多種抗凝劑引起血小板假性減低1例報道

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·個案與短篇·

多種抗凝劑引起血小板假性減低1例報道

徐陽1，劉莉君2，張磊1，張彥平1，王金華1

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院：1.檢驗科；2.腫瘤科，陜西西安 710054)

乙二胺四乙酸(EDTA)作為國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(ICSH)推薦的抗凝劑，在臨床上獲得認(rèn)可，已得到廣泛的應(yīng)用。但臨床有報道稱EDTA可誘導(dǎo)血小板(PLT)聚集，使PLT的計數(shù)假性減低，即臨床所診斷的EDTA依賴性假性PLT減少癥(EDTA-PTCP)[1]，嚴(yán)重影響PLT計數(shù)的準(zhǔn)確性。EDTA-PTCP發(fā)病率較低，約為0.1%，臨床主要表現(xiàn)為重型假性PLT減少癥，但患者并無出血現(xiàn)象[2]。在平時工作中，如果檢驗工作者沒有引起足夠重視，或是由于經(jīng)驗不足，此種PLT假性減低很容易被認(rèn)為PLT減少癥，造成臨床的誤診，給患者診斷帶來嚴(yán)重影響。本院檢驗科近期發(fā)現(xiàn)1例在乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)作用下，PLT出現(xiàn)聚集的情況，采用枸櫞酸鈉和肝素重新抽血檢測，仍發(fā)現(xiàn)有少量聚集，因臨床少有報道，現(xiàn)總結(jié)如下，以供各臨床醫(yī)生和檢驗工作者參考。

1資料與方法

1.1一般資料患者女，53歲。近半年因進(jìn)食量少、頭暈、全身乏力、面色蒼白來院就診。查血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)6.2×109/L，紅細(xì)胞(RBC) 2.8×1012/L，血紅蛋白(Hb) 80 g/L，PLT 26×109/L，門診擬診斷為缺鐵性貧血，入住本院血液科。患者既往無出血史，當(dāng)?shù)夭檠Ｒ?guī)，取指尖末梢血，均未發(fā)現(xiàn)有PLT計數(shù)減少。凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)(109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝)均在正常參考范圍內(nèi)。查體：全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹分布、無出血點分布、鼻腔及牙齦無滲血。

1.2檢測儀器血常規(guī)檢測儀器為Sysmex XE-2100五分類血細(xì)胞分析儀，試劑為Sysmex原裝試劑；推片機(jī)Sysmex SP1000i；染液為瑞-姬氏染液，由珠海貝索生物技術(shù)有限公司提供；閱片機(jī)為Cellavision DM96；采血管使用EDTA-K2血常規(guī)管，瀏陽市三力醫(yī)用品有限公司生產(chǎn)。

2結(jié)果

在血常規(guī)檢測中發(fā)現(xiàn)在EDTA抗凝狀態(tài)下有

大量PLT聚集，改用枸櫞酸鈉及肝素進(jìn)行重新抽血檢測仍發(fā)現(xiàn)有PLT聚集現(xiàn)象。

圖1　　EDTA抗凝發(fā)現(xiàn)有大量PLT聚集

圖2　　枸櫞酸鈉抗凝發(fā)現(xiàn)PLT聚集

圖3　　肝素抗凝仍發(fā)現(xiàn)PLT聚集

血常規(guī)檢測結(jié)果顯示RBC、WBC及相關(guān)參數(shù)基本在正常范圍內(nèi)。PLT計數(shù)26×109/L，因平均PLT體積(MPV)、PLT體積分布寬度(PDW)、大PLT(P-LCR)比例、PLT比容未出結(jié)果，PLT直方圖呈不規(guī)則鋸齒狀。符合本科室復(fù)檢條件，則使用Sysmex SP1000i進(jìn)行推片，Cellavision DM96進(jìn)行閱片，發(fā)現(xiàn)有大量PLT聚集。見圖1。采用枸櫞酸鈉及肝素進(jìn)行重新抽血檢測，PLT計數(shù)分別為102×109/L、110×109/L，結(jié)果雖已在正常參考范圍內(nèi)，PLT直方圖仍呈不規(guī)則的鋸齒狀，遂推片、染色、閱片。見圖2～3。

3討論

EDTA因其對外周血WBC、RBC形態(tài)影響小，同時可與血液中的凝血因子Ⅳ(鈣離子)形成螯合物，阻止血液凝固，ICSH推薦其為血細(xì)胞計數(shù)首選抗凝劑，已成為臨床使用最多的一種抗凝劑。

