踝足部軟組織缺損患者腓腸肌穿支皮瓣修復(fù)術(shù)后懸吊抬高的做法與體會(huì)

吳 艷，吳明瓏，吳 麗

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 骨科，湖北 武漢 430030）

※外科護(hù)理

踝足部軟組織缺損患者腓腸肌穿支皮瓣修復(fù)術(shù)后懸吊抬高的做法與體會(huì)

吳 艷，吳明瓏，吳 麗

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 骨科，湖北 武漢 430030）

目的總結(jié)懸吊抬高在186例踝足部軟組織缺損患者腓腸肌穿支皮瓣修復(fù)術(shù)后的做法與體會(huì)。方法利用300 cm× 8 cm的外科醫(yī)用繃帶將患肢抬離床面約15～20 cm，繃帶以患肢正常皮膚處為受壓點(diǎn)。將1條72 cm×32 cm×0.3 cm，重150 g的軟毛巾，長度對(duì)折兩折，再將寬度對(duì)折。折疊好的軟毛巾放于繃帶和受壓點(diǎn)的皮膚接觸面之間，繃帶上方系于床邊輸液架予以固定，調(diào)節(jié)輸液架到受壓點(diǎn)的距離為60～80 cm，使手術(shù)部位懸空，受壓點(diǎn)和繃帶之間保持垂直水平，懸吊抬高周期一般為3周。結(jié)果本組僅1例患者術(shù)后第7天發(fā)生皮瓣遠(yuǎn)端1/4壞死，比傳統(tǒng)軟枕抬高提高了4.7%。結(jié)論足部的懸吊抬高能有效提高踝足部軟組織缺損患者腓腸肌穿支皮瓣修復(fù)術(shù)后的成活率。

踝足部； 軟組織缺損； 腓腸肌穿支皮瓣修復(fù)術(shù)； 懸吊抬高

腓腸肌穿支皮瓣修復(fù)術(shù)具有切除方便、皮質(zhì)良好和成活率高等優(yōu)點(diǎn)，被臨床上廣泛運(yùn)用于踝足部軟組織及皮膚大面積缺損的患者，修復(fù)部位主要集中在小腿下段、足跟部、踝周等受壓部位?；颊咝g(shù)后常規(guī)安置于平臥位，患肢墊軟枕，由于術(shù)區(qū)長期受壓，影響手術(shù)部位的微循環(huán)，也不便于護(hù)士觀察皮瓣情況。此外，患肢有大面積滲血和滲液時(shí)，如不及時(shí)更換床單會(huì)造成傷口感染，降低皮瓣成活率。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后軟枕抬高的患者皮瓣存活率為94.8%[1]。因此，腓腸肌穿支皮瓣修復(fù)術(shù)后如何既保證靜脈回流，又使皮瓣不長期受壓，從而提高皮瓣的成活率是護(hù)理重點(diǎn)。自2012年1月開始，我們采用懸吊法抬高腓腸肌穿支皮瓣修復(fù)術(shù)后的患肢，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年1月—2015年12月我院收治的踝足部軟組織缺損患者186例，年齡16～65歲，其中男性101例，女性85例。缺損性質(zhì)：車禍傷132例，重物壓傷25例，電鋸傷13例，皮膚惡性腫瘤9例，足跟慢性潰瘍7例。缺損部位：小腿下段36例，足跟部118例，跟腱部19例，中前足背13例。小腿下段缺損面積為（8 cm×14 cm）～（11 cm× 17 cm），皮瓣設(shè)計(jì)以外踝尖上1～3 cm腓動(dòng)脈穿支處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)后覆蓋小腿下段缺損，皮瓣切取的面積為（9 cm×15 cm）～（12 cm×18 cm）。足跟部、跟腱部、中前足背缺損面積為（3 cm×5 cm）～（5 cm×7 cm），皮瓣設(shè)計(jì)將一塊離體的腓腸肌穿支皮瓣（4 cm×6 cm）～（6 cm×8 cm），通過小血管吻合技術(shù)將皮瓣的血管與缺損部位的血管吻合，建立良好的血液供應(yīng)[2]。

1.2 治療方法與轉(zhuǎn)歸 所有患者均在全身麻醉下行腓腸肌穿支皮瓣修復(fù)踝足部軟組織缺損術(shù)。本組186例患者術(shù)前檢查抗凝功能正常，術(shù)后血壓55～86/92～151 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,心率58～103次/min，術(shù)后給予抗炎、擴(kuò)管、止痛、改善微循環(huán)等藥物治療，皮瓣供皮區(qū)人工皮覆蓋，負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage,VSD），負(fù)壓維持-0.06～-0.02 MPa。術(shù)后每日監(jiān)測凝血酶原時(shí)間，持續(xù)7 d，凝血酶原時(shí)間維持在12～14 s[3]。本組皮膚黏膜無出血傾向，無深靜脈血栓的形成。183例患者術(shù)后皮瓣血供良好，皮瓣邊緣組織無滲出液，2例術(shù)后第3天皮瓣邊緣組織有滲出液,使用大量雙氧水和生理鹽水交替沖洗創(chuàng)面,每日2次靜脈滴注普妥利康，1周后轉(zhuǎn)歸。1例患者術(shù)后第7天發(fā)生皮瓣遠(yuǎn)端1/4壞死，重新植皮，1周后轉(zhuǎn)歸。

