310例上消化道異物的診治分析

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310例上消化道異物的診治分析

郭雙雙，李長鋒，張斌*，李婷

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，吉林 長春130033)

消化道異物系指各種原因造成的非自身所固有的物質(zhì)潴留于消化道內(nèi)。小而光滑的異物可自行排除，對機體影響不大，較大和較銳利的異物會對消化道黏膜造成一定損害，嚴重者可導致消化道穿孔甚至刺破血管危及生命，是僅次于消化道出血的內(nèi)鏡急癥之一。近年來，臨床上廣泛應用內(nèi)鏡下取異物，因其具有安全、簡單、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可門診實施，避免了外科手術(shù)及并發(fā)癥[1]。

1資料與方法

1.1一般資料我院在2007年3月至2014年10月期間，共收治吞服異物且行上消化道異物取出術(shù)的患者共310例，其中，男性187例，占60.32%；女性123例，占39.68%，最大年齡96歲，最小年齡2歲，平均年齡為51.86(2-96)歲。

1.2器械Olympus V260胃鏡、FUJINON超細纖維胃鏡、根據(jù)鉗出異物的大小和形狀決定，可選擇相應大小異物鉗、圈套器、網(wǎng)籃、透明帽、外套管、自制保護套等。

1.3方法(1)術(shù)前詳細詢問病史，了解吞服異物的時間、種類、大小、形狀及數(shù)量，評估消化道粘膜損傷情況及取出異物器械。(2)采用非那卡因含服使咽喉部松弛。(3)手術(shù)過程均予心肺功能監(jiān)測?；颊呷∽髠?cè)臥位，口含牙墊，在胃鏡直視下見到異物后停止進鏡，盡量顯露異物，根據(jù)異物的部位及形狀選擇合適的治療器械，鉗住異物隨鏡一起退出。對于內(nèi)鏡下取出困難者，給予其他方法輔助治療或外科手術(shù)。若患者不耐受，改為靜脈麻醉下進行治療。

1.4術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)再次進鏡檢查黏膜有無損傷，黏膜無損傷者，當日即可進少量冷流質(zhì)飲食。術(shù)中如伴發(fā)黏膜損傷或出血等并發(fā)癥，需囑其暫禁食，留觀12-36 h,并給予抑酸、補液，消炎及對癥治療，術(shù)后隨后1-2周觀察有無出血、穿孔、縱膈氣腫等并發(fā)癥。

2結(jié)果

2.1異物所在部位嵌頓于食管的異物多位于食管的三處狹窄，第一處狹窄位于食管的起始處，距離中切牙約15 cm，共101例，第二處狹窄位于食管與左主支氣管交點處，距離中切牙約25 cm，共79例，第三處狹窄位于食管穿過膈的食管裂孔處，距離中切牙約40 cm，共12例。胃內(nèi)異物109例，十二指腸異物9例。

2.2異物種類骨頭78例(25.16%)，食物團64例(20.64%)，金屬及打火機共57例(18.39%)，棗胡67例(21.62%)，假牙16例(5.16%)，硬幣10例(3.22%)，其他(包括塑料、牙簽等)18例(5.81%)。

2.3異物取出成功率共310例，成功取出289例，未取出21例，異物取出成功率93.24%，不同部位異物取出成功率見表1。

表1　不同部位消化道異物的成功率(例)

3討論

消化道異物系指各種原因造成的非自身所固有的物質(zhì)潴留于消化道內(nèi)。患者通常存在明確的異物吞咽史，主訴咽喉部不適感，臨床癥狀與異物大小、形狀、種類、異物所在部位、患者年齡、就診時間及有無并發(fā)癥有關(guān)，主要的臨床表現(xiàn)有吞咽困難、吞咽疼痛、呼吸道及各種消化道癥狀，其中吞咽疼痛為食管異物的主要癥狀。食管異物患者因存在上述不適癥狀，加上精神恐懼，不能正常經(jīng)口進食，大多有輕重不等的水、電解質(zhì)平衡紊亂[2]。上消化道異物屬于常見的急癥，內(nèi)鏡下取出是首選方法[3-6]。

