臨床藥師對(duì)處方環(huán)節(jié)用藥差錯(cuò)的主動(dòng)干預(yù)分析及討論

俞　吉

(安徽省淮南市朝陽(yáng)醫(yī)院藥劑科，安徽 淮南　232001)

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臨床藥師對(duì)處方環(huán)節(jié)用藥差錯(cuò)的主動(dòng)干預(yù)分析及討論

俞吉

(安徽省淮南市朝陽(yáng)醫(yī)院藥劑科，安徽 淮南232001)

摘要：目的探討臨床藥師對(duì)處方環(huán)節(jié)用藥差錯(cuò)進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)的可行性。方法針對(duì)處方環(huán)節(jié)的用藥差錯(cuò)，臨床藥師對(duì)醫(yī)院上報(bào)的ADR報(bào)表及門診藥物咨詢中涉及的處方環(huán)節(jié)進(jìn)行識(shí)別和再評(píng)價(jià)，對(duì)其中存在的用藥差錯(cuò)(ME)進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果2012年至2014年共識(shí)別處方環(huán)節(jié)的ME54例，D、E、F、G級(jí)ME分別占45.31%(29例)、23.43%(15例)、16.66%(9例)、1.85%(1例)，A、B、C、H、I級(jí)未識(shí)別。54例ME中共記錄54例次分類錯(cuò)誤，其中藥物選擇不適宜比例最高，達(dá)22.22%(12例次)，給藥劑量、途徑、濃度、配伍、療程錯(cuò)誤的分別占18.51%(10例次)、18.51%(10例次)、12.91%(7例次)、11.11%(6例次)、9.25%(5例次)、7.4%(4例次)。臨床藥師對(duì)其中的28例進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，干預(yù)率達(dá)51.85%，干預(yù)成功率100%。結(jié)論臨床藥師對(duì)處方環(huán)節(jié)中ME的再評(píng)價(jià)及干預(yù)，能夠甄別用藥錯(cuò)誤因素，可以減少M(fèi)E的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：藥品不良反應(yīng)；用藥差錯(cuò)；處方環(huán)節(jié)；臨床藥師

用藥差錯(cuò)(Medication Error，ME)，是指合格藥品在臨床使用全過(guò)程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥不當(dāng)[1]。美國(guó)醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)(American Society of Health System Pharmacists，ASHP)根據(jù)藥物治療過(guò)程中醫(yī)師、藥師、護(hù)士、患者中的各個(gè)環(huán)節(jié)，又將用藥差錯(cuò)范圍分為處方環(huán)節(jié)、調(diào)配環(huán)節(jié)、給藥環(huán)節(jié)及患者環(huán)節(jié)[2]。有學(xué)者對(duì)我國(guó)1996年至2013年涉及用藥差錯(cuò)的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師主導(dǎo)的處方環(huán)節(jié)引發(fā)的ME約占總報(bào)道的60.6%[3]。哈佛醫(yī)學(xué)院研究證實(shí)，醫(yī)囑中常常有5%的用藥差錯(cuò)，而最常見的不良反應(yīng)中至少有19.4%由此引起。ME的處方環(huán)節(jié)主要包括不正確的藥物選擇、不正確的劑量、劑型、給藥途徑、濃度、給藥速度等在患者身上造成的差錯(cuò)[4]。筆者為一名心血管專業(yè)臨床藥師，并從事藥物不良反應(yīng)(Adverse Drug Reaction，ADR)監(jiān)測(cè)上報(bào)及門診藥學(xué)咨詢工作，工作中嘗試從ME的處方環(huán)節(jié)入手對(duì)ADR和藥物咨詢進(jìn)行識(shí)別和再評(píng)價(jià)，辨別其中雜糅的ME因素，并進(jìn)行干預(yù)，以合理用藥為目標(biāo)，避免ME再次發(fā)生，現(xiàn)將相關(guān)資料內(nèi)容整理如下。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源主要為2012年1月1日—2014年12月31日在我院門診接受藥物咨詢的患者及住院部新發(fā)ADR并上報(bào)ADR監(jiān)測(cè)辦公室的報(bào)表為對(duì)象。

