腹內(nèi)型隱睪繼發(fā)精原細胞瘤的多層螺旋CT診斷

徐小華，金中高

（1.寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院，浙江寧波315200；2.寧波市第二醫(yī)院，浙江寧波315000）

腹內(nèi)型隱睪繼發(fā)精原細胞瘤的多層螺旋CT診斷

徐小華1，金中高2*

（1.寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院，浙江寧波315200；2.寧波市第二醫(yī)院，浙江寧波315000）

目的 探討腹內(nèi)型隱睪繼發(fā)精原細胞瘤的CT特點，以提高對本病的診斷能力。 方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的6例腹內(nèi)型隱睪繼發(fā)精原細胞瘤的臨床及CT資料。 結(jié)果 6例均表現(xiàn)為單發(fā)腹內(nèi)腫塊，左側(cè)2例，右側(cè)4例；腹腔內(nèi)4例，腹膜后2例；1例呈明顯不規(guī)則分葉狀，5例呈橢圓形，腫塊最大徑平均為（10.5±2.8）cm。2例平掃密度較均勻，內(nèi)部未見明顯壞死低密度區(qū)；4例平掃密度不均，內(nèi)見不規(guī)則、不同程度低密度壞死區(qū)。增強后病灶均可見不同程度低密度壞死區(qū)，實性部分呈輕、中度強化，并呈持續(xù)性強化；周圍邊界及結(jié)構(gòu)清晰。3例行CTA檢查，1例位于后腹膜，CTA見髂外動脈分支供血；2例位于腹腔，CTA顯示由睪丸動脈供血。單側(cè)陰囊空虛、未見睪丸顯示5例；雙側(cè)陰囊空虛、未見睪丸顯示1例。 結(jié)論 腹內(nèi)型隱睪繼發(fā)精原細胞瘤的腫塊常較大，而侵襲性不明顯，腫瘤的長軸走行方向與腰大肌、髂腰肌及腹股溝管長軸一致，腫瘤呈囊實性，實性部分輕-中度強化，由睪丸動脈供血，如配合明確的隱睪病史，則診斷更明確。

腹部腫瘤；隱睪；精原細胞瘤；體層攝影術(shù)

隱睪是指睪丸未能按正常發(fā)育過程從腰部腹膜后下降到陰囊，是最常見的男性生殖系統(tǒng)先天異常，可位于腎門至陰囊內(nèi)的任何部位[1]，8O%的隱睪在腹股溝區(qū)觸及，其余則在腹股溝管內(nèi)口及腹壁肌肉深部，僅少數(shù)病例隱睪見于后腹膜較高位置[2]。隱睪時間過長可發(fā)生萎縮和（或）惡變?yōu)榫毎觥１疚膶?例腹內(nèi)型隱睪繼發(fā)精原細胞瘤的臨床與多層螺旋CT資料進行回顧分析，以探討CT對該病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病理學確診的腹內(nèi)型隱睪繼發(fā)精原細胞瘤6例患者，年齡44～54歲，平均（47.5±3.8）歲。6例均以下腹部腫塊就診，觸之輕壓痛，查問病史均有隱睪，其中1例為兩側(cè)隱睪；實驗室檢查無異常。

1.2 檢查方法 使用GE LightSpeed 16排螺旋CT機，均為平掃+增強檢查，造影劑采用碘必樂或歐乃派克，增強時從肘前靜脈高壓注射歐乃派克80~ 100mL，注射速率 3.5mL/s，掃描參數(shù) 120kvp， 150mAs，準直0.5mm×16/1mm×16，螺距15/16，速度0.5s/圈，雙期增強分別于注射開始后18～25秒（動脈期）、65～80秒（門脈期）進行螺旋掃描。3例同時加做CTA檢查，將原始數(shù)據(jù)重建為1mm層厚，0.5mm間隔（重疊率50%）并傳至獨立工作站，應用容積重建（VR）和表面遮蓋顯示（SSD）、最大密度投影（MIP）及多平面重組（MPR）觀察。

