全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中止血帶兩種使用方法對術(shù)后失血量和近期療效影響的比較

馬立業(yè) 史云

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中止血帶兩種使用方法對術(shù)后失血量和近期療效影響的比較

馬立業(yè) 史云

目的 探討初次單膝全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，止血帶的兩種使用方法對術(shù)后失血量和術(shù)后近期療效的影響。方法 回顧分析2010年4月～2013年4月85例膝骨性關(guān)節(jié)炎行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換的病例資料。其中A組：手術(shù)全程使用止血帶（31例），B組：截骨開始前開始使用止血帶，骨水泥固化后放松止血帶（54例）。兩組患者均采用強(qiáng)生公司RP假體（旋轉(zhuǎn)平臺）。記錄兩組患者手術(shù)時間及住院時間；觀察下肢靜脈血栓形成情況；術(shù)后7天行膝前痛視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）；觀察術(shù)前、術(shù)后2天血紅蛋白（Hb）及紅細(xì)胞壓積（Hct）變化情況；術(shù)后1年通過西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（West ontario and McMaste Universities,WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)、美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分，來評價膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能和術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果術(shù)前、術(shù)后第2天兩組Hb及Hct比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。A,B兩組患者手術(shù)時間分別為（86.35±10.21）分鐘和（90.06±11.52）分鐘，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.654，=0.116）?；颊咝g(shù)后無下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞發(fā)生。兩組患者住院時間分別為（7.68±1.26）天和（7.89±1.37）天，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.702，=0.107），術(shù)后7天兩組VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.687，=0.113）；術(shù)后1年兩組患者HSS評分組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義；WOMAC評分組間比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義；組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。結(jié)論全膝關(guān)節(jié)置換置換中，截骨開始前使用止血帶的方法可以縮短手術(shù)時間，在減少術(shù)中術(shù)后出血量方面以及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能與手術(shù)全程使用止血帶沒有明顯差異，建議截骨開始前使用止血帶，以減少止血帶使用時間，進(jìn)而減少相關(guān)并發(fā)癥。

全膝關(guān)節(jié)置換；止血帶；失血量；并發(fā)癥

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty,TKA）中使用止血帶是必要的，可以減少出血，獲得良好的視野，為骨水泥實(shí)現(xiàn)良好的微觀交鎖提供基礎(chǔ)[1]。隨著術(shù)者行TKA手術(shù)越來越熟練和規(guī)范，在手術(shù)過程中廣使用止血帶的方法也多樣化，各種方法的優(yōu)劣存在爭議，且成為爭論的焦點(diǎn)之一。為探討術(shù)中止血帶的不同使用方法對術(shù)中、術(shù)后失血量的影響和術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響以及下肢深靜脈血栓形成的影響，本研究自2010年4月～2013年4月對85例單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎初次 TKA的患者資料進(jìn)行回顧性對照分析，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 資料及分組

2010年4月～2013年4月納入符合該研究的初次行TKA患者85例。男21例，年齡56～75歲，平均年齡62歲；女64例，年齡52～78歲，平均年齡60歲，所有患者均為初次、單膝置換，所有患者符合美國風(fēng)濕病學(xué)會確定的OA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。有血液病史及長期抗凝患者或有外周血管血栓形成病史者除外。嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)屈伸功能障礙需增加截骨量或需軟組織大面積松解患者除外。將上述患者隨機(jī)入選A組和B組。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉或全麻下進(jìn)行。所有均由同一組醫(yī)師完成，使用強(qiáng)生公司提供的RP假體。膝前正中皮膚切口，髕內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)，切除膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織，半月板和交叉韌帶完全切除，切除髕下脂肪墊，髕骨不予置換。術(shù)中常規(guī)放置引流。其中 A組：手術(shù)全程使用止血帶（31例），B組：截骨開始前開始使用止血帶，骨水泥固化后放松止血帶（54例）。止血帶壓力設(shè)定為45Kpa。

1.3 圍手術(shù)期處理

所有患者接受相同的圍手術(shù)期處理。術(shù)前1天開始的超前鎮(zhèn)痛（鹽酸曲馬多口服），術(shù)前30分鐘靜脈應(yīng)用抗生素，至術(shù)后2天。術(shù)中放置引流管，術(shù)后24小時拔除。術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物避免疼痛影響功能鍛煉。術(shù)后第2天開始主動與被動結(jié)合屈伸膝關(guān)節(jié)活動鍛煉，及股四頭肌等長收縮功能鍛煉并達(dá)到術(shù)后1周屈曲角度至少90°能完全伸直的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后冰袋冷敷患肢，彈力繃帶包扎下肢促進(jìn)靜脈回流，術(shù)后第2天開始應(yīng)用低分子肝素鈣或口服利伐沙班至術(shù)后3周，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。如果術(shù)后2天Hb低于80g/L給予輸血，計算失血量時輸血量記為失血量，老年人血液儲備有限，筆者觀察的病例中36例患者術(shù)后輸血治療。

