子宮動脈栓塞術在前置胎盤孕婦引產前應用的療效觀察

馮智博 易小宇 劉智勇 覃漢德 余雷

子宮動脈栓塞術在前置胎盤孕婦引產前應用的療效觀察

馮智博 易小宇 劉智勇 覃漢德 余雷

目的：評估子宮動脈栓塞術（UAE）在前置胎盤孕婦引產前應用的療效。方法： 選取2011年在我院實施引產且合并前置胎盤的患者40例，根據(jù)患者及其家屬意愿分為兩組，實驗組20例引產前行雙側UAE治療，然后行利凡諾羊膜腔注射+米非司酮藥物引產；對照組20例單純行利凡諾羊膜腔注射+米非司酮藥物引產。比較兩組引產過程中出血量、產后出血量、全子宮切除的發(fā)生率，兩組患者隨訪1～2年，比較兩組患者再次妊娠的成功率，評估UAE在前置胎盤孕婦引產前應用的療效。結果： 實驗組引產過程中出血量明顯低于對照組（ml:109.65±29.98 vs. 134.33±17.72，t=2.308，P＜0.05），實驗組引產后出血量明顯低于對照組（ml:112.41±20.70 vs. 138.00±32.50，t=2.057，P＜0.05），實驗組引產后刮宮出血量明顯低于對照組（ml:69.17±26.16 vs. 93.50±12.03，t=5.582，P＜0.05），實驗組子宮切除的發(fā)生率與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義（15% vs. 25%，χ2=0.156，P＞0.05），再次妊娠的成功率，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（29.4% vs. 40.0%，χ2=0.396，P＞0.05）。結論：合并前置胎盤的孕婦引產前行UAE能減少引產過程中及引產后的出血量，減少引產后刮宮過程中的出血量，而且對患者的生育能力影響較小。

雙側子宮動脈栓塞術； 前置胎盤； 引產； 出血

隨著人們對新生兒體質量要求的提高及各種產前檢查手段及診斷技術的廣泛應用，引產發(fā)生率呈逐年上升趨勢，據(jù)報道，在美國有將近22%的孕產婦要面臨引產所帶來的風險，2006年，1 000例新生兒中就有225例是通過引產分娩的，引產率相比1990翻了一倍多[1]。

前置胎盤的發(fā)病率大約為0.18%～1.18%[2]，為中晚期妊娠引產的高危因素，常常會導致引產過程中大出血，造成不可避免的全子宮切除。有必要尋求一種簡單、安全、高效的方法以降低前置胎盤孕婦引產的風險，同時最大限度地保留患者的生育能力。近年來隨著介入放射學的發(fā)展，人們逐漸意識到子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）在產科疾病診治中起到舉足輕重的作用，其應用是否可降低前置胎盤孕婦所面臨的引產風險，是目前研究的熱點，仍有待進一步研究。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2011年1月1日—2011年12月31日在我院實施引產且合并前置胎盤的患者40例，均是妊娠28周后，有明確引產指證，B超診斷為前置胎盤，具有引產高出血風險，根據(jù)患者及其家屬意愿分為兩組，實驗組20例引產前行雙側UAE治療，然后行利凡諾羊膜腔注射+米非司酮藥物引產；對照組20例單純行利凡諾羊膜腔注射+米非司酮藥物引產。兩組均排除資料不全及失訪、合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病及凝血功能障礙的患者。

二、方法

1.治療方法

（1）UAE方法：選擇右側股動脈穿刺點，采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入5F動脈鞘，使用RUC導管（COOK公司）分別超選擇至兩側子宮動脈，給予甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）100 mg灌注雙側子宮動脈，每側灌注50 mg，藥物灌注完畢后給予明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈及其分支，造影證實子宮動脈末梢分支栓塞完全后，最后給予明膠海綿條栓塞子宮動脈主干，于子宮動脈主干造影證實子宮動脈完全阻塞后，拔鞘、壓迫、止血。

（2）藥物引產方式：實驗組于雙側UAE后12 h，在超聲引導下行利凡諾100 mg羊膜腔注射+米非司酮75 mg/d口服2 d引產。對照組直接給予超聲引導下行利凡諾100 mg羊膜腔注射+米非司酮75 mg/d口服2 d引產。

2.引產過程及產后測量失血量方法

（1）稱重法：失血量（ml）=[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）]／1.05（血液比重g/ml）；（2）容積法：用產后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量。記錄患者是否保全子宮，對保全子宮的患者進行跟蹤隨訪1～2年，了解是否再次妊娠及再次妊娠的時間。

