基于門(mén)戶(hù)理論視角下的青少年物質(zhì)成癮*

楊 玲 曹 華 耿銀鳳 徐 景 張 燕 蘇波波

(西北師范大學(xué) 心理學(xué)院,蘭州 730070)

1 引言

盡管成癮物質(zhì)的濫用可以發(fā)生于人生的任何一個(gè)時(shí)期,但其初次使用往往發(fā)生在青少年時(shí)期(王瑞山,2014),這個(gè)時(shí)期行為的主要特征就是高水平的冒險(xiǎn)、探索、新奇、感覺(jué)尋求、社會(huì)互動(dòng)和游戲行為(Crews,He,&Hodge,2007)。而青少年時(shí)期個(gè)體大腦發(fā)育會(huì)發(fā)生重大的變化,青少年成長(zhǎng)環(huán)境中的成癮物質(zhì)的濫用又反過(guò)來(lái)刺激大腦,從而影響他們的腦內(nèi)獎(jiǎng)賞機(jī)制、判斷、學(xué)習(xí)和記憶,以及行為控制(李鵬平等,2015)。青少年使用成癮物質(zhì)會(huì)造成明顯的健康問(wèn)題,同時(shí)還會(huì)增加社會(huì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于青少年成癮物質(zhì)使用的預(yù)防研究來(lái)說(shuō),其目的就是要識(shí)別潛在的可修正的風(fēng)險(xiǎn)因素,從而通過(guò)有效的干預(yù)手段來(lái)減少青少年使用成癮物質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)和傷害(Wang et al.,2012)。

門(mén)戶(hù)理論(gateway theory)指出青少年成癮物質(zhì)使用的發(fā)展過(guò)程存在一種特殊的發(fā)展階段和順序,有些成癮物質(zhì)在這種順序中被稱(chēng)為門(mén)戶(hù)藥物。這些門(mén)戶(hù)藥物就成為青少年發(fā)展為使用更嚴(yán)重成癮物質(zhì)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)因素(而更嚴(yán)重的成癮物質(zhì)指的是相比前一種成癮物質(zhì),對(duì)青少年危害和影響更大的成癮物質(zhì)),這種順序則成為潛在的干預(yù)方向(Mccambridge&Strang,2005)。

探索青少年成癮物質(zhì)使用的模式對(duì)于制定有效的預(yù)防策略,實(shí)現(xiàn)國(guó)家和社會(huì)的安定、和諧具有重要意義。本文對(duì)門(mén)戶(hù)理論的發(fā)展進(jìn)程、門(mén)戶(hù)藥物的爭(zhēng)議以及青少年成癮物質(zhì)使用順序的內(nèi)在機(jī)制進(jìn)行梳理,在此基礎(chǔ)上提出自己的觀點(diǎn)和看法,并對(duì)研究的不足進(jìn)行展望。

2 門(mén)戶(hù)理論的發(fā)展進(jìn)程

成癮藥物的使用存在一定的順序和階段的觀點(diǎn)最早見(jiàn)于“墊腳石理論”(stepping stone theory)?；谂R床中大多數(shù)的海洛因成癮者報(bào)告大麻的使用是在海洛因之前,該理論提出藥物使用的進(jìn)程是不可阻擋的,大麻是其它非法藥物使用的第一步,大麻的使用會(huì)不可避免地導(dǎo)致海洛因成癮(Cohen,1972)。

然而,Kandel于1975年在Science發(fā)表文章正式介紹了“門(mén)戶(hù)理論”的概念,在某些方面,這個(gè)理論反駁了墊腳石理論。Kandel(1975)指出,大麻作為藥物使用的第一步的論斷過(guò)于武斷,是不充分的。由于藥物使用的便利性,其進(jìn)入到某種特定階段是普遍存在的,而且這些階段之間存在一個(gè)不變的順序,典型的順序就是：一個(gè)人在青少年早期使用酒精或者煙草等成癮物質(zhì),會(huì)促使其發(fā)展到大麻以及后期更嚴(yán)重的藥物的使用,而那些從沒(méi)有使用酒精的人很少會(huì)開(kāi)始使用大麻,從未使用大麻的人很少會(huì)濫用更嚴(yán)重的藥物(例如可卡因、海洛因)。此外,后期的研究發(fā)現(xiàn),成癮物質(zhì)的使用不僅存在順序效應(yīng),還具有一種累積漸增的特征,即藥物使用量不斷積累、增加的特性(Tarter et al.,2012)。因此,門(mén)戶(hù)理論主要是指成癮藥物的使用存在一種既定的順序,前一種成癮藥物的使用會(huì)增加后一種成癮藥物使用的風(fēng)險(xiǎn),這種增加其它成癮藥物使用風(fēng)險(xiǎn)的藥物稱(chēng)為門(mén)戶(hù)藥物。