1.2方法對(duì)咨詢門診的患者進(jìn)行藥物整合，對(duì)疑似處方環(huán)節(jié)的ME與門診醫(yī)師進(jìn)行溝通。對(duì)住院部新發(fā)生的ADR事件及時(shí)調(diào)閱相關(guān)電子病歷，審核醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題醫(yī)囑立即與臨床醫(yī)師溝通，提供藥學(xué)服務(wù)。期間內(nèi)共對(duì)54例ME案例進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，同時(shí)引用美國(guó)用藥差錯(cuò)報(bào)告和預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCC-MERP)制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]，對(duì)ME案例進(jìn)行識(shí)別和再評(píng)價(jià)。

2結(jié)果

2.1整體情況 筆者對(duì)54例ME案例按照發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)及臨床藥師干預(yù)情況分別歸類，同時(shí)并對(duì)54例ME案例所涉及的不合理表現(xiàn)進(jìn)行整理，結(jié)果見表1和表2。

表1　2012-2014年處方環(huán)節(jié)用藥差錯(cuò)及干預(yù)情況

表2　處方環(huán)節(jié)差錯(cuò)類型

2.2ME分級(jí)按照美國(guó)NCC-MERP制定的標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)轉(zhuǎn)歸或嚴(yán)重程度分類方法將54例用藥差錯(cuò)進(jìn)行分級(jí)，分級(jí)中輕型占53.71%；嚴(yán)重型占46.29%，其中E類占27.77%，F(xiàn)類占16.66%，G類占1.85%、H、I類均未有報(bào)告。結(jié)果見表3。

表3　用藥差錯(cuò)類別

1例G類ME中，患者因上呼吸道感染就診。此前，醫(yī)院已經(jīng)明確規(guī)定上呼吸道感染在無(wú)特殊情況下門急診不允許輸液治療，而該科醫(yī)師給予炎琥寧注射液靜脈滴注，輸液約20 min患者出現(xiàn)胸悶不適并突發(fā)心臟驟停約3 min，雖經(jīng)搶救恢復(fù)自主呼吸并轉(zhuǎn)入ICU，但該患者預(yù)后差。 本文中A類、B類、C類較少，與本文所選用病例均為已發(fā)生ADR的患者有關(guān)，而大多數(shù)住院患者發(fā)生ADR后，臨床均停藥處理或繼續(xù)給藥再觀察從而導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，這也是D類、E類、F類較多的原因。

3典型案例分析

案例1：患者，男，43歲，體重70 kg。因“突發(fā)心悸1 h”入院，既往有“痔瘡出血”、“脾腫大”病史。診斷：1.竇性心動(dòng)過(guò)速；2.肝功能異常；3.低鉀血癥。實(shí)驗(yàn)室檢查提示血鉀3.1 mmol·L-1，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶110 U·L-1，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶133 U·L-1。入院后給予氯化鉀緩釋片1.0 g tid補(bǔ)鉀，復(fù)方甘草酸苷注射液80 mL靜脈滴注保肝治療。入院后第三日，患者訴輸液后上肢出現(xiàn)紅色皮疹，漸增多，軀干及上肢散在粟粒狀紅色皮疹，伴癢感，復(fù)查血鉀3.31 mmol·L-1。臨床醫(yī)師追問(wèn)病史了解到患者既往有復(fù)方甘草酸苷片過(guò)敏史，遂臨床停用復(fù)方甘草酸苷注射液，但因患者要求出院，未能繼續(xù)治療。

藥學(xué)干預(yù)：臨床藥師接受該不良反應(yīng)報(bào)表后，調(diào)閱患者病歷，發(fā)現(xiàn)患者入院后第4天復(fù)查血鉀3.31 mmol·L-1。對(duì)于低鉀血癥患者的補(bǔ)鉀治療，每千克體重補(bǔ)充氯化鉀74.5 mg可以提高血清鉀水平1 mmol·L-1[6],患者體重70 kg，理論上每補(bǔ)充5.215 g氯化鉀可提高血清鉀水平1 mmol·L-1，患者以1.0 g tid補(bǔ)鉀，給藥3 d后總給藥量已達(dá)9 g，復(fù)查血鉀僅為3.31 mmol·L-1，未達(dá)預(yù)期效果。復(fù)方甘草酸苷注射液臨床常用于治療慢性肝病，用于改善肝功能異常，但說(shuō)明書中明確指出低血鉀患者禁用該藥。主要原因是復(fù)方甘草酸苷中的甘草次酸與去氧皮質(zhì)酮具有相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，具有去氧皮質(zhì)酮樣作用；甘草次酸與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合又可產(chǎn)生醛固酮樣作用，使腎遠(yuǎn)曲小管鉀分泌量增加，鈉鉀交換增加，從而使鉀丟失更多[7]，國(guó)外Kanda[8]和國(guó)內(nèi)羅曉媛[9]等均報(bào)道過(guò)復(fù)方甘草酸苷注射液導(dǎo)致的低鉀血癥，所以臨床藥師與臨床醫(yī)師溝通建議調(diào)整用藥，臨床醫(yī)師采納建議，后因患者要求出院，未繼續(xù)治療。

