婦科腫瘤圍手術(shù)期并發(fā)血栓性疾病30例的臨床分析

孫啟建　尹　筍

作者單位:225400 江蘇省泰興市人民醫(yī)院

?

婦科腫瘤圍手術(shù)期并發(fā)血栓性疾病30例的臨床分析

孫啟建尹筍

作者單位:225400 江蘇省泰興市人民醫(yī)院

【摘要】目的探討婦科腫瘤患者圍手術(shù)期并發(fā)血栓性疾病的診療措施及相關(guān)因素。方法回顧性分析30例婦科腫瘤圍手術(shù)期并發(fā)血栓性疾病患者的臨床特征、診治過程，并根據(jù)相關(guān)因素提出針對(duì)性的預(yù)防措施。結(jié)果29例深靜脈血栓(DVT) 患者給予溶栓、抗凝及祛聚治療后，28例痊愈，1例左側(cè)下肢伴有輕微下肢功能障礙。1例肺栓塞(PTE) 患者轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療后痊愈。大齡女性、靜脈血栓史、合并慢性病、惡性腫瘤、術(shù)后服用止血藥及雌激素、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是婦科腫瘤患者術(shù)后并發(fā)血栓性疾病的可能危險(xiǎn)因素。結(jié)論手術(shù)前后積極預(yù)防，充分評(píng)估，早期診斷，及時(shí)治療，可降低婦科腫瘤圍手術(shù)期血栓性疾病發(fā)生的危險(xiǎn)，改善并發(fā)PTE患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】婦科腫瘤;血栓性疾病;深靜脈血栓;肺栓塞

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:330～333)

婦科腫瘤患者的盆腔手術(shù)后多臥床，血栓性疾病(vein thrombotic diseases,VTE)是婦科盆腔手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。血栓性疾病主要包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PTE)，主要是由最易受累的髂靜脈和股靜脈發(fā)生血栓并引起下肢腫脹、疼痛，嚴(yán)重者栓子脫落誘發(fā)肺栓塞[1-2]。血栓性疾病可引起患者下肢功能障礙，甚至猝死[3]，因而婦科腫瘤術(shù)后積極預(yù)防、觀察并及時(shí)診治VTE的臨床意義非常重大。本文回顧性分析2008年1月-2013年12 月于我院手術(shù)治療圍手術(shù)期血栓性疾病的 30例婦科腫瘤患者的臨床特征及治療過程，探討婦科腫瘤圍手術(shù)期發(fā)生血栓性疾病的原因，并提出有效的預(yù)防措施。

1資料與方法

1.1　一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均經(jīng)臨床確診為婦科腫瘤疾?。虎诰鶎?shí)施外科手術(shù)治療；③圍手術(shù)期均并發(fā)血栓性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他腫瘤疾??；②之前有外科手術(shù)史；③伴有心、肝、腎等重要器官的器質(zhì)性病變；④本次治療前已經(jīng)有凝血現(xiàn)象或凝血功能改變；⑤近半年服用過影響凝血的藥物。

選取2008年1月至2013年12月于我院行婦科腫瘤手術(shù)治療后出現(xiàn)血栓性疾病的30例患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)。患者年齡22~60歲，平均年齡為(40.87±3.56)歲，病程在0.5年~8年之間，平均病程為(2.17±1.29)年。患有惡性腫瘤21例，其中11例卵巢癌、3例為宮頸癌、7例子宮內(nèi)膜癌；良性腫瘤9例，均為子宮肌瘤。

1.2　方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者均經(jīng)常規(guī)全身麻醉后進(jìn)行外科手術(shù)治療。良性的9例子宮肌瘤中7例患者行腹腔鏡輔助陰式子宮切除，2例患者進(jìn)行經(jīng)腹全子宮切除。7例子宮內(nèi)膜癌患者中3例為Ⅰ期的高分化腺癌，進(jìn)行腹腔鏡下子宮切除術(shù)；4例Ⅱ或Ⅲ期患者，均實(shí)施腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴切除術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴切除術(shù)聯(lián)合手術(shù)治療。3例宮頸癌患者實(shí)施廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴切除術(shù)聯(lián)合手術(shù)治療；11例卵巢癌患者行全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+闌尾切除術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴切除術(shù)+盆腔淋巴切除術(shù)的聯(lián)合手術(shù)治療。