三、統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。對正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，滿足正態(tài)性等條件的采用兩獨立樣本t檢驗比較；定性資料、兩樣本率、構成比的比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組療效比較

實驗組引產過程大出血2例，發(fā)生率10%，出血量分別為4 000 ml、4 700 ml，均為完全性前置胎盤患者，胎盤部分植入，其余18例平均引產時出血量（109.65±29.98）ml。對照組引產時大出血5例，發(fā)生率25%，出血量分別為4 900 ml、4 600 ml、4 800 ml、5 000 ml、1 000 ml，其余15例平均出血量（134.33±17.72）ml，高于實驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

實驗組引產后大出血1例，出血量1 800 ml，除外因引產過程大出血切除子宮2例，其余17例引產后出血量為（112.41±20.70）ml。對照組引產后大出血1例，出血量2 500 ml，該例患者引產時出血量為1 000 ml，因引產后大出血切除子宮，加上引產過程大出血切除子宮4例，其余15例平均引產后出血量為（138.00±32.50）ml，高于實驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。實驗組引產后刮宮6例，對照組10例，對照組的刮宮出血量高于實驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

二、兩組預后的差異

實驗組全子宮切除3例，子宮切除率15%，其中引產過程大出血切除子宮2例，產后大出血切除子宮1例。對照組全子宮切除5例，子宮切除率25%，其中引產過程大出血切除子宮4例，產后大出血切除子宮1例。兩組子宮切除率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

三、再次妊娠指標的差異

截止2012年12月，對實驗組及對照組患者進行隨訪跟蹤，實驗組成功再孕5例，再次妊娠成功率29.4%，平均于引產后（7.17±2.40）個月再次妊娠。對照組成功再孕6例，再次妊娠成功率40%，平均于引產后（9.50±1.87）個月再次妊娠。兩組再次妊娠成功率和再次妊娠時間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 實驗組和對照組各項觀察指標比較

討 論

1979年由Brown等[3]首次應用UAE治療產后大出血獲得成功，隨后UAE以其方法簡單、易行、療效確切的特點廣泛應用于產后出血的治療，療效肯定。引產前應用UAE，目的在于減少引產過程中及產后的出血量，降低全子宮切除的發(fā)生率，保留患者的生育能力。

子宮動脈栓塞后可造成子宮平滑肌的收縮，起到類似縮宮素的作用，為隨后的引產起到積極的促進作用。同時子宮平滑肌收縮，封閉了貫穿于子宮肌層內的螺旋動脈，減少了引產過程中及引產后出血的風險。從本研究結果可以看出，UAE的確起到了減少出血量的作用。有相關文獻報道，子宮動脈栓塞后，機體內紊亂的凝血功能可得到快速改善，可能與繼發(fā)性的促凝血因子釋放入血有關[4]。

自UAE用于產科出血性疾病治療以來，有相應文獻報道其手術成功率高達85%～95%[5]，要優(yōu)于傳統(tǒng)的產科出血治療方法。本研究結果示20例UAE患者引產分娩過程發(fā)生大出血2例，產后大出血1例，余17例均視為UAE成功者，手術成功率85%。但UAE是否能降低前置胎盤孕婦引產過程及產后大出血的風險，有待進一步大樣本量的研究。

本試驗示UAE并未能減少全子宮切除的發(fā)生率，實驗組3例患者均為完全性前置胎盤，并有胎盤植入的患者。對照組5例，其中2例為完全性前置胎盤，另外3例均為邊緣性前置胎盤同時合并瘢痕妊娠。造成UAE失敗患者全子宮切除的原因考慮為胎盤植入患者胎盤絨毛穿入子宮壁肌層內，一方面影響了UAE栓塞效果及MTX破壞作用，另一方面造成產后胎盤剝離不全，宮縮乏力，大大增加了全子宮切除的風險。前置胎盤并且有胎盤植入的患者需要引產時，建議UAE術后選擇剖宮取胎，盡可能避免陰道分娩。即使UAE術后陰道分娩時出現(xiàn)了大出血，再次選擇UAE治療也可取得良好的治療效果[6]，仍有希望通過第二次UAE治療保留子宮。因此，對渴望保留子宮、保留生育功能的孕婦來說，UAE仍是推薦使用的[7]。

UAE術后是否會對患者日后的生育造成影響是臨床醫(yī)師最關心的問題，目前仍沒有充分的證據(jù)表明UAE對患者的生育能力產生影響。從本次試驗來看，UAE并未對患者術后的生育造成影響。UAE術后對患者生育的影響主要是子宮經(jīng)歷了一個長時間缺血缺氧的過程。2012年Tan等[8]進行的一項實驗表明，UAE術后子宮內膜整合素αγβ3的水平出現(xiàn)暫時性、可逆性的下降，表明子宮內膜的敏感性下降，這有可能對患者術后生育能力產生影響。盡管如此，UAE目前仍被認為是安全有效的，術后患者可恢復正常的月經(jīng)周期，有希望再次妊娠及分娩。