門(mén)戶(hù)理論主要包含兩個(gè)假設(shè)：一個(gè)是使用的物質(zhì)之間存在順序性;另一個(gè)是合法物質(zhì)到非法藥物的使用之間存在相關(guān)性(Bell&Keane,2014)。最初Kandel和Faust(1975)提出青少年藥物使用會(huì)經(jīng)歷四個(gè)階段：(1)不使用任何成癮物質(zhì)到啤酒/酒精的使用;(2)啤酒/酒精的使用到吸煙和烈性酒的使用;(3)吸煙和烈性酒的使用到大麻的使用;(4)最后,大麻的使用到非法藥物的使用。隨后,眾多學(xué)者在門(mén)戶(hù)理論的基礎(chǔ)上提出了藥物使用的其它順序模式,例如,Mayet等人(2014)提出的煙草-大麻-其它非法藥物模式(Mayet et al.,2014)。

盡管門(mén)戶(hù)理論假設(shè)得到很多研究結(jié)果的支持,受到學(xué)術(shù)研究者、臨床醫(yī)生和政策制定者的親睞,但是并沒(méi)有被普遍接受。當(dāng)前的研究表明,門(mén)戶(hù)理論的概念可能更加的復(fù)雜,青少年成癮物質(zhì)使用的階段和順序并不確定,門(mén)戶(hù)藥物存在很大爭(zhēng)議(Degenhardt et al.,2010;van Leeuwen et al.,2011),而爭(zhēng)論的門(mén)戶(hù)藥物主要是酒精、煙草和大麻(Kirby&Barry,2012;Hall&Alati,2014)。

3 門(mén)戶(hù)藥物

3.1 酒精

當(dāng)前大多數(shù)青少年和成年人使用非法藥物都是在使用合法物質(zhì)(例如酒精,煙草)之后,合法物質(zhì)的使用可能成為成癮物質(zhì)濫用的原因,由此,合法物質(zhì)受到了研究成癮物質(zhì)濫用順序效應(yīng)的科學(xué)家的關(guān)注。實(shí)證研究普遍表明,酒精的使用大多數(shù)發(fā)生在非法藥物使用之前(例如,大麻),早期酒精的使用會(huì)對(duì)隨后成癮物質(zhì)的使用產(chǎn)生重要影響,主要表現(xiàn)為,早期使用酒精的青少年更有可能去使用非法藥物(Kosterman,Hawkins,Guo,Catalano,&Abbott,2000)。例如,有調(diào)查結(jié)果表明,即使在控制人口分布以及學(xué)校煙酒使用政策等額外變量的條件下,早期使用酒精的男性青少年使用其它成癮藥物的可能性是早期沒(méi)有使用過(guò)酒精的男性青少年的3倍(Wagner,Velasco-Mondragón,Herrera-Vázquez,Borges,&Lazcano-Ponce,2005)。酒精的使用會(huì)增加香煙和大麻的使用風(fēng)險(xiǎn),并且,酒精、香煙的使用會(huì)顯著地增加其它成癮藥物使用的可能性(Yu&Williford,1992;Grider,2012)。

