從病例談降低消化內(nèi)鏡并發(fā)癥

2014年12月5—7日，第3屆中國(guó)國(guó)際繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育大會(huì)暨第十五屆消化及內(nèi)鏡年度學(xué)術(shù)會(huì)議在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院國(guó)際會(huì)議中心第一會(huì)議廳隆重召開(kāi)。來(lái)自復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心主任姚禮慶教授，以病例論述形式對(duì)如何降低消化內(nèi)鏡并發(fā)癥，減少醫(yī)療糾紛進(jìn)行了報(bào)告。

在報(bào)告一開(kāi)始，姚教授列舉了8月16日東莞長(zhǎng)安醫(yī)院發(fā)生一起傷害案，9月8日北京大學(xué)人民醫(yī)院傷醫(yī)案，9月15日北京同仁醫(yī)院教授被毆打致頸椎半脫位，脊髓水腫案件，8毛錢(qián)治10萬(wàn)元病事件，南平“醫(yī)鬧”，南昌一院百人“械斗”事件……等等，讓大家不禁拋出這樣的感想，現(xiàn)在的社會(huì)怎么了？為什么大家的火氣這么大？為什么這么恨醫(yī)院、醫(yī)師？為什么有事不找政府？

在全國(guó)200家醫(yī)院醫(yī)鬧事件的調(diào)查結(jié)果顯示，停尸53起；沖擊醫(yī)院67起；打砸醫(yī)院97起；打醫(yī)生207起；圍攻院長(zhǎng)119起；黑社會(huì)介入21起。白巖松曾說(shuō)，這也許是該值得紀(jì)念的時(shí)刻，畢竟代價(jià)太沉重了，比起天使的光環(huán)，我們需要的首先是最基本的保障，天使需要的不僅僅是口號(hào)。

左圖顯示了上海一家醫(yī)院2009年～2013年間的醫(yī)療事故情況。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，內(nèi)鏡最常見(jiàn)并發(fā)癥是穿孔，手術(shù)造瘺（7例）；漏診（3例）；ERCP死亡（2例）；急診胰腺炎（1例）；急性大出血、死亡（1例），合計(jì)因消化內(nèi)鏡造成的醫(yī)療事件共4例。

男，51歲，上腹部不適，隱痛半年，胃鏡檢查示：食管中段見(jiàn)1.2cm隆起，胃竇炎。超聲內(nèi)鏡示：食管中段1.2cm大小占位，考慮平滑肌瘤可能。數(shù)日后入院行食管平滑肌瘤內(nèi)鏡下切除，全麻下胃鏡距門(mén)齒33cm見(jiàn)1.5cm大小隆起，按常規(guī)標(biāo)記，切除表面粘膜，沿腫塊邊一分離達(dá)病變根部，使用圈套器在腫塊根部電切除，后突然大出血，經(jīng)搶救無(wú)效，約30分鐘后出血性休克死亡。

鑒定結(jié)果分析：①對(duì)于單純性動(dòng)脈瘤認(rèn)識(shí)不足，瘤腔內(nèi)有血內(nèi)鏡下見(jiàn)腫塊，可以沒(méi)有搏動(dòng)。②術(shù)前沒(méi)有明確診斷（應(yīng)行超聲、CT、MR），不要麻木急行ESD治療。③粘膜下腫瘤，在圈套前應(yīng)作局部穿刺，排除血管瘤可能。④大出血后無(wú)急救措施，導(dǎo)致死亡主要原因。

男，39歲，上腹部隱痛、乏力，胃納差，醫(yī)院X教授幫助病人做胃鏡檢查，一年4次檢查均為慢性胃炎，后去B醫(yī)院活檢，病例診斷為侵潤(rùn)型胃癌，伴肝遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。經(jīng)剖腹探查，為侵潤(rùn)型胃癌，（皮革胃）腹腔、肝廣泛轉(zhuǎn)移，三個(gè)月后，死于胃癌晚期。要求賠償8萬(wàn)，醫(yī)院只給4萬(wàn)元。結(jié)果，只有采取醫(yī)療鑒定。

鑒定結(jié)果分析：該醫(yī)療事故鑒定為二級(jí)醫(yī)療事故，滿(mǎn)足造成患者中度殘疾，器官組織損傷等嚴(yán)重障礙。二級(jí)甲等醫(yī)療事故是指器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，可能存在特殊醫(yī)療依賴(lài)，或生活大部分不能自理（如小腸缺失90%以上，功能完全喪失）。二級(jí)乙等醫(yī)療事故是存在器官缺失、嚴(yán)重缺損、嚴(yán)重畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴(lài)，或生活大部分不能自理（包括重度智能障礙；肺功能持續(xù)重度損害等）。

男，68歲，體檢時(shí)大便隱血陽(yáng)性。在A醫(yī)院就診，肛檢K-C位，3、7、11點(diǎn)有內(nèi)痔，Hb10.8g，經(jīng)內(nèi)痔治療半年無(wú)好轉(zhuǎn)，Hb下降8.6g，腸鏡檢查見(jiàn)結(jié)腸內(nèi)有3枚息肉，表面糜爛有出血，行APC治療，一天后大便出血，內(nèi)鏡下無(wú)法止血，剖腹探查，腸出血，發(fā)現(xiàn)腸穿孔，術(shù)中輸血1200ml，再行腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，結(jié)腸造瘺術(shù)；半年后還需造瘺，要求賠償50萬(wàn)元。

鑒定結(jié)果分析：①術(shù)前醫(yī)院將息肉誤診為內(nèi)痔，延誤治療半年造成嚴(yán)重貧血。②術(shù)前患者有心臟支架，長(zhǎng)時(shí)間服用阿司匹林，未告知病人停藥造成術(shù)后創(chuàng)面出血。③對(duì)于>1cm的息肉不宜使用氬氣凝固術(shù)（APC）治療。④應(yīng)該在內(nèi)鏡下進(jìn)行止血，術(shù)中不慎將結(jié)腸創(chuàng)面拉破。⑤創(chuàng)面破口可以行手術(shù)修補(bǔ)，不應(yīng)做造瘺術(shù)。⑥腸鏡術(shù)后未將病人留院觀察，也未告知病人術(shù)后有出血和腸穿孔可能。

女性患者，84歲，距肛緣15cm處，腸鏡下可見(jiàn)一枚1.5cm息肉，行電切術(shù)，術(shù)后患者返回家中，3個(gè)小時(shí)后出現(xiàn)腹痛，入院經(jīng)外科檢查，腹肌緊張，腹部平片“腸穿孔”。行腸段切除，腸造瘺術(shù)，術(shù)后20天出院，要求賠償8萬(wàn)元。

鑒定結(jié)果分析：經(jīng)區(qū)醫(yī)療鑒定，結(jié)果為四級(jí)醫(yī)療事故，次要責(zé)任。一年后因造瘺口切口疝，再次進(jìn)行市醫(yī)療鑒定，要求賠償15萬(wàn)元。這例病人會(huì)一直追求賠償，建議消化科醫(yī)生不要輕易開(kāi)刀。

最后，姚教授給大家提出警鐘長(zhǎng)鳴：不要拿病人的好處；多溝通，討論，家屬簽字，原病史資料；不要冒險(xiǎn)；少說(shuō)大話(huà)，落實(shí)細(xì)節(jié)。對(duì)于疑難病例患者，建議隨訪，建議復(fù)查，建議進(jìn)一步治療。“保護(hù)自己是為了我們不倒下，不倒下才能更好為病人服務(wù)”。

來(lái)源：醫(yī)脈通