1.2.2血栓性疾病的治療方法①患者保持絕對(duì)臥床休息，并抬高發(fā)生深靜脈血栓的下肢，促進(jìn)血液回流，避免血栓脫落，積極給予抗生素預(yù)防感染，防止脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂。②采用抗凝、溶栓、祛聚聯(lián)合治療：A抗凝： 60~100 IU/Kg低分子肝素臍周皮下注射，每日兩次，待病情緩解(APTT延長(zhǎng)至正常值1.5~2.5倍，栓塞血管部分再通,側(cè)枝循環(huán)建立)后加用口服華法林5 mg，每日1次，疊加治療持續(xù)3~5 d，直至恢復(fù)正常，并單用華法令鞏固治療6~12個(gè)月。B溶栓、祛聚：尿激酶20萬U+10%的葡萄糖溶液250 mL進(jìn)行靜脈滴注，每日1次，持續(xù)14 d左右；靜脈滴注20 mL 復(fù)方丹參注射液+500 mL 低分子右旋糖酐，每日1次，持續(xù)14 d左右。③治療過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及凝血酶原時(shí)間。術(shù)后1月均采用彩超多普勒復(fù)查雙下肢靜脈顯示無凝血塊粘附，恢復(fù)良好。

1.3　研究方法

回顧性分析30例婦科腫瘤手術(shù)后并發(fā)VTE患者的完整病例資料，主要包括患者的一般資料，腫瘤及手術(shù)治療(腫瘤類型、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血情況)、術(shù)后血栓性疾病發(fā)生及治療情況(手術(shù)結(jié)束與血栓性疾病發(fā)生的間隔時(shí)間、臨床癥狀及體征、治療效果)。并與同期的878例婦科腫瘤并行手術(shù)治療圍手術(shù)期未并發(fā)血栓性疾病的患者資料進(jìn)行對(duì)比，探討婦科腫瘤圍手術(shù)期并發(fā)VTE的易感因素。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1　治療結(jié)果

圍手術(shù)期并發(fā)的血栓性疾病包括下肢深靜脈血栓29例，肺栓塞1例；患者經(jīng)以上抗凝、溶栓治療3~7 d后癥狀均出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，下肢腫脹、疼痛感消失或減輕。復(fù)查雙下肢彩超多普勒均提示部分溶栓血管通暢，側(cè)枝循環(huán)形成。1例肺栓塞者治療后心肺功能恢復(fù)。6個(gè)月后，29例痊愈，1例輕微左下肢功能障礙，總治愈率達(dá)96.67%。各腫瘤類型伴發(fā)血栓疾病及其恢復(fù)情況見表1。

表1　30例婦科腫瘤患者圍手術(shù)期發(fā)生血栓性疾病類型

2.2　臨床表現(xiàn)

惡性腫瘤患者伴發(fā)靜脈曲張的比例比良性腫瘤患者更高，術(shù)后持續(xù)發(fā)熱患者比例更高，更易表現(xiàn)出血象異常，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。提示惡性患者并發(fā)栓塞性疾病的臨床癥狀更加嚴(yán)重。

2.3　婦科腫瘤圍手術(shù)期發(fā)生血栓性疾病的相關(guān)因素

BMI、年齡、靜脈血栓史、合并慢性病、腫瘤類型、術(shù)后是否服用止血藥及雌激素，是否進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)與婦科腫瘤患者并發(fā)血栓性疾病可能存在相關(guān)性，見表3。提示上述因素可能是婦科腫瘤患者圍手術(shù)期發(fā)生VET的相關(guān)因素。

3討論

血栓性疾病指血液在靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙形成的綜合病征[4]，是外科手術(shù)較嚴(yán)重并發(fā)癥。婦科手術(shù)后并發(fā)血栓性疾病并非罕見，本研究發(fā)生率達(dá)3.30%，相關(guān)研究顯示其發(fā)生率0.2%~15.6%，與此結(jié)果相近[5]。血栓性疾病一般于術(shù)后2 ～7 d發(fā)生，以患肢腫脹、疼痛、周徑明顯增粗為主要臨床表現(xiàn)，若栓子脫落隨血液循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支引起肺栓塞，胸痛、咯血、呼吸困難的“三聯(lián)征”典型臨床表現(xiàn)多不明顯，大多數(shù)患者甚至無癥狀[6]，未能引起患者及醫(yī)生重視，導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至死亡。VET的出現(xiàn)增加了惡性腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，給患者生命健康帶來嚴(yán)重的影響。因此，圍手術(shù)期積極預(yù)防、早期診治對(duì)防止婦科腫瘤患者術(shù)后發(fā)生血栓性疾病具有關(guān)鍵性意義。

