加強抗菌藥物管理對產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌耐藥性的影響

唐景云，秦曉林

(1.深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，廣東 深圳 518118；2.深圳市婦幼保健院檢驗科，廣東 深圳 518017)

加強抗菌藥物管理對產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌耐藥性的影響

唐景云1，秦曉林2

(1.深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，廣東 深圳 518118；2.深圳市婦幼保健院檢驗科，廣東 深圳 518017)

目的 探討臨床科室加強抗菌藥物管理后對產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌耐藥性的影響，為合理使用抗菌藥物提供指導。方法我院2013年4月至2015年4月期間臨床科室通過采用綜合干預措施以促進臨床抗菌藥物的合理使用，具體包括充分發(fā)揮臨床藥師在抗菌藥物使用管理方面的作用和采用分級管理制度等；此外，臨床科室通過定期對臨床產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌(KPN)的耐藥情況進行分析以確定有效的抗菌藥物使用品種。結果臨床部分科室采用綜合干預措施之后，抗生素使用率由87.3%下降至74.4%，其中限制使用級抗生素的使用率呈現(xiàn)上升趨勢，而非限制使用級和特殊使用級的使用率呈現(xiàn)下降趨勢；2013年4月至2015年4月兩年期間共檢出KPN 3 156株，其中產(chǎn)ESBLs菌株682株，2013-2014年的陽性檢出率為26.8%(368/1 371)，2014-2015年的陽性檢出率為17.6%(314/1 785)；此外，2013-2014年亞胺培南、美羅培南對產(chǎn)ESBLs KPN的耐藥率分別為1.09%(4/368)和0.54%(2/368)，2014-2015年兩藥的耐藥率均下降至0%；而對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟、氨曲南、呋喃妥因、左旋氧氟沙星和復方新諾明的耐藥率也呈下降趨勢，但是效果不如亞胺培南和美羅培南顯著。結論臨床科室通過加強抗菌藥物管理后可以明顯降低產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌的耐藥性，促進抗菌藥物的合理使用，從而提高藥物的治療效果。

抗生素；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；肺炎克雷伯菌；耐藥性

肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae，KPN)屬于腸桿菌科革蘭陰性菌，兼性厭氧，是醫(yī)院感染和社區(qū)獲得性感染的主要條件致病菌[1]。近年來，由于臨床抗菌藥物大量和不合理應用于感染性疾病中，導致KPN的耐藥性越來越嚴重，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株的KPN增加尤其明顯，給臨床治療造成極大困難[2-3]。此外，β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)能夠在同種或異種菌之間進行傳遞，導致醫(yī)院感染的暴發(fā)流行，給醫(yī)院感染的控制帶來嚴峻挑戰(zhàn)[4]。本院臨床科室通過加強抗菌藥物管理以期降低產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌的耐藥性，效果令人滿意，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 肺炎克雷伯菌株來源與鑒定 收集2013年 4月至2015年4月我院各科室住院患者送檢各類標本，主要為尿液、血液、痰液、咽拭子和分泌物標本，共檢出KPN3 156株。細菌鑒定及藥敏試驗在VITEK-II細菌測定系統(tǒng)中進行，通過雙紙片協(xié)同試驗和表型確證試驗確定產(chǎn)ESBLs菌株，質(zhì)控菌株為肺炎克雷伯菌(ATCC70603)購自中國藥品生物制品檢定所，藥敏紙片和MH瓊脂購自英國OXoid公司。

1.2 抗菌藥物臨床使用管理方法 為了使臨床使用抗菌藥物更趨于合理化，部分科室實行臨床藥師深入臨床開展抗菌藥物合理用藥指導工作，具體包括臨床藥師參與查房、會診和疑難感染病例治療方案的討論等藥學服務。此外，通過編寫《藥訊》給臨床各科室提供每季度的抗菌藥物使用情況和耐藥性情況。醫(yī)院通過提供崗前培訓、舉辦講座和學習班等方式對全院醫(yī)務人員普及合理使用抗菌藥物的理念，以期提高醫(yī)院抗菌藥物治療水平。

