術(shù)前聯(lián)合術(shù)中保溫對(duì)PCNL患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響

秦福恩,查 鵬,袁利邦,鞏 固

·臨床論著·

術(shù)前聯(lián)合術(shù)中保溫對(duì)PCNL患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響

秦福恩,查 鵬,袁利邦,鞏 固

目的研究術(shù)前聯(lián)合術(shù)中保溫對(duì)全麻下行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)(PCNL)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響。方法選擇90例美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)擇期全麻下行PCNL的患者,30例不給予額外的保溫措施(G1組);30例給予術(shù)前0.5 h聯(lián)合術(shù)中變溫毯保溫(G2組);30例只行術(shù)中變溫毯保溫(G3組)。3組麻醉誘導(dǎo)后每30 min記錄患者體溫一次,并記錄患者術(shù)后拔管時(shí)間及蘇醒拔管期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果G2組麻醉誘導(dǎo)后至術(shù)畢時(shí)低體溫發(fā)生率明顯低于G1和G3組(P< 0.05);G2組拔管時(shí)間為(10±2.0)min,較G1組(18±4.3)min和G3組(15±1.9)min短(P<0.05),且術(shù)畢時(shí)寒顫反應(yīng)最輕。結(jié)論術(shù)前聯(lián)合術(shù)中保溫能降低全麻術(shù)中和術(shù)后低體溫以及術(shù)后寒顫發(fā)生率,縮短拔管時(shí)間,提高蘇醒質(zhì)量。

激光;碎石術(shù);保溫;術(shù)前;術(shù)中

隨著微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展,經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)(PCNL)因其損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),逐漸成為治療上尿路結(jié)石的一種安全有效的方法[1］。但由于手術(shù)區(qū)域的暴露,術(shù)中大量灌洗液的灌洗、全麻后體溫調(diào)節(jié)中樞功能下降及環(huán)境溫度過(guò)低等因素,導(dǎo)致術(shù)后低體溫很常見(jiàn)[1］。文獻(xiàn)報(bào)道,低體溫可能誘發(fā)圍手術(shù)期心血管系統(tǒng)不良事件,如循環(huán)的劇烈波動(dòng)和心律失常[3］,影響凝血功能[4］,延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間[5］,導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒延遲[5］,增加患者術(shù)后寒顫及躁動(dòng)的發(fā)生率[6］,從而影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸,降低患者的滿意度,影響手術(shù)接臺(tái)和周轉(zhuǎn)。既往術(shù)中保溫毯覆蓋、對(duì)灌洗液加溫及輸液加溫等綜合保溫措施在該手術(shù)中已有較多的應(yīng)用且效果顯著[7］,而術(shù)前聯(lián)合術(shù)中保溫是否比單純術(shù)中保溫在這類手術(shù)中更有優(yōu)勢(shì),目前研究較少。本研究選取在我院行PCNL的患者,觀察術(shù)前聯(lián)合術(shù)中保溫對(duì)該類手術(shù)患者圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料與分組 選擇2013年5月～2014年5月在我院泌尿外科行PCNL患者101例,依據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí),年齡18～65歲,排除體質(zhì)指數(shù)(BMI)＞30 kg/m2且<15 kg/m2的6例,排除結(jié)石繼發(fā)感染4例,甲狀腺功能低下1例,經(jīng)患者知情同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),共有90例納入本研究,按照患者手術(shù)順序,采用依次入組法隨機(jī)分為3組：30例不給予額外的保溫措施(G1組);30例給予術(shù)前0.5 h聯(lián)合術(shù)中變溫毯保溫(G2組);30例只行術(shù)中變溫毯保溫(G3組)。