案例2：患者，女，22歲，入院診斷：乙型肝炎。入院后臨床準(zhǔn)備行肝臟穿刺活檢術(shù)，術(shù)前給予維生素K1注射液20 mg靜脈滴注預(yù)防術(shù)中出血，滴注約10 min，患者突發(fā)心慌、胸悶氣促等癥狀，并伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，臨床立即停藥，并給予對(duì)癥處理，經(jīng)處理后，患者逐漸好轉(zhuǎn)。

藥學(xué)干預(yù)：維生素K1為脂溶性維生素，吐溫-80常常作為助溶劑添加在該注射液中，這可能是引起靜脈途徑給藥引起不良反應(yīng)的重要原因[10]。該藥說(shuō)明書中明確指出用于維生素K缺乏引起的出血，香豆素類、水楊酸鈉等導(dǎo)致的低凝血酶原血癥，以及新生兒出血以及長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素所致的體內(nèi)維生素K缺乏，而維生素K缺乏會(huì)引起凝血酶原時(shí)間(PT)延長(zhǎng)，此例患者凝血功能檢查無(wú)異常結(jié)果。同時(shí)，作者以肝臟穿刺活檢術(shù)、維生素K1和預(yù)防出血等關(guān)鍵詞對(duì)中國(guó)知網(wǎng)、維普和萬(wàn)方進(jìn)行檢索，均未見有使用維生素K1預(yù)防肝臟穿刺活檢術(shù)出血的文獻(xiàn)報(bào)道。但在內(nèi)臟活檢預(yù)防出血方面，有報(bào)道不建議在腎活檢術(shù)中使用維生素K1預(yù)防出血治療[11]，在該藥說(shuō)明書中指出肝功能不良者禁用。由此可見, 經(jīng)驗(yàn)性使用維生素K1預(yù)防肝臟穿刺活檢術(shù)的出血不僅無(wú)效, 還會(huì)導(dǎo)致ME。在審核此例ADR報(bào)表后，筆者發(fā)現(xiàn)該科室在近幾年常有經(jīng)驗(yàn)性使用維生素K1預(yù)防肝臟穿刺活檢術(shù)。

案例3：患兒，男，9月?；純涸人?、咳痰伴體溫升高達(dá)38.5度就診，診斷：急性支氣管肺炎。痰培養(yǎng)提示大腸埃希菌，門診醫(yī)生給予阿奇霉素顆粒0.1 g qd治療，并叮囑患兒家長(zhǎng)院外自行購(gòu)藥，患兒家長(zhǎng)在用藥后第14天發(fā)現(xiàn)患兒咳嗽、咳痰等好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)飲食差，啼哭、腹瀉等癥狀，再次就診，并至藥物咨詢門診咨詢。

藥學(xué)干預(yù)：阿奇霉素具有典型的抗菌后效應(yīng)，成人其血藥半衰期可長(zhǎng)達(dá)35～48 h，為避免不良反應(yīng)，嬰幼兒常采用給藥3 d停藥4 d的給藥方式。阿奇霉素的不良反應(yīng)較多，除了一般胃腸道不良反應(yīng)，更有肝毒性及腎臟毒性。嬰幼兒肝、腎發(fā)育不完全，更應(yīng)謹(jǐn)慎。在此例中，門診醫(yī)師由于工作量大, 醫(yī)患之間缺乏溝通,開具處方時(shí)隨意叮囑患兒家長(zhǎng)院外購(gòu)藥，并未交代用法及療程，導(dǎo)致患兒服用阿奇霉素顆粒長(zhǎng)達(dá)2周。臨床藥師電話聯(lián)系該處方醫(yī)師對(duì)該患者進(jìn)行診治。

案例4：患者，男，49歲，因“右手摔傷腫痛伴活動(dòng)受限10 d”入院，診斷：右手第一掌骨骨折，入院后給予大活絡(luò)膠囊、七葉皂苷鈉注射液活血化瘀，并予以術(shù)前準(zhǔn)備，第二日凝血功能提示PT: 53.2，凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值(PT -INR)5.94，臨床懷疑為實(shí)驗(yàn)室誤差，決定暫緩手術(shù)，第二日復(fù)查凝血指標(biāo)提示PT: 72，PT-INR8.2，臨床醫(yī)師上報(bào)該不良反應(yīng)并咨詢藥劑科。