2 護(hù)理措施

2.1 懸吊抬高法 術(shù)后抬高患肢10°～15°，是保證靜脈回流，促進(jìn)皮瓣成活的重要措施[4]。本組采用患肢懸吊抬高法，利用300 cm×8 cm的外科醫(yī)用繃帶將患肢抬離床面約15～20 cm，繃帶以患肢正常皮膚處為受壓點(diǎn)，避開供皮區(qū)和受皮區(qū)。將1條72 cm×32 cm× 0.3 cm，重150 g的軟毛巾，長度對(duì)折兩折，再將寬度對(duì)折。折疊好的軟毛巾放于繃帶和受壓點(diǎn)的皮膚接觸面之間，繃帶上方系于床邊輸液架予以固定，調(diào)節(jié)輸液架到受壓點(diǎn)的距離為60～80 cm，使手術(shù)部位懸空，受壓點(diǎn)和繃帶之間保持垂直水平，防止皮瓣受壓或牽拉，避免皮瓣痙攣導(dǎo)致皮瓣缺血壞死[5]。懸吊抬高周期一般為3周，即術(shù)后至皮瓣拆線當(dāng)天。本組4例患者因個(gè)人體質(zhì)和營養(yǎng)不均衡皮瓣生長較慢，延期拆線1周，懸吊抬高4周。

2.2 懸吊抬高期間護(hù)理觀察

2.2.1 防止局部受壓 懸吊抬高期間保護(hù)患肢與繃帶和軟毛巾接觸面積處的皮膚，受壓點(diǎn)避開供皮區(qū)和受皮區(qū)的位置，每隔2 h更換受壓點(diǎn)，并觀察受壓點(diǎn)有無壓紅，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。同時(shí)向患者解釋懸吊抬高的重要性，使患者積極配合治療，保持有效體位。此外，加強(qiáng)巡視和觀察[6]。本組13例患者熟睡后，受壓點(diǎn)滑移皮瓣處，值班護(hù)士及時(shí)糾正患者不正確姿勢。

2.2.2 防止負(fù)壓封閉引流脫管 懸吊抬高期間注意負(fù)壓封閉引流的擺放位置，更換受壓點(diǎn)時(shí)護(hù)理操作應(yīng)得當(dāng)，預(yù)防管道因外力或操作不當(dāng)脫管。

2.2.3 皮瓣觀察與護(hù)理 懸吊抬高期間，只需1名護(hù)士到患者床邊觀察皮瓣，勿需搬動(dòng)患肢。傳統(tǒng)軟枕抬高時(shí)需要2名護(hù)士進(jìn)行觀察，1名護(hù)士配合將患肢抬離軟枕裸露皮瓣處，另1名護(hù)士觀察并記錄，較多患者因患肢抬離軟枕引起的疼痛拒絕配合。術(shù)后24 h內(nèi)1次/30 min觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度、毛細(xì)血管反應(yīng)，24～72 h內(nèi)1次/2 h觀察，72 h后直至皮瓣成活每班觀察1次，記錄數(shù)據(jù)于“手術(shù)護(hù)理記錄單”[7]內(nèi)。術(shù)后第7天1例患者發(fā)生皮瓣遠(yuǎn)端1/4壞死，表現(xiàn)為移植組織的皮膚溫度比健側(cè)低3～4℃，皮瓣顏色發(fā)紺，患肢腫脹明顯，用手指按壓皮膚時(shí)，毛細(xì)血管充盈緩慢[8]。及時(shí)予清創(chuàng)、引流，重新植皮。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 （1）血循環(huán)障礙，是最嚴(yán)重并發(fā)癥，若處理不當(dāng)或不及時(shí)可導(dǎo)致皮瓣壞死。皮膚表面溫度下降，顏色蒼白時(shí)，即為動(dòng)脈供血不足。需持續(xù)烤燈、補(bǔ)充血容量、結(jié)合抗凝治療緩解動(dòng)脈供血不足。術(shù)后2～3 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)淤斑，或皮膚發(fā)紺或出現(xiàn)小水皰時(shí)，即為靜脈回流障礙，需剪開邊緣小靜脈，流出積血，或者拆除部分縫線用生理鹽水，肝素等溶液浸濕創(chuàng)緣。輕者3～5 d循環(huán)重新建立，皮瓣可能會(huì)成活。（2）皮下血腫，需拆除部分縫線，生理鹽水沖洗清創(chuàng)，設(shè)法結(jié)扎活躍出血點(diǎn)，放置橡皮片或引流片。（3）皮瓣撕脫，在患者肢體猛力抽動(dòng)、固定不妥時(shí)可發(fā)生。需立即清創(chuàng)、重新縫合，重新計(jì)算斷蒂時(shí)間。（4）皮瓣感染。輕度感染多發(fā)生在皮瓣斷蒂術(shù)后，由于污染較嚴(yán)重，早期清創(chuàng)時(shí)壞死組織殘留液化感染，導(dǎo)致手術(shù)失敗。如已發(fā)生感染，應(yīng)及早拆開縫線，敞開引流，防止感染擴(kuò)散，選用有效抗生素[9]。本組2例患者，術(shù)后第3天發(fā)生皮瓣輕度感染，及時(shí)拆線敞開引流，雙氧水和生理鹽水每日交替沖洗，應(yīng)用抗菌藥物1周后感染控制，縫合皮瓣。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 加強(qiáng)懸吊抬高期間的傷口管理 血管痙攣導(dǎo)致血管危象[10]的重要因素為疼痛和精神緊張，因此護(hù)士向患者宣教疼痛對(duì)皮瓣移植的危害以及懸吊抬高在術(shù)后的作用，消除患者的緊張心理。本組186例患者，其中117例因手術(shù)區(qū)時(shí)常疼痛而躁動(dòng)不安，不能配合有效的懸吊抬高，按醫(yī)囑予特耐靜脈注射2次/d，連續(xù)3 d，疼痛時(shí)隨時(shí)給予止痛劑。患者在無痛中積極配合懸吊抬高，本組患者無血管危象發(fā)生。