2 結(jié)果

6例均表現(xiàn)為單發(fā)腹內(nèi)腫塊，位于左側(cè)2例，右側(cè)4例；4例位于腹腔內(nèi)，2例位于腹膜后。1例呈明顯不規(guī)則分葉狀（圖1），5例呈橢圓形，可見分葉，腫塊最大徑約9.0cm×12.2cm×15.5cm（圖2），最小徑約3.5cm×4.5cm×6.5cm（圖3）。2例平掃密度較均勻，內(nèi)部未見明顯壞死低密度區(qū)；4例平掃密度不均，內(nèi)部見不規(guī)則、不同程度低密度壞死區(qū)，其中1例合并小斑片鈣化。增強后病灶均可見不同程度低密度壞死區(qū)，實性部分呈輕、中度強化，并呈持續(xù)性強化。測量實質(zhì)部分CT值變化，平掃CT值為35~45Hu，平均（39±2.9）Hu；動脈期 CT值為 50~ 58Hu，平均（55±2.5）Hu；靜脈期CT值為60~67Hu，平均（63±1.8）Hu。周圍邊界及結(jié)構(gòu)清晰。2例見腫塊內(nèi)包埋血管影。腫塊推移膀胱2例，壓迫輸尿管致輸尿管輕度積水擴張1例。3例行CTA檢查，1例位于后腹膜，CTA見髂外動脈分支供血（為16層螺旋CT機檢查），未見明確睪丸動脈供血及睪丸靜脈增粗（圖1）；2例位于腹腔，CTA顯示睪丸動脈供血、睪丸回流靜脈增粗（圖2）。6例均未見淋巴結(jié)腫大及其余腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移灶，腹腔內(nèi)未見明顯積液。單側(cè)陰囊空虛、未見睪丸顯示5例，雙側(cè)陰囊空虛、未見睪丸顯示1例，該例隱睪所繼發(fā)精原細胞瘤位于左側(cè)，右側(cè)隱睪于腹腔、腹股溝區(qū)及陰囊掃描范圍內(nèi)未見明確顯示，可能系隱睪發(fā)生萎縮后顯示不佳。

圖1 右側(cè)隱睪并精原細胞瘤 （1A∶平掃右側(cè)髂窩見不規(guī)則軟組織團塊影，可見分葉，內(nèi)部密度大致均勻，CT值約為38Hu；1B∶動脈期病灶CT值約55Hu，內(nèi)見血管包埋；1C∶靜脈期病灶呈延遲、漸進強化，CT值約68Hu，顯示內(nèi)部小斑片低強化區(qū)；1D∶SSD顯示右側(cè)髂外動脈分支向腫瘤供血，右側(cè)睪丸動脈及靜脈顯示不佳。）

圖2 雙側(cè)隱睪（2A∶盆腔內(nèi)巨大類圓形軟組織密度影，密度不均，內(nèi)可見小斑片鈣化及不規(guī)則低密度區(qū)；2B∶動脈期病灶強化輕微；2C∶SSD圖顯示左側(cè)睪丸動脈為腫瘤供血血管，明顯增粗、迂曲。

圖3 右側(cè)隱睪。靜脈期右下腹見橢圓形軟組織腫塊，呈輕度強化，內(nèi)部密度不均，可見小斑片散在低強化區(qū)。

3 討論

根據(jù)未降睪丸所處的位置，將隱睪分為腹內(nèi)型和腹股溝型。隱睪在出生時即可發(fā)現(xiàn)，但有少部分人因各種原因未做處理而至成人時才發(fā)現(xiàn)。隱睪發(fā)生睪丸腫瘤的機會比睪丸正常者高20～4O倍[3]，腹內(nèi)型隱睪的腫瘤發(fā)生率又高于腹股溝型隱睪[4]。各種病理類型的睪丸腫瘤（包括精原細胞瘤、胚胎性癌、畸胎瘤及混合性腫瘤等）在未降睪丸內(nèi)均可發(fā)生，但據(jù)Coupland等[5]報道，發(fā)生精原細胞瘤的機會高于其他病理類型的腫瘤，且在年齡大于32歲時這種差別更明顯。本文6例均為成人腹內(nèi)型隱睪繼發(fā)精原細胞瘤。

隱睪的病史對腹腔內(nèi)精原細胞瘤的診斷有著至關(guān)重要的作用。很多患者對隱睪病史難以啟齒，或者就診醫(yī)生查體不仔細，精原細胞瘤的診斷常較困難。在臨床影像診斷工作中，發(fā)現(xiàn)男性盆腔內(nèi)腫瘤如懷疑隱睪惡變，應再次仔細體格檢查及問診，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)睪丸缺如或未能觸及，能為正確診斷提供可靠的保障。無惡變的隱睪且睪丸退化萎縮，直徑可以小于lcm甚至CT無法檢出。本組1例雙側(cè)隱睪，其中右側(cè)隱睪即未檢出。隱睪若位于腹部，位置深，患者無癥狀，腫塊無明顯增大時，多數(shù)未被重視；當隱睪發(fā)生惡變成精原細胞瘤時，多數(shù)病情已較晚，腫塊常巨大，本組最大徑平均達10.5cm。

