followed up for 16 to 43 months,with an average of 22.3 months.The pain,cyst and other symptoms were improved.The mean Lysholmscore were(92.65±3.45), (93.25±4.17)and(94.77±3.93)at 3,6 and 15 months after operation which significantly increased compared with preoperative(77.64±3.75),(＜0.05).There was no significant difference between 3,6 and 15 months after operation.The GLASOW score was used to evaluate the efficacy,excellentin23cases,goodin3 caseswhen 3,6 and 15 months afteroperation.Conclusion Arthroscopiccystectomy and meniscus suture repair for meniscal cyst has mini-trauma,rapid recovery,so it's a good and effective method for treat meniscal cyst.

Meniscus cyst;Arthroscopy;Meniscus repair

R684

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.03.013

swgk2015-12-00242

馬亮（1981-）男，博士，主治醫(yī)師。研究方向：骨關(guān)節(jié)疾病。

2015-12-03）

湖北省荊州市中心醫(yī)院骨3科，湖北荊州434020