表2　30例婦科腫瘤圍手術(shù)期發(fā)生血栓性疾病的臨床表現(xiàn)/例

表3　婦科腫瘤圍手術(shù)期發(fā)生血栓性疾病的相關(guān)因素/例

3.1　血栓性疾病的治療

診治及時(shí)、準(zhǔn)確有效是避免靜脈血栓性發(fā)展為肺栓塞的關(guān)鍵。臨床上一般以靜脈血管造影和彩色多普勒超聲檢查進(jìn)行診斷。對(duì)于已經(jīng)形成血栓的患者，首先采用低分子肝素+華法林治療，肝素可與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合加強(qiáng)抗凝作用，但又不與抗凝血酶Ⅲ抗凝血酶作用，具有抗血栓與減少出血的雙重作用[7]。華法林可以抑制凝血因子的活化及新血栓形成，防止血栓的擴(kuò)展，并阻止血栓脫落，避免發(fā)生栓塞，防止血栓的進(jìn)一步惡化。另外，用尿激酶進(jìn)行溶栓，低分子右旋糖肝配復(fù)方丹參以降低血液黏稠度，防止血小板聚集。另外，需注意觀察有否出現(xiàn)栓子脫落引起肺栓塞，對(duì)于血栓的治療越早效果越好，72 h內(nèi)治療效果最佳[8]。本組患者行抗凝、溶栓、祛聚治療效果良好，歸于病情發(fā)現(xiàn)及時(shí)和早期治療。

3.2　血栓性疾病形成的易感因素

由于婦科腫瘤手術(shù)為盆腔手術(shù)，其特殊的解剖特征及術(shù)后制動(dòng)臥床使得婦科腫瘤術(shù)后患者成為DVT的高危人群[9]。本研究發(fā)現(xiàn)肥胖、年齡>40歲、靜脈血栓史、合并慢性病、惡性腫瘤、術(shù)后服用止血藥及雌激素、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是婦科腫瘤患者術(shù)后并發(fā)血栓性疾病的可能危險(xiǎn)因素，這主要與術(shù)后靜脈回流緩慢、血液呈高凝狀態(tài)及靜脈內(nèi)膜損有關(guān)[10]。中老年人、肥胖的患者，術(shù)前禁食、灌腸，若術(shù)中補(bǔ)液不足，機(jī)體易脫水導(dǎo)致血液濃度增加。伴有靜脈血栓史、慢性病的患者血液多處于高凝狀態(tài)，血流緩慢，需引起注意。惡性腫瘤患者其腫瘤組織易發(fā)生裂解，并分泌纖溶抑制性蛋白，導(dǎo)致血液中血小板增加，凝血功能增強(qiáng)，而抗凝活性降低，血液處于高凝狀態(tài)，進(jìn)而容易形成血栓[11]；加之惡性腫瘤切除手術(shù)及麻醉時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中失血多，引起血液濃縮，靜脈血流減緩、淤滯，術(shù)后止血?jiǎng)?、雌激素的服用也可能誘發(fā)血栓形成。另外，婦科腫瘤手術(shù)范圍大，尤其是惡性腫瘤行腹膜后淋巴結(jié)清掃者，傷及骼血管及其周圍組織，使內(nèi)源性凝血系統(tǒng)啟動(dòng)，引發(fā)血栓[12]。

3.3　血栓性疾病的早期預(yù)防

靜脈性疾病嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)，重者可發(fā)生下肢功能障礙，甚至引起肺栓塞。因此，對(duì)靜脈性疾病采取積極的預(yù)防性措施非常重要。

保持健康的生活方式： 合理控制體重并加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，合理飲食，規(guī)律作息；高血壓糖尿病患者積極控制血壓、血糖。圍手術(shù)期護(hù)理：①術(shù)前詳細(xì)了解患者情況，掌握術(shù)后血栓性疾病的高危人群，對(duì)癥治療、控制；中老年患者可以穿彈力襪，合理下床運(yùn)動(dòng)。另外，術(shù)前應(yīng)補(bǔ)充足夠的晶體液。②術(shù)中應(yīng)該操作輕柔，減少對(duì)血管刺激；盡量縮短手術(shù)時(shí)間，偶爾改變?yōu)樽愀哳^低體位，幫助下肢血液回流。③術(shù)后由遠(yuǎn)及近進(jìn)行雙下肢按摩，鼓勵(lì)患者早下床活動(dòng)，利于下肢靜脈血液回流;若必須長(zhǎng)期臥床者應(yīng)該下肢按摩并避免靜脈炎的發(fā)生，避免長(zhǎng)時(shí)間使用止血藥。④適當(dāng)預(yù)防性應(yīng)用藥物和機(jī)械裝置：常用的 VTE 預(yù)防藥物有低劑量肝素、華法林、右旋糖苷和阿司匹林等。有條件者可以應(yīng)用肢體氣體加壓裝置、加壓彈力襪等。⑤慎重應(yīng)用高效孕激素，并注意監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)及血流變。