1.3 抗生素分級管理方法 依據(jù)抗生素的療效、安全性和細菌對藥物的耐藥性等因素，將抗生素分為三個等級進行管理，具體分為以下三種：①非限制使用級：即通過長期臨床實踐證明此類抗生素對細菌的耐藥性影響小，安全有效且價格便宜；②限制使用級：即通過長期臨床實踐證明此類抗生素對細菌的耐藥性影響較大，安全有限且價格偏高；③特殊使用級：即通過長期臨床實踐證明此類抗生素不良反應明顯或嚴重，或新上市、療效和安全性方面的臨床資料較少，或藥品價格相當昂貴。依據(jù)擬定的三級管理原則和我院的具體用藥情況實施分級管理，并組織各科室臨床醫(yī)師和藥師參加培訓，掌握管理辦法，此外，通過強化處方點評制度和監(jiān)督檢查合理使用抗生素力度以提高醫(yī)院抗菌藥物治療水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 臨床病例主要采用回顧性分析的方法，藥敏檢測數(shù)據(jù)在WHONET5.6軟件中進行統(tǒng)計，采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 抗生素分級管理的實施效果 臨床部分科室采用綜合干預措施之后抗生素使用率由2013-2014年間的87.3%下降至2014-2015年的74.4%，其中限制使用級抗生素的使用率呈現(xiàn)上升趨勢，而非限制使用級和特殊使用級的使用率均呈現(xiàn)下降趨勢，見表1。

表1 實行抗生素分級管理后抗生素使用情況(%)

2.2 產(chǎn)ESBLs的KPN檢出率及來源 2013年4月至2015年4月兩年期間共檢出KPN 3 156株，其中產(chǎn)ESBLs菌株682株，2013-2014年的陽性檢出率為26.8%(368/1 371)，產(chǎn)ESBLs菌株主要來源于呼吸道和尿液標本；2014-2015年的陽性檢出率為17.6% (314/1 785)，與2013-2014年比較，相應的陽性檢出率均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 產(chǎn)ESBLs菌株和非產(chǎn)ESBLs菌株對11種抗生素的耐藥情況 2013-2014年亞胺培南、美羅培南的對產(chǎn)ESBLs KPN的耐藥率分別為1.09%和0.54%， 2014-2015年兩藥的耐藥率均下降至0；而對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟、氨曲南、呋喃妥因、左旋氧氟沙星和復方新諾明的耐藥率也呈下降趨勢，見表3。

表2 2013-2015年KPN及產(chǎn)ESBLs KPN的檢出率

表3 產(chǎn)ESBLs菌株和非產(chǎn)ESBL菌株對11種抗生素的耐藥情況

3 討 論

感染性疾病是目前醫(yī)療領域密切關注的疾病類型，而隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，尤其是廣譜抗生素在臨床的廣泛使用，導致某些正常菌群和條件致病菌逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)致病菌而成為主要病原菌[5]。肺炎克雷伯菌(KPN)是醫(yī)院感染和社區(qū)獲得性感染的主要致病菌，和大腸埃希菌一起成為最容易產(chǎn)生ESBLs的菌種[6]。近年來，肺炎克雷伯菌在我院的檢出率一直位居前三，而產(chǎn)ESBLs KPN的數(shù)量明顯增多，此外，第三代頭孢菌素、激素以及機械通氣和導管技術的廣泛應用導致產(chǎn)ESBLs KPN的感染率提高[7-8]。研究顯示，ESBLs的特點主要包括以下幾個方面：①主要由肺炎克雷伯菌屬和大腸埃希菌等腸桿菌科菌屬產(chǎn)生，此外，銅綠假單胞菌也可產(chǎn)生；②正常情況下可被如克拉維酸、舒巴坦等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制；③臨床上對包括青霉素和頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥，而對碳青霉烯類和頭霉烯類藥物敏感[9-10]。在本項研究中，我們從表3中也可以發(fā)現(xiàn)近兩年頭孢曲松、頭孢他啶和頭孢噻肟的耐藥率較高。

