案例教學(xué)方法在原發(fā)性肝癌臨床教學(xué)中的應(yīng)用

常中飛馬新宋麗麗鄭玉琴劉鳳永段峰王志軍王茂強(qiáng)

案例教學(xué)方法在原發(fā)性肝癌臨床教學(xué)中的應(yīng)用

常中飛1馬新1宋麗麗1鄭玉琴1劉鳳永2段峰2王志軍2王茂強(qiáng)2

目的： 比較傳統(tǒng)教學(xué)法（lecture based learning，LBL）和案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）在原發(fā)性肝癌（HCC）臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法： 選擇2008年1月—2015年10月在解放軍總醫(yī)院介入放射科進(jìn)行實(shí)習(xí)的研究生及進(jìn)修生146名為研究對象，分別采用了LBL和CBL教學(xué)方法對其進(jìn)行HCC相關(guān)知識(shí)教學(xué)，通過試卷考核及調(diào)查問卷，比較兩種教學(xué)方法的教學(xué)效果。結(jié)果：CBL組學(xué)生的的基礎(chǔ)理論成績?yōu)椋?0.1±10.1）分，高于LBL組學(xué)生的（75.1±9.7）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.6，P=0.02）；CBL組學(xué)生的臨床應(yīng)用考試成績?yōu)椋?6.8±6.4）分，高于LBL組的（73.3±10.9）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.4，P＜0.001）。學(xué)生對CBL的總體評價(jià)更高，尤其是在提高自主學(xué)習(xí)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、加深對HCC的理解和肝動(dòng)脈灌注化療栓塞治療等方面（P ＜ 0.05）。結(jié)論：CBL在HCC介入診療臨床教學(xué)中的效果優(yōu)于LBL，值得在HCC的臨床教學(xué)中應(yīng)用及推廣。

癌，肝細(xì)胞； 案例教學(xué)法； 傳統(tǒng)教學(xué)法； 教學(xué)

原發(fā)性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是常見的惡性腫瘤之一，有研究指出，同期全球184個(gè)國家或地區(qū)中，我國肝癌的發(fā)病率男性居第5位，死亡率居第2位[1]。全球約50%的肝癌病例出現(xiàn)在我國[2]。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transarterial chemoembolization, TACE）是中晚期HCC患者非手術(shù)治療的主要手段和提高生存率的最佳治療方法[3-4]。但是，原發(fā)性肝癌的介入治療是臨床實(shí)踐性很強(qiáng)的一門學(xué)科，需要較強(qiáng)的動(dòng)手能力，采用傳統(tǒng)教學(xué)方法對HCC-TACE進(jìn)行教學(xué)存在一定的缺陷，我科采用案例教學(xué)法對進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行了教學(xué)培訓(xùn)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2008年1月—2015年10月在解放軍總醫(yī)院介入放射科進(jìn)行實(shí)習(xí)的研究生及進(jìn)修生146名為研究對象，抽簽法隨機(jī)分為兩組，其中68名采用傳統(tǒng)教學(xué)法（lecture-based learming，LBL），78名采用案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）。兩組的年齡、性別、教育背景、學(xué)習(xí)成績等層次方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。兩組的教學(xué)內(nèi)容和授課教師相同。

二、教學(xué)方法

1.HCC案例庫的建設(shè)：HCC教學(xué)構(gòu)建案例庫必須考慮到臨床各分期的案例，同時(shí)按照國際上及我國常用的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，交叉建立數(shù)據(jù)庫，臨床分期包括中國肝癌協(xié)會(huì)分期、BCLC（巴塞羅那）分期、Okuda分期、CLIP分期、TNM分期等；同時(shí)包括具有典型性HCC常見轉(zhuǎn)移部位的臨床資料，如肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等影像學(xué)資料；另外，肝移植術(shù)后、HCC大血管侵犯及肝外側(cè)支動(dòng)脈參與肝癌供血的臨床資料亦在收集范圍之內(nèi)。同時(shí)收集常見肝臟疾病一般臨床資料及影像學(xué)資料，以供鑒別診斷應(yīng)用，包括肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生、肝囊腫、肝血管瘤、肝膿腫等。