由于睪丸沿腹膜后腰部經(jīng)腹股溝下降至陰囊，腹內(nèi)型隱睪繼發(fā)精原細胞瘤的發(fā)生部位在睪丸的胚胎發(fā)生或下降的沿途部位[5]，腫塊位于腹腔或后腹膜、從腎門至腹股溝內(nèi)環(huán)的任何地方，但極少發(fā)生異位。腫瘤常呈橢圓形，長軸多與睪丸下降通道一致（其長軸與腰大肌、髂腰肌及腹股溝管長軸一致）[6]，但少數(shù)也可發(fā)生旋轉(zhuǎn)、扭曲。本組中腫瘤長軸與睪丸下降通道一致4例，不一致2例。精原細胞瘤的惡性程度較低，發(fā)展較慢，檢出時腫塊體積多數(shù)較大，呈橢圓形，可有分葉，境界清楚，常有比較完整的包膜，這是由于睪丸白膜比較韌厚，精原細胞瘤組織很少突破白膜，故瘤體通常有完整的包膜，邊緣常較光整。腫瘤平掃時密度可均或不均，但增強后病變中心部分因缺血發(fā)生壞死、囊變的區(qū)域則可清晰顯示，尤其在靜脈期這一征象顯示更清晰，病灶的壞死、囊性部分比例不一，可從輕微壞死、囊變到明顯的壞死囊變，注射對比劑后掃描，壞死、囊變區(qū)未見強化，實質(zhì)部分于動靜脈期均為輕、中度不均勻強化，董麗卿等[7]推測這一強化特點可能與睪丸的特殊結(jié)構(gòu)即青春期以后迅速形成的血睪屏障有關(guān)，它阻隔了血循環(huán)內(nèi)某些物質(zhì)滲透到曲細精管內(nèi)的保護層，保持了內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，對比劑不能通過未被破壞的血睪屏障（正如對比劑不能通過血腦屏障一樣），導致正常睪丸組織基本不強化，而隱睪來源的腫瘤在一定程度上保留了睪丸這些特征（如血睪屏障），故腫瘤血供豐富但強化不明顯。本組增強后動脈期呈輕度強化，靜脈期呈持續(xù)、漸進的輕中度強化，這一強化特點與腹腔內(nèi)多數(shù)惡性腫瘤不符。精原細胞瘤的轉(zhuǎn)移方式以淋巴道轉(zhuǎn)移為主，少數(shù)以血道轉(zhuǎn)移。

董麗卿等[8]認為多層螺旋CT血管成像很好地顯示了腫瘤供血動脈及瘤內(nèi)血管分布情況，根據(jù)腫瘤由睪丸動脈供血可作出腹部隱睪腫瘤的定性診斷。本組3例進行了CT血管成像，其中位于腹腔內(nèi)2例，顯示為睪丸動脈供血，并見睪丸靜脈增粗；1例腫瘤位于后腹膜，CT三維成像未顯示明確睪丸動脈供血，但顯示髂外動脈分支供血，作者認為，髂外動脈供血對病灶定位于后腹膜有較大意義，但對定位來源于隱睪則價值不大。該患者未見明確睪丸動脈供血的原因尚待更多解釋。

腹內(nèi)型隱睪繼發(fā)精原細胞瘤的鑒別診斷包括與隱睪并發(fā)的其他惡性腫瘤及非睪丸起源的腹腔和后腹膜腫瘤，隱睪惡變以精原細胞瘤最為常見，其他惡性腫瘤少見，胚胎性癌惡性程度極高，病灶對周圍結(jié)構(gòu)侵犯明顯，增強后強化幅度高于精原細胞瘤。腹內(nèi)型隱睪繼發(fā)精原細胞瘤的腫塊常較大，而侵襲性不明顯，腫瘤的長軸走行方向與腰大肌、髂腰肌及腹股溝管長軸一致以及腫瘤的囊實性特點、實性部分輕-中度強化，睪丸動脈供血這些特點有助于腹內(nèi)型隱睪并發(fā)精原細胞瘤的診斷，如配合明確的隱睪病史，則診斷更明確。

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*為通訊作者，E-mail：563927267@qq．com