1.2 方法 所有患者入室前設(shè)定手術(shù)間溫度為25℃,臥床后給予常規(guī)保溫,監(jiān)測(cè)心電圖、指脈氧、血壓及腋溫 (代表基礎(chǔ)體溫T0),隨后開放靜脈通路。G2組入室前15 min打開變溫毯,設(shè)置毯面溫度37～40℃,并于患者臥床0.5 h后方開始麻醉;G3組麻醉誘導(dǎo)后打開變溫毯進(jìn)行保溫。常規(guī)誘導(dǎo)給氧去氮后行氣管插管,接入麻醉機(jī)機(jī)械通氣,術(shù)中麻醉維持采用全憑靜脈麻醉,控制呼氣末CO2在35～45 mmHg,體溫監(jiān)測(cè)采用專用鼻咽溫探頭置鼻咽部,代表患者術(shù)中和術(shù)后的核心體溫,記錄患者入室時(shí)基礎(chǔ)體溫(T0)、麻醉開始時(shí)體溫(T1)、手術(shù)開始時(shí)體溫(T2)、手術(shù)開始30 min(T3)、60 min(T4)、90 min (T5)、120 min(T6)及手術(shù)結(jié)束時(shí)體溫(T7)。

1.3 術(shù)后拔管和評(píng)估 術(shù)畢,采集患者動(dòng)脈血行血?dú)夥治?患者呼之睜眼,意識(shí)清醒,呼吸恢復(fù)則拔管。記錄患者拔管時(shí)間及術(shù)后寒顫發(fā)生情況。寒顫程度采用Wrench分級(jí)[8］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分：0級(jí)為無(wú)寒戰(zhàn),記1分;I級(jí)為面部或頸部肌肉出現(xiàn)輕微抽動(dòng),記2分;Ⅱ級(jí)為兩組或兩組以上肌群出現(xiàn)抖動(dòng),記3分;Ⅲ級(jí)為全身大群肌肉抖動(dòng),記4分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以±s表示,組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析,組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 3組在年齡、體重、體質(zhì)指數(shù)、基礎(chǔ)體溫、灌洗液總量、手術(shù)時(shí)間等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05,表1)。

表1 3組一般資料比較(n=30)

2.2 3組不同時(shí)間體溫比較 G2組麻醉誘導(dǎo)前0.5 h給予保溫,核心體溫于麻醉開始時(shí)即有上升,手術(shù)開始60 min(T4)后開始緩慢下降,整個(gè)手術(shù)過(guò)程中體溫變化較小;G3組麻醉誘導(dǎo)后給予保溫,手術(shù)開始30 min(T3)后核心體溫即開始下降,隨后核心體溫有下降趨勢(shì),且較G2組變化大,在手術(shù)開始后90 min(T5)、120 min(T6)及術(shù)畢時(shí)與G2組相比體溫較低(P＜0.05)。3組中G1組體溫變化最大,其中18例核心體溫低于36℃;G2組體溫變化最小,術(shù)畢僅2例核心體溫低于36℃;G3組中7例發(fā)生低體溫,3組比較,低體溫的發(fā)生率G1組最高,G3組次之,G2組最低 (P＜0.05)。提示采取術(shù)前0.5 h保溫可以使患者術(shù)中及術(shù)畢體溫維持更加平穩(wěn)。見(jiàn)表2。

表2 3組不同時(shí)間體溫比較(℃,n=30)

2.3 3組術(shù)畢時(shí)血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 對(duì)3組在手術(shù)結(jié)束時(shí)(T7)采集動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?各項(xiàng)指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表3),表明低體溫短期內(nèi)并未對(duì)患者內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生明顯影響。

表3 3組術(shù)畢血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(n=30)

2.4 術(shù)后拔管和寒顫評(píng)估結(jié)果 G2組拔管時(shí)間為(10±2.0)min,G1組為(18±4.3)min,G3組為(15± 1.9)min,3組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。術(shù)畢寒顫評(píng)分比較,G2組最低,其次為G3組,G1組最高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 3組術(shù)后寒顫評(píng)分及Wrench分級(jí)比較(n=30)