2. LBL組：根據(jù)我科臨床教學(xué)數(shù)據(jù)及影像資料庫，選取典型病例圖片，配合多媒體教學(xué)課件，結(jié)合我國HCC診療指南，基于教師的講解，學(xué)生對知識(shí)的掌握以接受為主。

3．CBL組：本組學(xué)生給予案例式CBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，其方法為講課教師在講課前為學(xué)生準(zhǔn)備幾個(gè)相對比較典型的臨床病例，針對該病例中所涉及到的相應(yīng)理論知識(shí)的有關(guān)特點(diǎn)，對該病例實(shí)施較為充分的分析與補(bǔ)充，在實(shí)際的教學(xué)過程中，必須依據(jù)教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)以及學(xué)生需要掌握的基礎(chǔ)知識(shí)和基本理論選取典型病例。

三、教學(xué)評價(jià)

1.客觀評估：兩組學(xué)生均采用兩份試卷進(jìn)行考試。一份試卷以填空、讀影像學(xué)資料和選擇題方式的基礎(chǔ)理論知識(shí)考核；另一份以病例分析為主的臨床應(yīng)用能力考試，滿分均為100分。

2.主觀評估：發(fā)放調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：對HCC的了解、影像學(xué)診斷、臨床分期的判斷、治療原則的選擇及文獻(xiàn)查詢能力等方面。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，學(xué)生成績等計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、CBL組學(xué)生試卷考核成績的比較

采取案例教學(xué)法后學(xué)生對HCC的臨床分期、治療原則、治療方案及各治療方法的優(yōu)勢及缺點(diǎn)等興趣增加，大多數(shù)學(xué)生感到案例教學(xué)法有助于重點(diǎn)、難點(diǎn)及臨床實(shí)踐的理解，幫助深入學(xué)習(xí)和知識(shí)體系的構(gòu)建，提高自學(xué)能力，教學(xué)效果好，教學(xué)前后學(xué)生成績對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

二、學(xué)生對兩種教學(xué)方法的評價(jià)

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，CBL組學(xué)生對9項(xiàng)評價(jià)項(xiàng)目的滿意程度均優(yōu)于LBL組（P ＜ 0.05），尤其是在提高自主學(xué)習(xí)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、加深對HCC的理解和TACE治療等方面，見表2。CBL組學(xué)生的基礎(chǔ)理論成績和臨床應(yīng)用考試成績均優(yōu)于LBL組學(xué)生（P ＜0.05），見表3。

表1 授課前后案例教學(xué)組學(xué)生學(xué)習(xí)效果的變化（n=78）

表2 兩組教學(xué)方式教學(xué)的滿意度情況問卷調(diào)查（例）

表3 兩組學(xué)生基礎(chǔ)理論考試成績和臨床應(yīng)用考試成績比較（分，±s）

表3 兩組學(xué)生基礎(chǔ)理論考試成績和臨床應(yīng)用考試成績比較（分，±s）

注：LBL為傳統(tǒng)教學(xué)法，CBL為案例教學(xué)法

組別 n 基礎(chǔ)理論考試成績 臨床應(yīng)用考試成績LBL組 68 75.1±9.7 73.3±10.9 CBL組 78 80.1±10.1 86.8±6.4 t值 2.6 3.4 P值 0.020 ＜0.001

討 論

1977年恢復(fù)高考制度以來，按照應(yīng)試教育模式培養(yǎng)了大批的醫(yī)護(hù)專業(yè)人才，為我國的醫(yī)療事業(yè)做出了巨大的貢獻(xiàn)。長期以來，我國醫(yī)學(xué)高等教育實(shí)行的是規(guī)范性、階段式教育，一般是先由基礎(chǔ)學(xué)科到臨床學(xué)科，最后為臨床實(shí)習(xí)階段。

肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其中80% 為HCC，是全球第5常見的惡性腫瘤[1]。我國肝癌的死亡率在男性中排第2位、在女性中排第3位[5]。手術(shù)切除及肝移植術(shù)為肝癌的根治性治療方案[6]，而對于大多數(shù)不能手術(shù)切除的中晚期肝癌患者，采用TACE治療是提高肝癌患者生存率的最佳方法。

TACE自1978年由日本大阪市立大學(xué)醫(yī)學(xué)部的山田教授提出以來，其在不可切除肝癌的治療中得到了廣泛應(yīng)用。從上世紀(jì)80年代中后期，TACE開始在我國臨床上逐步得到應(yīng)用，經(jīng)過二十余年的努力，TACE技術(shù)在我國蓬勃發(fā)展。但是筆者翻閱大學(xué)教材發(fā)現(xiàn)，關(guān)于HCC的論述較為簡單、介入技術(shù)要領(lǐng)及知識(shí)要點(diǎn)匱乏[7-9]，HCC的介入治療是實(shí)踐性很強(qiáng)的一門學(xué)科，需要極強(qiáng)的動(dòng)手能力，經(jīng)過我國傳統(tǒng)的培養(yǎng)方式培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生，不乏存在“高分低能”、“動(dòng)手能力較差”等醫(yī)學(xué)生，與我國臨床工作的要求相差較遠(yuǎn)。相對于臨床工作的需要，我國普遍展開介入手術(shù)尚存在許多有待解決的問題，如地區(qū)發(fā)展的不平衡；參加介入手術(shù)的部分操作醫(yī)師缺乏系統(tǒng)正規(guī)的學(xué)習(xí)與訓(xùn)練；部分醫(yī)院介入治療適應(yīng)證把握不嚴(yán)格，片面追求速度和數(shù)量，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高；甚至極少部分醫(yī)療結(jié)構(gòu)可能存在逐利行為和過度醫(yī)療現(xiàn)象[10-14]。因此，為加強(qiáng)我國介入診療技術(shù)的管理與質(zhì)量控制，規(guī)范綜合介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我國衛(wèi)生部于2012年組織制定了《綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范》[15-16]。

解放軍總醫(yī)院介入放射科王茂強(qiáng)教授為全軍介入診療中心主任，衛(wèi)生部醫(yī)政司介入診療技術(shù)專家組成員，中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤介入治療分會(huì)副主任委員、中國抗癌協(xié)會(huì)北京分會(huì)腫瘤介入專業(yè)分會(huì)副主任委員。王茂強(qiáng)教授為我國的介入治療學(xué)科人才的培養(yǎng)做出了重要貢獻(xiàn)。案例教學(xué)法是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法，即教師提供的案例形象地說明理論知識(shí)，由教師對案例的分析講解而加深對基礎(chǔ)理論知識(shí)的理解，教師主要是進(jìn)行案例設(shè)計(jì)，協(xié)助學(xué)生解決問題，通過鼓勵(lì)學(xué)生積極參與及引導(dǎo)學(xué)生對該案例進(jìn)行分析討論來解決問題，案例教學(xué)法在HCC介入治療的教學(xué)中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，迄今為止，解放軍總醫(yī)院介入放射科已培養(yǎng)研究生20余人，各類進(jìn)修醫(yī)師100余人次，全面提高介入放射進(jìn)修醫(yī)師的介入操作能力，取得了滿意的效果。案例教學(xué)法需要學(xué)生課前進(jìn)行必要的知識(shí)儲(chǔ)備，在課堂上能夠?qū)處熖峁┑陌咐M(jìn)行分析討論，在教師引導(dǎo)下一步步解決問題，這個(gè)過程可有效提高學(xué)生解決問題的能力，每個(gè)同學(xué)都可以從其他同學(xué)和老師的討論互動(dòng)中，明晰自己的判斷，增加自己解決問題的能力，這對于進(jìn)修生以后的臨床實(shí)踐具有重要的作用和指導(dǎo)意義[17-19]。