為了盡可能降低我院產(chǎn)ESBLs KPN對抗菌藥物的耐藥率，我院于2013年4月至2015年4月期間采用一系列綜合干預措施以促進臨床抗菌藥物的合理使用。此外，臨床科室還通過定期對臨床產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌(KPN)的耐藥情況進行分析以確定有效的抗菌藥物使用品種。結果發(fā)現(xiàn)臨床部分科室采用綜合干預措施之后抗生素使用率呈下降趨勢，并且產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率也明顯降低。本項研究結果還顯示，采用綜合干預措施之后哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟、氨曲南、呋喃妥因、左旋氧氟沙星和復方新諾明的耐藥率也呈下降趨勢，而亞胺培南和美羅培南的耐藥率已降至0，因此，對于我院易檢出產(chǎn)ESBLs KPN的疾病如肺部感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重期和吸入性肺炎等應首選亞胺培南和美羅培南等藥敏試驗顯示敏感的藥物。所有結果表明對我院使用頻率高的抗生素類藥物實施三級分類管理制度和充分發(fā)揮臨床藥師在抗菌藥物使用管理方面的作用能夠降低不合理用藥的比例，防止臨床醫(yī)師越權開具抗生素和不合理的聯(lián)合用藥以及劑量問題等，從而促進我院抗生素藥物的合理使用。

綜上所述，我院臨床科室通過加強抗菌藥物管理后可以明顯降低產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌的耐藥性，促進抗菌藥物的合理使用，從而提高藥物的治療效果。

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Effect of strengthening management of antimicrobial agents on the drug resistance of extended-spectrum β-lactamases(ESBLs)-producing Klebsiella pneumoniae.

TANG Jing-yun1,QIN Xiao-lin2.1.Department of Clinical Laboratory,Pingshan New District People's Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518118,Guangdong,CHINA;2.Department of Clinical Laboratory,Shenzhen Maternity and Child Healthcare Hospital,Shenzhen 518017,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the effect of strengthening management of antimicrobial agents on the drug resistance of extended-spectrum β-lactamases(ESBLs)-producing Klebsiella pneumoniae,and to provide guidance for rational use of antibiotics.MethodsThe clinical departments in our hospital adopted comprehensive intervention measures from April 2013 to April 2015 to promote the rational use of clinical antibiotics,including giving full play of clinical pharmacists in the use of antimicrobial agents and adopting the use of hierarchical management system.In addition, the clinical departments analyzed the drug resistance characteristics of ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae periodically to find out the most effective antimicrobial drugs and helped provide guidance for rational use of antimicrobial agents.ResultsAfter the implement of comprehensive intervention measures,the use rate of antibiotics decreased from 87.3%to 74.4%,with the use rate of restricted antibiotics increased,the use rate of the non-restricted antibiotics and antibiotics for special use declined.A total of 3 156 strains of Klebsiella pneumoniae were isolated from April 2013 to April 2015,including 682 strains of ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae,with the isolation rate of 26.8%(368/1 371) in 2013-2014 and 17.6%(314/1 785)in 2014-2015.The drug resistance rate of the ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae from 2013 to 2014 to imipenem and meropenem was 1.09%(4/368)and 0.54%(2/368)respectively,and both decreased to 0%from 2014 to 2015,showing a downward trend.The drug resistance rate of the ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae to piperacillin piperacillin/he tazobactam,amikacin,ceftriaxone,efotaxime ceftazidime,cefotaxime cefotaxime,aztreonam and nitrofurantoin,levofloxacin and SMZ-TMP also showed a downward trend,but less significant than those of imipenem and meropenem.ConclusionThe drug resistance characteristics of ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae can be significantly reduced through strengthening the management of antimicrobial agents by clinical departments,and it also can promote the rational use of antibiotics,so as to improve the therapeutic effect of drugs.

Antibiotics;Extended-spectrum β-lactamases;Klebsiella pneumoniae;Drug resistance

R978.5

A

1003—6350（2016）05—0753—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.05.023

2015-11-05)

廣東省深圳市坪山新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)科研資助項目(編號：201428)

唐景云。E-mail：3298551726@qq.com