EDTA可引起EDTA-PTCP,在國內(nèi)已多有報道，但由于目前全自動血細(xì)胞分析儀計數(shù)PLT的工作原理多為經(jīng)典的電阻抗法,即不同大小的血細(xì)胞通過阻抗回路會產(chǎn)生不同的電脈沖，儀器根據(jù)脈沖多少及脈沖大小來計算血細(xì)胞個數(shù)及細(xì)胞體積大小,致使在EDTA-PTCP狀態(tài)下，部分聚集的PLT不能通過儀器檢測微孔，而通過儀器檢測微孔的PLT聚集塊易被誤認(rèn)為有核細(xì)胞和RBC，導(dǎo)致PLT計數(shù)的假性減低及WBC計數(shù)的假性升高。

目前,認(rèn)為EDTA-PTCP產(chǎn)生機(jī)制為EDTA作為抗凝劑可誘導(dǎo)PLT膜上糖蛋白的暴露，而暴露的糖蛋白會與嗜異性抗體反應(yīng)，引起PLT的聚集[3]。隨著有些學(xué)者對PLT功能的進(jìn)一步研究,發(fā)現(xiàn)在自身免疫性疾病、心血管疾病、感染及妊娠時，EDTA-PTCP的發(fā)生率會有所增加[4]，相應(yīng)科室應(yīng)給予重視。實際工作中當(dāng)遇到EDTA-PTCP時，常用的解決方案為：(1)選用其他抗凝劑(枸櫞酸鈉及肝素)重新進(jìn)行抽血檢測。(2)如果其他抗凝劑仍有聚集現(xiàn)象,應(yīng)嚴(yán)格按照全國臨床檢驗操作規(guī)程，使用1%草酸銨溶液手工法計數(shù)PLT或進(jìn)行末梢血的血常規(guī)分析進(jìn)行驗證[5]。但如果重新抽血檢測的結(jié)果達(dá)到正常參考范圍，便認(rèn)為該EDTA-PTCP患者PLT計數(shù)準(zhǔn)確，不再懷疑枸櫞酸鈉及肝素抗凝血中仍會出現(xiàn)PLT聚集現(xiàn)象。近期本科室發(fā)現(xiàn)1例患者對枸櫞酸鈉及肝素也發(fā)生了聚集反應(yīng)。本室的解決方法為：(1)如果枸櫞酸鈉及肝素抗凝血中PLT計數(shù)滿足患者手術(shù)條件，在報告單備注仍有少量PLT聚集,已給醫(yī)生簡單提示。(2)如果臨床需要患者的PLT的準(zhǔn)確數(shù)值，即按照全國臨床檢驗操作規(guī)程，使用1%草酸銨溶液手工法計數(shù)PLT,或采用末梢血在血細(xì)胞分析儀上計數(shù)。臨床上雖然少有報道，但不容忽視，而其引起PLT聚集的機(jī)制尚不清楚，此案例是特殊現(xiàn)象，還是一種普遍存在，而又未被發(fā)現(xiàn)的情況有待進(jìn)一步證實。所以，有必要考慮多種因素的影響，例如抽血是否規(guī)范、抗凝管、抗凝劑的抗凝效力(濃度)，以及患者其他的病理或生理因素等。如果有條件，可進(jìn)一步查看患者臨床資料及其他實驗室的檢測結(jié)果，回顧該病例檢測前的治療、診斷等混雜因素以查找原因。筆者在此只是列舉此現(xiàn)象產(chǎn)生的可能原因，而其真正產(chǎn)生機(jī)制還有待各檢驗工作者的進(jìn)一步探討。

綜上所述，臨床中PLT計數(shù)存在很多的影響因素，因此在全自動血細(xì)胞分析儀出現(xiàn)“PLT Clumps？”報警或是PLT直方圖呈不規(guī)則的鋸齒狀時應(yīng)按照《國際血液學(xué)41條復(fù)檢規(guī)則》[6]進(jìn)行推片，瑞氏染色以排除PLT聚集引起的PIL假性減低，盡可能提供更加準(zhǔn)確的PLT計數(shù)，避免引起臨床的誤診、誤治。

參考文獻(xiàn)

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[6]XE-2100血細(xì)胞分析復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)制定協(xié)作組.Sysmex XE-2100自動血細(xì)胞分析和白細(xì)胞分類的復(fù)檢規(guī)則探討[J]．中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2008，31(2):752-757.

(收稿日期：2015-11-08)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.03.072

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C

文章編號：1673-4130(2016)03-0432-02