一般來說，消化道異物的診斷較明確，因其具有明確的異物吞咽病史，急診胃鏡前應常規(guī)行胸片及腹部平片檢查，若為假牙及打火機等異物，一般來說可明確顯影，確定異物所在位置以及異物大小等，對異物鉗的選取和內(nèi)鏡下治療方案上有很大的幫助。嵌頓于食管中段患者，因其解剖關(guān)系，部分患者需行胸部CT檢查，必要時行CTA檢查明確其與周圍血管的關(guān)系后進一步評估治療方案。明確異物的性質(zhì)和部位是治療成功與否的前提[3]，內(nèi)鏡醫(yī)師操作的熟練程度與患者的配合程度是內(nèi)鏡取異物成功的關(guān)鍵[7]。常見的如條形及不規(guī)則形動物骨頭用鱷口鉗、鼠齒鉗，團塊狀物體用圈套器或網(wǎng)籃，杏核用螺旋形網(wǎng)籃。

本文我們重點探討特殊部位上消化道異物的治療技巧。食管入口處的異物多為魚刺、雞骨、棗胡等尖銳物體，由于此處操作空間較小，內(nèi)鏡視野不清，患者反應大，因此操作上存在食管穿孔的風險[8-10]，且尖銳異物嵌入食管壁后，時間越長，其發(fā)生食管穿孔的可能性就越大，患者往往需行外科手術(shù)[11]。實踐中發(fā)現(xiàn)應用黏膜吸套輔助下異物取出，即內(nèi)鏡前端安裝透明帽，可以保持清晰的內(nèi)鏡前向視野，增加內(nèi)鏡的固定度，減少因內(nèi)鏡滑脫造成的反復內(nèi)鏡插入[4]，使其更安全、可行；并且，由于透明帽直徑較大，可將食管腔撐大，嵌入食管壁較淺的骨性食物會自動脫落，同樣也可使嵌入的深度變淺。嵌頓入一側(cè)的異物，內(nèi)鏡前端放置透明帽后緩慢進入食管入口即可取出，而對于兩端均嵌頓于食管腔的異物時，應先松脫嵌入淺的一端，通常是近端側(cè)，后順勢拔出另一端，調(diào)整異物方向使頭端納入透明帽內(nèi)取出。

食管胸段是食管最長的一段，平均長15-18 cm，從胸廓入口進入上縱隔，其上部貼附于胸椎的前方，下部則位于胸主動脈之前。異物的種類較復雜，如骨性食物、脫落的假牙、棗胡、硬幣、食物團等，對于較大的食物團可采用碎石網(wǎng)籃使其攪碎，后可用網(wǎng)籃將其取出最佳[12]；對于硬幣等扁平規(guī)則性異物，可用圈套器套住異物隨鏡退出；對于棗胡、牙簽、塑料等尖銳異物推薦使用透明帽，可充分暴漏管腔，避免劃傷管壁，使異物其中一端置入透明帽內(nèi)，用異物鉗或圈套器抓住異物，后盡量保持異物的縱軸和食管平行退鏡。對于較大、較長的邊緣銳利的異物，建議以下兩種方法：(1)內(nèi)鏡下安裝外套管[13]：從外套管中心插入胃鏡，使外套管下緣貼近胃鏡彎曲部上緣，常規(guī)插入胃鏡近異物處，通過鉗置管道插入適當器械，如圈套器、異物鉗等，抓住異物后將它放入外套管中，囑患者放松，平穩(wěn)呼吸不要憋氣，然后，整個裝置隨鏡一同退出。(2)自制黏膜保護套[14]：用醫(yī)用橡膠手套大拇指套料自制內(nèi)鏡前端保護套，沿手套拇指根斜面剪下，呈喇叭形，在指尖部剪一小孔，將鏡身前端穿過小孔，用細小的橡皮膠圈將其固定在距胃鏡頭前端1.0 cm處，反套入胃鏡上端，隨同胃鏡一起送入至異物處抓取異物后隨同胃鏡一起退出，這保護套由于阻力的作用自然向異物方向反轉(zhuǎn)，包在異物外起保護作用。特殊應該強調(diào)的是，距中切牙約23-25 cm為食管的第二處狹窄，位于食管與左主支氣管交點處，因其所在部位為食管、氣管及主動脈搏動明顯區(qū)，危險性最高，常易發(fā)生食管氣管瘺及主動脈破裂出血等相對危險性高的并發(fā)癥，取異物時不但要充分詢問患者病史，行胸片檢查，對于尖銳異物，嵌頓時間大于24 h，需行胸部CT檢查，如考慮其存在刺入血管的可能，應行主動脈CTA檢查進一步明確其與周圍血管的關(guān)系，Shihada等[15]提出三維重建可提高敏感度，對于魚、家禽等動物骨片及塑料易于顯示，且可以了解異物的大小、形態(tài)、部位、是否穿透食管壁以及與周圍組織的關(guān)系，對于臨床制定最佳的治療方案，評估手術(shù)風險尤為重要。食管上中段異物占食管異物全部的93.75%，與文獻報道相符[16]。