1.4 術(shù)前、術(shù)后療效評估

記錄兩組患者手術(shù)時間及住院時間；術(shù)后通過雙側(cè)下肢血管彩超觀察下肢靜脈血栓形成情況；術(shù)后3天行VAS評分；觀察術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積變化情況；術(shù)后1年WOMAC評分、HSS評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)組內(nèi)比較采用配對 檢驗(yàn)及方差分析.

2 結(jié)果

表1 兩組Hb及Hct術(shù)前與術(shù)后術(shù)后第2天比較（±s）

表1 兩組Hb及Hct術(shù)前與術(shù)后術(shù)后第2天比較（±s）

組別術(shù)前 術(shù)后2天 統(tǒng)計值A(chǔ)組例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2天 統(tǒng)計值134.38±12.56 88.27±7.69 =19.426，3141.23±3.69 26.78±4.59 =16.967，=0.000 134.96±14.13 88.47±9.02 =15.729，=0.000 B組值54=0.000 -0.184 -0.353 0.758 0.269 0.049 0.25842.66±2.80 25.38±5.42 =18.127，=0.000 -1.988 -1.160值

表2 術(shù)后3天兩組VAS評分比較（±s，分）

表2 術(shù)后3天兩組VAS評分比較（±s，分）

A組B組統(tǒng)計值組別 膝數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3天 統(tǒng)計值=28.105，317.69±0.595.39±0.47=0.000 54 7.87±0.62 0.991 0.237 0.265 5.58±0.36 =21.537，=0.000值-1.120值

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1年HSS評分及WOMAC評分比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1年HSS評分及WOMAC評分比較（±s）

組別WOMAC評分術(shù)前 術(shù)后1年 統(tǒng)計值A(chǔ)組例數(shù) HSS評分術(shù)前 術(shù)后1年 統(tǒng)計值59.25±5.04 90.03±3.57 =-42.430，3140.89±3.12 4.60±0.47 =78.105，=0.000 59.61±4.35 89.32±3.29 =-43.598，=0.000 B組值54=0.000 0.089 0.948 0.919 0.351 0.152 0.01643.56±3.51 4.49±0.48 =62.121，=0.001 -1.470 -2.476值

3 討論

TKA術(shù)中使用止血帶可以提供相對清晰的手術(shù)操作視野，減少術(shù)中顯性失血。但是止血帶使用時間過長、壓力過大會導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥的產(chǎn)生[3]。手術(shù)熟練程度的提高可以使手術(shù)時間縮短，但是手術(shù)時間縮短畢竟有極限，而且追求手術(shù)時間的縮短會增加手術(shù)失誤的風(fēng)險，縮短止血帶的使用時間成為減少并發(fā)癥的可行方法。關(guān)節(jié)置換術(shù)中及術(shù)后出血量難以實(shí)現(xiàn)直接計量，因此術(shù)后患者血紅蛋白的下降程度能更準(zhǔn)確地反映術(shù)中出血及患者術(shù)后康復(fù)情況。有學(xué)者認(rèn)為隱性失血可能是TKA術(shù)后肢體腫脹形成原因之一[4]。隱性失血的量雖然無法直接得到數(shù)據(jù)，但是可以通過Hb及Hct得到體現(xiàn)。由于筆者觀察的是術(shù)后2天的Hb及Hct，在此時間點(diǎn)后如果達(dá)到輸血要求才會輸血處理。因此筆者認(rèn)為輸血量對此時點(diǎn)的Hb及Hct已沒有影響，所以輸血量雖然作了記錄，但未作為比較項(xiàng)來對待，在以后的研究中筆者會將輸血量和輸血率作為一個重要的統(tǒng)計指標(biāo)進(jìn)行組間的比較。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)兩種方法在手術(shù)時間、術(shù)后Hb和Hct下降程度上無統(tǒng)計學(xué)差異。兩種手術(shù)方法術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能比較無明顯差異。Olivecrona[5]等研究發(fā)現(xiàn)止血帶使用時間延長會使血栓發(fā)生、切口感染等風(fēng)險顯著提高。止血帶使用過程中會出現(xiàn)皮膚、血管、神經(jīng)損傷。長時間使用止血帶后在放松止血帶的過程中會出現(xiàn)血壓下降，毒素吸收、組織水腫等并發(fā)癥，更有甚者會出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端缺血、缺氧、壞死。因此減少止血帶的使用時間會減少很多治療過程中的不必要的意外情況，患者受益更大。本文A組患者術(shù)中使用止血帶時間明顯較B組長，因此從減少并發(fā)癥的角度來看B組使用止血帶的方法有其優(yōu)越性。