綜上所述，血栓性疾病是婦科腫瘤術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，且肥胖、年齡>40歲、靜脈血栓史、合并慢性病、惡性腫瘤、術(shù)后服用止血藥及雌激素、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是婦科腫瘤患者術(shù)后并發(fā)血栓性疾病的可能危險(xiǎn)因素。手術(shù)前后針對(duì)上述高危因素積極預(yù)防，充分評(píng)估，正確治療，以降低婦科腫瘤術(shù)后血栓性疾病的危險(xiǎn)，對(duì)術(shù)后并發(fā)VTE者早期診斷、及時(shí)治療，防止惡化。

參考文獻(xiàn)

[1]張華偉,董典寧,王波,等.婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓29例分析〔J〕.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(8):483-485.

[2]陳萍.婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的臨床研究〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(19):250-251.

[3]王慧芬,付秀虹,徐靜,等.婦科腫瘤術(shù)后發(fā)生血栓性疾病7例分析〔J〕.醫(yī)學(xué)信息手術(shù)學(xué)分冊(cè),2008,21(6):553-544.

[4]鐘剛,許嵩,班自芹.婦科腫瘤患者術(shù)后發(fā)生血栓性疾病27例臨床分析〔J〕.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2010,26(9):680-682.

[5]徐曉燕.婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓 16 例臨床觀察〔J〕.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2010，15(2)：74-75.

[6]王永輝.婦科腫瘤患者術(shù)后發(fā)生血栓性疾病 26 例分析〔J〕.臨床學(xué),2011,31(10):78-79.

[7]熊素英,周良斌.低分子肝素鈣聯(lián)合奧扎格雷鈉治療婦科腫瘤術(shù)后下肢深靜脈血栓 44 例療效觀察 〔J〕.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(19)：75-76.

[8]汪忠鎬,張建,谷涌泉.實(shí)用血管外科與血管介入治療學(xué)〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:320-324.

[9]周雪燕.婦科腫瘤術(shù)后發(fā)生血栓性疾病的臨床分析〔J〕.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014,10(36):141-142.

[10]王玉琦，葉建榮.血管外科治療學(xué)〔M〕.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2003:216-232.

[11]賈桂英,青友芬.婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的臨床研究〔J〕.西部醫(yī)學(xué),2008,20(5):1023-1025.

[12]黃梅,曹波,王欣,等.婦科惡性腫瘤伴下肢深靜脈血栓形成 19 例分析〔J〕.中國(guó)腫瘤臨床,2009,36(12):686-687.

(編輯：甘艷)

Clinical Analysis of 30 Cases of Gynecological Tumor Patients in Preoperative Period with Concurrent Thrombotic Diseases

SUNQijian,YINSun.TaixingPeople'sHospitalofGynecologyandObstetrics,Taixing,225400

【Abstract】ObjectiveTo study the diagnosis and treatment of concurrent vein thrombotic disease(VTE)with gynecological tumor in preoperative period,and related factors.MethodsRetrospectively analysis of clinical data of 30 cases of patients with VTE gynecological tumor in preoperative period including diagnosis and treatment process,and clinical features were conducted,and corresponding prevention measures according to related factors were studied.ResultsAmong 29 cases of patients with complication of deep vein thrombosis(DVT) after thrombolysis,anticoagulation and gather removed treatment,28 cases of patients recovered，and 1 patient had slightly left leg dysfunction.1 patient with pulmonary embolism(PTE) transferred into the heart medicine treatment and healed.Older woman,with history of venous thrombosis or chronic diseases,malignant tumor,postoperative hemostatic drugs or estrogen,pelvic lymph node cleaning were possible risk factors for postoperatively concurrent VTE on patients with gynaecological tumor.ConclusionAccording to these possible high risk factors,actively prevent,fully assess,early diagnosis and timely treatment before and after surgery can reduce the risk of VTE in preoperative period,and improve the prognosis of concurrent PTE patients.

【Key words】Gynecological tumor;Vein thrombotic diseases(VTE);Deep vein thrombosis;Pulmonary embolism

(收稿日期2015-04-21修回日期 2015-08-24)

中圖分類號(hào)：R737.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2016)02-0330-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.02.047