上述研究表明青少年早期酒精的使用會(huì)對(duì)其它成癮物質(zhì)的使用產(chǎn)生促進(jìn)作用。然而,由于研究中的被試主要招募于學(xué)校和家庭,因此,這些研究多是對(duì)一般人群的縱向研究。雖然,這種縱向研究可以獲得青少年詳細(xì)的物質(zhì)使用史,對(duì)于研究成癮物質(zhì)使用順序具有重要意義,但是,在一般群體中,那些發(fā)展為嚴(yán)重的藥物濫用者相對(duì)較少,因?yàn)榇蠖鄶?shù)的藥物濫用者可能會(huì)選擇輟學(xué)或者離開(kāi)家庭。因此,對(duì)一般人群的研究主要反映的是不嚴(yán)重使用者的藥物使用模式,而嚴(yán)重的使用者可能會(huì)存在不同的模式。基于此,有研究者對(duì)嚴(yán)重藥物濫用者進(jìn)行了調(diào)查研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn),酒精并不是發(fā)展為大麻使用的先決條件,但是大麻的使用幾乎總是在更嚴(yán)重的成癮物質(zhì)使用(例如可卡因、海洛因)之前。而且,隨著時(shí)間的發(fā)展,酒精作為大麻的門(mén)戶(hù)藥物的重要性降低,而大麻作為其它嚴(yán)重藥物使用的門(mén)戶(hù)藥物則得到增加(Mayet,Legleye,Falissard,&Chau,2012)。

在青少年發(fā)展成非法藥物濫用/依賴(lài)的過(guò)程中,酒精的門(mén)戶(hù)效應(yīng)是普遍存在的。酒精作為其它合法和非法藥物使用的門(mén)戶(hù)效應(yīng)存在于特定的成癮藥物使用的階段中,青少年酒精的使用更應(yīng)該被看作是促進(jìn)其它成癮物質(zhì)使用的風(fēng)險(xiǎn)因素,只是這種風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度受到了某些因素(如,時(shí)間)的影響(Leatherdale,Hammond,&Ahmed,2008)。

3.2 香煙

香煙的發(fā)展經(jīng)歷了從傳統(tǒng)香煙到無(wú)煙香煙(smokeless tobacco,SLT)再到現(xiàn)在的電子香煙。人類(lèi)和動(dòng)物研究結(jié)果都支持了傳統(tǒng)香煙是一個(gè)強(qiáng)有力的門(mén)戶(hù)藥物。例如,研究者在調(diào)查29393名青少年的藥物使用模式時(shí)發(fā)現(xiàn),最先開(kāi)始使用香煙的人數(shù)是開(kāi)始使用大麻人數(shù)的17.6倍,青少年一旦開(kāi)始使用一種物質(zhì),就會(huì)顯著地增加另一種成癮物質(zhì)使用的風(fēng)險(xiǎn),而且此過(guò)程存在一種遞進(jìn)的順序(Mayet,Legleye,Chau,&Falissard,2011)。在動(dòng)物研究中也發(fā)現(xiàn)了香煙的門(mén)戶(hù)效應(yīng),這種門(mén)戶(hù)效應(yīng)主要體現(xiàn)在尼古丁對(duì)可卡因使用的影響。老鼠在尼古丁給予時(shí)會(huì)增加其對(duì)可卡因的反應(yīng),而尼古丁對(duì)可卡因使用順序的影響主要是通過(guò)抑制紋狀體的組織蛋白脫乙酰基酶,創(chuàng)造誘發(fā)基因表達(dá)的環(huán)境,增強(qiáng)誘發(fā)FosB基因的轉(zhuǎn)換活動(dòng)等反應(yīng)來(lái)體現(xiàn)的(Levine et al.,2011;Kandel&Kandel,2015)。香煙的門(mén)戶(hù)效應(yīng)還表現(xiàn)為傳統(tǒng)香煙對(duì)大麻使用的影響。更多的研究結(jié)果支持了傳統(tǒng)香煙作為大麻使用的門(mén)戶(hù)藥物(Korhonen et al.,2010)。例如,有研究結(jié)果就表明尼古丁的使用會(huì)增加使用大麻的可能性,但是如果最開(kāi)始使用的是大麻,則反而會(huì)減少開(kāi)始使用尼古丁的可能性(Neale,Harvey,Maes,Sullivan,&Kendler,2006)。這更能有效地說(shuō)明香煙作為更嚴(yán)重成癮物質(zhì)使用的順序特征,然而,并不是所有研究結(jié)果都支持傳統(tǒng)香煙是其它成癮藥物使用的門(mén)戶(hù)藥物(Kandel,Kiros,Schaffran,&Hu,2004)。