食管異物內(nèi)鏡下取出失敗患者中，有3例(2例棗胡，1例魚刺)因患者強行用饅頭咽下，致異物嵌頓更深，就診時食管入口處見大量白色膿性分泌物流出，不宜內(nèi)鏡下治療，4例因就診時間超過72 h，最長時間超過120 h(雞骨)，進鏡可見異物與周圍黏膜關(guān)系緊密，部分已穿出食管壁，無法繼續(xù)行內(nèi)鏡下治療；2例骨性異物均穿透管壁，行胸部CT檢查，1例發(fā)生食管氣管瘺，另1例行CTA檢查已刺破主動脈弓，均就診于外科，同時給與積極手術(shù)、抑酸、抗感染、營養(yǎng)支持，8例患者治愈出院(住院時間為7-14 d)，1例因刺入主動脈弓，給予輸血、補液、抗感染等積極治療無效死亡。

胃內(nèi)異物：多為犯人故意吞服打火機、鐵釘?shù)?，大多?shù)異物較長、較大，不容易通過賁門，且易劃傷黏膜，多推薦使用避孕套聯(lián)合鼠齒鉗進行內(nèi)鏡下異物取出[5]，首先將鼠齒鉗經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入至內(nèi)鏡前端，由鼠齒鉗鉗夾避孕套底部的橡膠環(huán)，之后將鼠齒鉗向活檢孔道內(nèi)收，使避孕套露在活檢孔道外的長度盡量減少，不影響視野，然后隨同內(nèi)鏡一同插入胃腔內(nèi)，發(fā)現(xiàn)異物后將異物套入避孕套內(nèi)，若套取困難則將避孕套放置在胃腔，由鼠齒鉗鉗夾異物放入避孕套內(nèi)，將鼠齒鉗鉗夾避孕套隨鏡一起退出。其他類型異物取出方法大體相同。少數(shù)患者異物到達十二指腸，因十二指腸C型結(jié)構(gòu)解剖特點，異物很難排除體外，內(nèi)鏡下取出難度較大，胃鏡下視野更清晰，應遵循最低風險原則，適當?shù)臄U大管腔[6]，異物長軸應與消化道縱軸平行給予取出，對于內(nèi)鏡無法取出的患者，應及早轉(zhuǎn)為外科治療。對于胃及十二指腸嵌頓較深的異物，取出后發(fā)生感染、出血、穿孔等可能性較大，建議患者術(shù)后2 h行血常規(guī)、胸片檢查，明確其是否存在感染及穿孔等并發(fā)癥，并進一步評估其安全性，同時囑患者禁食水12-36 h，給予抑酸、補液、抗感染等對癥治療。我科曾就診一位誤吞棗胡患者，就診時已超過7 d，內(nèi)鏡下示異物兩端均刺入胃壁較深致穿孔，內(nèi)鏡下取出后，給予禁食水、胃腸減壓、抑酸、補液、抗感染等治療，5天好轉(zhuǎn)出院。胃內(nèi)異物內(nèi)鏡下取出失敗4例中，均因異物較大、較長，反復取出無法通過賁門，而十二指腸異物取出失敗者均為嵌頓于管壁致化膿或穿孔，無法繼續(xù)內(nèi)鏡下治療，均轉(zhuǎn)為外科治療，隨訪均治愈出院。

綜上，內(nèi)鏡下異物取出失敗的原因多為異物嵌頓時間過長、異物嵌頓部位較深、異物較大以及已發(fā)生化膿、穿孔等不宜應用內(nèi)鏡治療，2002年的美國消化內(nèi)鏡學會(ASGE)指南建議所有異物均應在24 h之內(nèi)取出[17]，根據(jù)患者病情，異物取出時間應延長至48 h。經(jīng)驗證明，大于48 h的異物患者大部分存在較嚴重并發(fā)癥，內(nèi)鏡下治療風險較高。若無法行內(nèi)鏡下治療，盡早轉(zhuǎn)入外科治療，避免嚴重并發(fā)癥[18]。遂一旦發(fā)現(xiàn)上消化道異物，應盡早診斷，評估預后，給予治療，最佳治療方案仍是胃鏡下取出，對于不同類型、不同部位的消化道異物，內(nèi)鏡下取異物擇其最優(yōu)方案，靈活應用，使其安全性最好、成功率最高，并發(fā)癥最少。

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文章編號：1007-4287(2016)01-0090-02

(收稿日期：2015-01-24)

*通訊作者