藥學(xué)干預(yù)：七葉皂苷鈉可以清除機(jī)體內(nèi)自由基，加快靜脈血流，起到改善血液循環(huán)和微循環(huán)的作用。大活絡(luò)膠囊主要用于祛風(fēng)止痛、除濕豁痰、舒筋活絡(luò)，屬于疏風(fēng)活絡(luò)劑，大活絡(luò)膠囊中所含藥物具有抗血小板、舒張血管功效[12]，該藥在排除骨折、脫位等病理狀態(tài)對(duì)急性軟組織損傷具有良好療效[13]，但該患者入院X線提示：“右手第一掌骨骨折”，此時(shí)在已選用七葉皂苷鈉的情況下聯(lián)合使用大活絡(luò)膠囊活血化瘀治療已屬于過(guò)度用藥。臨床藥師建議停用大活絡(luò)膠囊，并繼續(xù)復(fù)查凝血指標(biāo)，患者當(dāng)天再次復(fù)查凝血指標(biāo)PT: 72，PT-INR8.2，可排除實(shí)驗(yàn)室誤差。第三日再次復(fù)查凝血功能提示PT:11.7，PT-INR 0.98，已恢復(fù)正常。

4討論

4.1ADR與ME關(guān)系世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)藥物不良反應(yīng)的定義是:為了預(yù)防、診斷、治療疾病或改變?nèi)梭w的生理功能，在正常用法用量下出現(xiàn)的不期望的有害反應(yīng)。概念提出只要用法用量符合藥物說(shuō)明書規(guī)定，出現(xiàn)的不期望的有害反應(yīng)均為ADR，對(duì)于說(shuō)明書中標(biāo)注的注意事項(xiàng)及禁忌并未說(shuō)明。所以很多ADR報(bào)表中混雜了ME因素，但不一定能引起臨床醫(yī)師重視，而埋下隱患，所以說(shuō)，ADR更多的是藥物的自然屬性的一種或因?yàn)闄C(jī)體之間的差異所致[14]，而ME更多是失誤或差錯(cuò)，往往是可以預(yù)防的。

4.2HIS與MEME包括處方環(huán)節(jié)、調(diào)配環(huán)節(jié)、給藥環(huán)節(jié)及患者環(huán)節(jié)，隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)和靜脈藥物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)的普及，一些常見ME如醫(yī)師醫(yī)囑處方潦草、字跡不清、寫錯(cuò)劑量及住院部常見的配伍禁忌均能通過(guò)HIS及PIVAS的審方藥師進(jìn)行干預(yù)，但HIS不具備人工智能，PIVAS的審方藥師也無(wú)法做到對(duì)每例患者的病程了如指掌，同時(shí)各個(gè)科室用藥情況不同，一些錯(cuò)誤的用藥習(xí)慣甚至被當(dāng)成“經(jīng)驗(yàn)”，如案例1中，臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性使用甘草類制劑保肝治療，未考慮到甘草類制劑能加重患者低血鉀狀態(tài)。案例2中使用維生素K1注射液預(yù)防出血在該科室一直沿用，多次出現(xiàn)不良反應(yīng)臨床科室卻未重視。案例3中用藥療程有誤，案例4中過(guò)度用藥，這都是HIS無(wú)法解決的問(wèn)題。

4.3藥師的干預(yù)從表1中，我們可以看出，藥師干預(yù)率一直在50%左右，主要是很多以ADR形式上報(bào)的ME均以停藥后患者好轉(zhuǎn)為最終結(jié)局，臨床藥師只能通過(guò)事后總結(jié)，以藥事會(huì)、藥訊等方式告知臨床。而有些ME，臨床醫(yī)師并未意識(shí)到用藥差錯(cuò)與ME的聯(lián)系，臨床藥師會(huì)以回執(zhí)加口頭告知的形式進(jìn)行干預(yù)，此時(shí)干預(yù)成功率較高。臨床藥師有責(zé)任對(duì)醫(yī)師醫(yī)囑進(jìn)行審核，但我院目前僅有5名專職臨床藥師，考慮專業(yè)性問(wèn)題，也無(wú)法對(duì)全院醫(yī)囑進(jìn)行審核干預(yù)。臨床醫(yī)師有些“經(jīng)驗(yàn)性用藥”，可能并不符合藥學(xué)規(guī)律，但卻有實(shí)際療效。所以，筆者更多的從ME的事后去總結(jié)干預(yù)，能夠?qū)σ恍╁e(cuò)誤的經(jīng)驗(yàn)性用藥習(xí)慣進(jìn)行干預(yù)，目標(biāo)是避免下次同種類型ME的出現(xiàn)，可行性更強(qiáng)。