Tai等[6]建議對有血栓栓塞風(fēng)險人群避免使用止血帶，對 TKA術(shù)中應(yīng)用止血帶的患者盡量減少使用壓力及時間，術(shù)后密切監(jiān)測血栓風(fēng)險指標(biāo)。筆者的研究中未發(fā)生切口問題及血栓形成和肺動脈栓塞事件可能與研究樣本小、隨訪時間短有關(guān)，應(yīng)用止血帶圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況需進(jìn)一步隨訪觀察。

近年來有研究者在TKA手術(shù)全程不使用止血帶，短期內(nèi)也獲得良好的手術(shù)效果，但有學(xué)者指出在安裝假體時不使用止血帶的患者會因?yàn)榻毓敲鏉B血，影響骨-水泥界面的作用，可能增加遠(yuǎn)期假體松動的風(fēng)險[7]。筆者也曾在征得患者知情同意后在TKA術(shù)中不使用止血帶，但是筆者目前認(rèn)為不使用止血帶所帶來的隱患可能要大于其帶來的利處，雖然尚未進(jìn)行大量、系統(tǒng)的觀察，但有該類患者復(fù)查術(shù)后1年X線片顯示脛骨假體下骨吸收。

綜上所述，TKA手術(shù)中全程使用止血帶并不能明顯減少手術(shù)失血、對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能不能帶來更好地改善。半程使用止血帶的方法可以減小并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率，有其優(yōu)越性。全程不使用止血帶的手術(shù)方法筆者暫時沒有采用，它對有血栓栓塞事件發(fā)生幾率大的患者來說也許會是一種有益的選擇。需要進(jìn)一步探索研究。

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Comparison of results between two methods ofusingthe tourniquet in total knee arthroplasty,by postoperative blood loss and the influence of the recent curative effect

MaLiye,ShiYun.
Department of JointSurgery,the People's Hospital of Linqu Country,WeifangShandong,262600,China

Objective Discuss two methods of using tourniquet during primary unilaterai total knee replacement by the effect of postoperative blood loss and postoperative recently.Methods Retrospective analysis in April 2010 to April 2013, 85 cases of kneeosteoarthritiscases of unilateral knee joint replacement.The group A:Use tourniquet onoperation going (31 cases),Group B:Using tourniquet before bone cutting,untile bone cement solidified donot relax tourniquet(54 cases).Two groups of patients adopt j&j RP prosthetic(rotating platform).Record operation time and hospital stay in both groups;Observe venous thrombosiso of the lower limb;Line 7 days after knee pain by the Visual analogue scale (Visual analogue scale VAS);Observe the preoperative and postoperative hemoglobin and red blood cell pressure,the change of the product;Postoperative one year by western Ontario and McMaster university(West Ontario and McMaste UniversitiesWOMAC)osteoarthritisindex,theAmerican hospital forspecial surgery(HSS)score,toevaluatetheknee function and postoperative complications after surgery.Results Preoperative and postoperative day Hb and Hct is similar between the two groups has no statistical significance(＞0.05).A,B two groups of patients with operation time were 86.35±10.21 points and 90.06±11.52points,therewas no statisticallysignificantdifference(=1.654,=1.654).Patients with postoperative lower extremity deep venous thrombosis and pulmonary embolism.Twogroups of patients with length ofhospitalstaywas 7.68±1.26 and 7.89±1.37 days,respectively,therewasnostatisticallysignificantdifference(=1.702,=1.702),threedaysafter the VASis similar between thetwogroupshave nostatistical significance(=1.687,=0.113). One year after surgery is compared between two groups of patients with HSS group had no statistical significance;Comparison between WOMAC group was have no statistical significant;Set of comparative differences are statistically significant(＜0.05).Conclusion In otal knee replacement,the method of use of tourniquet before bone cutting can shorten the operation time,but in less intraoperative blood loss and postoperative knee function compare with full time use of a tourniquet have no significant difference,suggested to use tourni-quet before bone cut inorder to reduce the time of using tourniquet,and then reduce the telated complications.

Total knee replacement;Tourniquet;Blood loss;Complication

R687.4

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.03.012

swgk2015-12-00258

馬立業(yè)（1980年-）男，碩士研究生，主治醫(yī)師。研究方向：關(guān)節(jié)外科。

2015-12-22）

臨朐縣人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東 濰坊262600