筆者認(rèn)為，臨床教學(xué)過程中，病例的選擇一般應(yīng)遵循以下幾點(diǎn)：①選取各臨床分期的HCC的典型病例；②選擇在院病例；③所選病例的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料、圖片等完整；④所選病例的病案記錄詳實(shí)，學(xué)生運(yùn)用所學(xué)的肝癌相關(guān)知識(shí)，經(jīng)過思考，能初步正確推斷出結(jié)論。⑤重視理論與實(shí)際的聯(lián)系：教師對學(xué)生進(jìn)行積極引導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生利用知識(shí)解決各種實(shí)際問題，培養(yǎng)學(xué)生的理論知識(shí)與實(shí)踐能力。⑥每周2～3次典型病例討論，提前1天選擇典型病例，讓學(xué)生查閱文獻(xiàn)資料，確定該病的治療原則、進(jìn)展后診療策略等。⑦ 由帶教教師帶入手術(shù)室，實(shí)地觀看、參加手術(shù)治療過程，進(jìn)一步加深印象，為今后的介入治療工作奠定基礎(chǔ)。⑧最后由帶教教師點(diǎn)評、分析、總結(jié)、回答學(xué)生提問，定期考核。

總之，案例教學(xué)法對于HCC介入診療的理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)有著非常重要的意義，案例教學(xué)法能夠使學(xué)生對理論知識(shí)的掌握更加深入，同時(shí)，培養(yǎng)責(zé)任意識(shí)，提高綜合素質(zhì)及動(dòng)手能力。對于提高研究生、進(jìn)修生的工作能力而言，案例教學(xué)法無疑是非常優(yōu)秀的教學(xué)方法，值得推廣應(yīng)用。

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The application value of the case-based learning in the clinical teaching of hepatocellular carcinoma

Chang Zhongfei1, Ma Xin1, Song Lili1, Zheng Yuqin1, Liu Fengyong2, Duan Feng2, Wang Zhijun2, Wang Maoqiang2.1Department of TCM, Beijing Shijingshan Hospital, Shijingshan Teaching Hospital of Capital Medical University, Beijing 100043, China;2Department of Interventional Radiology, General Hospital of Chinese PLA, Medical College of Chinese PLA, Beijing 100853, China.

Wang Maoqiang, Email: wangmq@vip.sina.com

Objective:To compare the outcome of lecture-based learning(LBL) and case-based learning(CBL) in the clinical teaching of hepatocellular carcinoma(HCC).Methods:LBL and CBL were used in the teaching class of HCC to 146 interns and visiting fellows in our department. The teaching outcome were compared by the examination and questionnaire.Results:The basic theoretical results of the two groups of LBL and CBL were (75.1±9.7) and (80.1±10.1), respectively; showing statistical significance (t = 2.6, P = 0.02). The results of clinical application of LBL and CBL in two groups were (73.3±10.9) and (86.8±6.4), respectively; with statistical significance (t = 3.4, P ＜ 0.001). The results of the basic theory and clinical application of CBL group were better than those of group LBL (P ＜ 0.05). Students in the CBL group showed a better understanding of the basic theory and clinical application of transarterial chemoembolization in hepatocellular carcinoma than the LBL group, while the overall evaluation of CBL was also higher than LBL(P ＜ 0.05). Conclusions: The CBL in clinical teaching of HCC interventional diagnosis and treatment is superior to LBL, and it’s worth to promote in the clinical teaching.

Carcinoma, hepatocellular; Case based learning; Lecture based learning; Teaching

2016-04-20）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.02.011

100043 北京，首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院、北京市石景山醫(yī)院中醫(yī)科1；100853 北京，解放軍總醫(yī)院介入放射科2

王茂強(qiáng)，Email: wangmq@ vip.sina.com

常中飛，馬新，宋麗麗，等.案例教學(xué)方法在原發(fā)性肝癌臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016,4（2）：105-108.