4.4溝通技巧工作中臨床藥師需學(xué)會(huì)與臨床藥師合作，建立和諧關(guān)系，醫(yī)師和臨床藥師的思維不盡相同，各自側(cè)重點(diǎn)有區(qū)別，一個(gè)側(cè)重于實(shí)踐、另一個(gè)側(cè)重于理論。作為臨床藥師，我們需學(xué)會(huì)從兩種思維出發(fā)去思考問(wèn)題。尤其在臨床出現(xiàn)ADR時(shí)，臨床藥師可能和該管床醫(yī)師第一次認(rèn)識(shí)，完全被該醫(yī)師認(rèn)可需要一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程，一些個(gè)體化藥學(xué)建議被醫(yī)師所接受更是一個(gè)迂回的前進(jìn)過(guò)程。臨床醫(yī)師對(duì)藥物的了解在某些方面甚至強(qiáng)于臨床藥師，他們對(duì)藥物的適應(yīng)證及用法用量較熟悉，對(duì)一些本科室常用藥品的不常見適應(yīng)證更是了如指掌。在與醫(yī)師溝通中，我們臨床藥師反應(yīng)要快、建議要準(zhǔn)、事先準(zhǔn)備，事后總結(jié)，長(zhǎng)久以往，才能在臨床中占據(jù)一席之地。比如之前筆者收到因慢性前列腺炎使用喜炎平注射液引起過(guò)敏性反應(yīng)的ADR報(bào)表，說(shuō)明書中提出適用于支氣管炎，扁桃體炎，細(xì)菌性痢疾等，并未提出可用于前列腺炎，但說(shuō)明書中一個(gè)“等”字將該藥適應(yīng)證描述的較含糊,覆蓋面極廣，有學(xué)者認(rèn)為該種用法超說(shuō)明書用藥[15]。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)皆有舉證該藥對(duì)慢性前列腺炎有良好療效[16-17]，但相關(guān)證據(jù)畢竟屬于實(shí)驗(yàn)性或經(jīng)驗(yàn)性用藥，如若產(chǎn)生糾紛，醫(yī)務(wù)人員將處于被動(dòng)地位。筆者后與該醫(yī)囑醫(yī)師溝通，提示若需要超說(shuō)明書用藥時(shí)，需經(jīng)專家會(huì)診，并讓患者知曉，臨床醫(yī)師同意該觀點(diǎn)。

5總結(jié)

目前，國(guó)內(nèi)并沒有完善的用藥差錯(cuò)報(bào)告及監(jiān)測(cè)體系，缺乏信息交流及數(shù)據(jù)分析，但ME在醫(yī)院工作中是客觀存在的，我們無(wú)法忽視，一些ME導(dǎo)致嚴(yán)重的發(fā)病率或死亡率[4]，它是當(dāng)前醫(yī)療糾紛中的潛在危險(xiǎn)因素。如何規(guī)避ME的發(fā)生，建立以病人為中心的合理用藥，無(wú)論是對(duì)醫(yī)院管理者，還是普通醫(yī)務(wù)人員，都比較關(guān)心。醫(yī)院需要建立安全的用藥體系，如行政干預(yù)、物質(zhì)及精神的激勵(lì)措施、醫(yī)務(wù)人員的終身學(xué)習(xí)等。從表1中可以看出，因ME臨床藥師主動(dòng)干預(yù)的病例數(shù)在逐年降低，而筆者最大感觸就是臨床的一些錯(cuò)誤的經(jīng)驗(yàn)性用藥得以改變。臨床藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中之一，終身學(xué)習(xí)，主動(dòng)干預(yù)，協(xié)助臨床規(guī)避ME的發(fā)生，努力規(guī)范臨床用藥，體現(xiàn)藥學(xué)價(jià)值，最終達(dá)到保障患者用藥安全的目的。

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收稿日期：(2015-08-10，修回日期：2015-11-03)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.062