3.2 預(yù)防懸吊抬高受壓點(diǎn)的壓瘡 懸吊抬高的受壓面積小壓強(qiáng)大，容易發(fā)生壓瘡。因此，護(hù)士要加強(qiáng)巡視病房，更換受壓點(diǎn)時(shí)注意局部受壓情況，必要時(shí)縮短受壓時(shí)間。本組3例瘦弱體質(zhì)患者，更換受壓點(diǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)壓紅，予賽膚潤按摩10 min后壓紅消退。

3.3 懸吊抬高優(yōu)點(diǎn) 懸吊抬高可減少護(hù)士工作量及頻繁抬腿觀察的次數(shù)，從而減輕患者的疼痛，使患者更加信任護(hù)士。懸吊抬高使受皮區(qū)和供皮區(qū)懸空，無接觸機(jī)會(huì)滲血、滲液，便于更換被污染的一次性護(hù)理墊。懸吊抬高在避免局部皮膚長期受壓的同時(shí)保證靜脈回流，有效預(yù)防皮瓣感染及壞死。

3.4 懸吊抬高工具有待進(jìn)一步開發(fā) 本組懸吊抬高工具是科室現(xiàn)有的材料，如輸液架、醫(yī)用繃帶及軟毛巾。暫時(shí)無更好的替代品和科研成品讓患者更舒適，今后有待進(jìn)一步研究予以完善。

[1]郭巧英,楊 瓊,祝旭蘭,等.58例穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(7)∶585-586.DOI∶10.3761/j.issn.0254-1769.2013.07.002.

[2]Sch?ffl V,Küpper T.Feet Injuries in Rock Climbers[J]. World J Orthop,2013,4(4)∶218-228.DOI∶10.5312/wjo.v4.i4.218.

[3]唐上德,李振宇,呂洲明.隱神經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)下肢軟組織缺損12例[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,22(5)∶38-39.DOI∶10.3969/j.issn.1003-8450.2005.05.019.

[4]傅育紅,徐 敏.足跟軟組織缺損皮瓣移植患者術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(22)：45-46.DOI∶10.3969/j.issn.1008-9969.2009.22.019.

[5]劉 鳳,黃干秀,夏 燕,等.腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(6)∶22-23. DOI∶6.02210.3870/hlxzz.2012.0.

[6]劉翠蘭,江琳艷,陳麗莉,等.舌癌前臂游離皮瓣修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥與皮瓣溫度的關(guān)系及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(7A)∶47-48.DOI∶10.3969/j.issn.1008-9969.2009.13.016.

[7]Muthuswamy Dhiwakar,GI Nambi.Extended Pectoralis Major Myocutaneous Flap in Head and Neck Reconstruction[J]. World Journal of Otorhinolaryngology,2013,3(3)∶108-113. DOI∶10.5319/wjo.v3.i3.108.

[8]候春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上?！每茖W(xué)技術(shù)出版社, 2006∶215-217.

[9]顧玉東.臨床顯微外科學(xué)[M].北京∶科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2002∶32.

[10]田 霓,張 萍,陳紅春,等.四肢軟組織缺損的皮瓣修復(fù)術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].中國醫(yī)藥指南,2007,5(9)∶73-74.DOI：10. 3969/j.issn.1671-8194.2007.09.054.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.11.056

2015-12-07

吳 艷（1981-），女，湖北武漢人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

吳明瓏（1974-），女，湖北武漢人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

方玉桂 王 影]