在預防引產大出血發(fā)生降低子宮切除率方面，UAE與其他干預相比具有不可比擬的優(yōu)勢，其操作簡便、創(chuàng)傷小、效果明顯，可被廣大孕產婦所接受，具有廣闊的發(fā)展及應用前景。

1 Ja M, Be H, Pd S, et al. Births: final data for 2006[J]. Natl Vital Stat Rep,2009, 57: 1-102.

2 王玉環(huán), 王劍平, 謝愛蘭, 等. 子宮動脈栓塞術在胎盤前置孕婦中期引產中的價值[J]. 醫(yī)學研究雜志, 2012, 41（3）:34-36. doi:10.3969/ j.issn.1673-548X.2012.03.012.

3 Brown BJ, Heaston DK, Poulson AM, et al. Uncontrollable postpartum bleeding: a new approach to hemostasis through angiographic arterial embolization[J]. Obstet Gynecol,1979, 54（3）: 361-365.

4 Deux JF, Bazot M, Le Blanche AF,et al. Is selective embolisation of uterine arteries a safe alternative to hysterectomy in patients with postpartum haemorrhage[J]. AJR Am J Roentgenol,2001, 177(1): 145-149.

5 Pelage JP, Le Dref O, Mateo J,et al. Life-threatening primary postpartum hemorrhage: treatment with emergency selective arterial embolization[J].Radiology,1998,208（2）:359-362.

6 田錦林, 杜亞輝, 王偉, 等. 經(jīng)子宮動脈化療栓塞治療胎盤植入九例[J].介入放射學雜志,2011, 20（8）: 618-620. doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2011.08.009.

7 穆永旭，瞿紅英，劉海艷，等.無痛性子宮動脈栓塞術介入治療子宮肌瘤48例臨床觀察[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2016, 4（1）：24-26. doi: 10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.007.

8 Tan G, Guo W, Zhang B, et al. Temporary reduction and slow recovery of integrin ανβ3 in endometrium after uterine arterial embolization[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2012, 160（1）: 66-70. doi: 10.1016/ j.ejogrb.2011.09.034.

The efficacy of uterine artery embolization before the odinopoeia of gravidas with placenta previa

Feng Zhibo, Yi Xiaoyu, Liu Zhiyong, Qin Hande, Yu Lei. Department of General Interventional Radiology, The People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning 530021, China

Yu Lei, Email: 717208641@qq.com

Objective:To evaluate the curative effect of Uterine artery embolization (UAE) in gravidas with placenta previa before the odinopoeia. Methods:40 patients with placenta previa admitted to our hospital for odinopoeia in 2011 were selected in this study. On their consent, they were divided into two groups. with one group (experimental group) who would receive UAE before the odinopoeia, and the other group (contrast group) who would only take Rivanol and Mifepristone during odinopoeia. A comparison was made between the two groups in terms of blood loss during the odinopoeia and postpartum, and the occurrence of total hysterectomy. All the patients in our study were followed-up for 1～2 years for further evaluation of the effect of UAE in pregnant women with placenta previa before the odinopoeia and their getting pregnancy rate in both groups.Results:The blood loss in the process of odinopoeia in experimental group was significantly lower than that in contrast group (ml: 109.65±29.98 vs. 134.33±17.72, t=2.308, P＜0.05), and the same result was observed in Postpartum blood loss(ml:112.41±20.70 vs. 138.00±32.50, t=2.057, P＜0.05)、curettage bleeding (ml:69.17±26.16 vs. 93.50±12.03, t=5.582, P＜0.05). However, there is not much difference between the two groups for the occurrence of total hysterectomy rate (15% vs. 25%, χ2=0.156, P＞0.05) and getting pregnancy again rate (29.4% vs. 40.0%, χ2=0.396, P＞0.05).Conclusions:The UAE can reduce the blood loss in the process of odinopoeia、postpartum for gravidas with placenta previa, and it has little effect on such patients’ fertility.

Uterine artery embolization; Placenta previa; Odinopoeia; Blood loss

2016-04-03)

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.02.006

530021 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院普通介入診療科

余雷，Email: 717208641@qq.com

馮智博，易小宇，劉智勇，等.子宮動脈栓塞術在前置胎盤孕婦引產前應用的療效觀察[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2016,4（2）：82-85.