3 討論

體溫作為四大生命體征之一,對(duì)于維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及新陳代謝極為重要。臨床上把核心溫度低于36℃定義為低體溫。研究顯示[9］,術(shù)中低體溫的發(fā)生率為50%～70%。一旦發(fā)生低體溫,則特別難以糾正,因?yàn)闊崃繌钠つw傳遞到核心需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。低體溫會(huì)對(duì)機(jī)體的循環(huán)、呼吸、神經(jīng)等系統(tǒng)造成不良影響,增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。PCNL患者因術(shù)中使用大量灌洗液灌洗手術(shù)視野,導(dǎo)致術(shù)中低體溫的發(fā)生率更高,影響更為顯著。因此,保溫對(duì)該類手術(shù)患者維持術(shù)中體溫的相對(duì)穩(wěn)定十分重要。

大量的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí),術(shù)中保溫可使患者體溫維持在相對(duì)穩(wěn)定的水平[9］,但仍有少數(shù)患者隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)而出現(xiàn)低體溫的現(xiàn)象。本研究G2組采取術(shù)前0.5 h聯(lián)合術(shù)中保溫措施,進(jìn)一步減少了該術(shù)中和術(shù)后低體溫的發(fā)生,手術(shù)結(jié)束時(shí)僅有2例出現(xiàn)低體溫。觀察發(fā)現(xiàn),術(shù)前保暖30 min時(shí),核心體溫開始上升;當(dāng)保暖時(shí)間達(dá)到1 h后,患者核心體溫趨于穩(wěn)定且在手術(shù)期間波動(dòng)較小。因此,術(shù)前0.5 h采取保溫措施可以降低術(shù)中和術(shù)后低體溫發(fā)生率。

低體溫導(dǎo)致的蘇醒延遲、術(shù)后寒顫及患者煩躁等極度不適并不少見(jiàn),這已經(jīng)成為臨床迫切需要解決的一大問(wèn)題。本研究證實(shí),術(shù)前聯(lián)合術(shù)中保溫可以明顯減少相關(guān)低體溫并發(fā)癥的發(fā)生,為患者提供更好的拔管條件,縮短了拔管時(shí)間,提高了蘇醒質(zhì)量,有利于患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸,為該類手術(shù)的快速周轉(zhuǎn)提供了保障。

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Effect of preoperative incubation combined with intraoperative incubation on postoperative outcomes of patients with PCNL

Qin Fu'en,Zha Peng,Yuan Libang,Gong Gu Department of Anesthesiology,General Hospital of Chengdu Military Command, Chengdu,Sichuan,610083,China

ObjectiveTo investigate the effect of preoperative incubation combined with intraoperative incubation on the postoperative outcomes of patients who were scheduled for percutaneous nephroscope holmium laser lithotripsy under general anesthesia.Methods90 patients with ASA physical statusⅠ-Ⅱwho had planed to receive percutaneous nephroscope holmium laser lithotripsy under general anesthesia.were randomly divided into 3 groups;30 cases did not receive any additional heat preservation measures(G1);30 ones were given 0.5 h preoperative incubation combined with intraoperative temperature-adjusting blanket to keep body temperature(G2);30 ones were given intraoperative incubation only.Their body temperatures were recorded once every 30 min during operation.Extubation time and related complications of three groups during recovery period were recorded.ResultsG2 group had apparently lower incidence of hypothermia than G1 and G3 group during the operation.The extubation time in G2 group was (10±2.0)min and was earlier than G1(18±4.3)min and G3(15±1.9)min group;G2 group had lower shivering response incidence compared with G1 and G3 group.ConclusionPreoperative incubation combined with intraoperative incubation can not only reduce perioperative hypothermia and shivering response in patients undergoing percutaneous nephroscope holmium laser lithotripsy,but also shorten the extubation time and improve the quality of awakening.

percutaneous nephroscope holmium laser lithotripsy;Incubation;preoperative;intraoperative

R 616.4

A

1004-0188(2016)11-1279-03doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.11.020

2016-08-11)

四川省衛(wèi)生廳課題(110469)

610083成都,成都軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科

鞏 固,電話：13980525688