無(wú)煙香煙(SLT)作為傳統(tǒng)香煙的替代品,其誕生是為了減少傳統(tǒng)香煙的使用。但是,SLT最后卻成為使用傳統(tǒng)香煙和其它成癮物質(zhì)的門(mén)戶(hù)藥物的爭(zhēng)論點(diǎn)。SLT成為傳統(tǒng)香煙使用的一個(gè)門(mén)戶(hù)藥物的假設(shè)得到了部分研究的支持(Severson,Forrester,&Biglan,2007)。例如,在對(duì) 7960名11-19歲的青年男性為期4年的跟蹤研究中發(fā)現(xiàn),有規(guī)律地吸食SLT的人成為傳統(tǒng)香煙吸食者的可能性是沒(méi)有吸食過(guò)SLT的3.45倍,4年后超過(guò)80%的吸食者仍然在使用傳統(tǒng)香煙,而且超過(guò)40%的有規(guī)律吸食SLT的人成為了傳統(tǒng)香煙吸食者。這說(shuō)明兩個(gè)問(wèn)題：(1)SLT或許成為了隨后使用傳統(tǒng)香煙的門(mén)戶(hù)藥物;(2)男性很少能夠通過(guò)SLT進(jìn)行戒煙(Tomar,2003)。但是,有一些研究者并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)SLT可以成為傳統(tǒng)香煙或者其它物質(zhì)使用的門(mén)戶(hù)藥物(Timberlake,Huh,&Lakon,2009;O'Connor,Kozlowski,Flaherty,&Edwards,2005)。最直接的證據(jù)就是研究者在調(diào)查了2000戶(hù)家庭關(guān)于藥物濫用的因果關(guān)系是否存在時(shí)發(fā)現(xiàn),大多數(shù)的SLT使用者并不會(huì)去吸食傳統(tǒng)香煙,66%的被試并不是門(mén)戶(hù)效應(yīng)的受害者(O'Connor et al.,2005)。

電子香煙自從問(wèn)世以來(lái)就備受爭(zhēng)議,到目前為止關(guān)于電子香煙的很多問(wèn)題還沒(méi)有得到很好地解決,特別是對(duì)于公眾健康的影響問(wèn)題(Grana,2013;Fromme,&Schober,2015;Hitchman,McNeill,&Brose,2014)。雖然,有研究表明,電子香煙可以改善傳統(tǒng)吸煙者的工作記憶表現(xiàn),緩解對(duì)吸煙的渴求和減輕戒斷癥狀,但是這只對(duì)男性有效(Dawkins,Turner,Hasna,&Soar,2012)。而當(dāng)前的研究普遍持有的觀點(diǎn)是,青少年使用電子香煙會(huì)導(dǎo)致其更有可能去吸食傳統(tǒng)香煙,而且更不可能停止吸煙,結(jié)果只會(huì)是加重而不是改善青年中煙草的流行(Kmietowicz,2014)。例如,研究者對(duì)42名16-26歲的青少年/成年人進(jìn)行訪(fǎng)談的結(jié)果表明,大多數(shù)的被訪(fǎng)談?wù)哒J(rèn)為,電子香煙可以促使其使用者過(guò)渡到傳統(tǒng)香煙的使用。電子香煙使用者的吸煙的姿勢(shì)、氣味以及尼古丁吸入嗓子里的感覺(jué),都會(huì)成為真實(shí)地去吸煙的誘發(fā)因素(Akre&Suris,2015)。

基于以上研究,三種香煙之間存在一定的內(nèi)在聯(lián)系,這種聯(lián)系主要表現(xiàn)為無(wú)煙香煙和電子香煙的使用更有可能增加傳統(tǒng)香煙使用的風(fēng)險(xiǎn),成為促進(jìn)傳統(tǒng)香煙使用的門(mén)戶(hù)物質(zhì)。更為重要的是,不論是傳統(tǒng)的香煙(包括傳統(tǒng)香煙和無(wú)煙香煙)還是當(dāng)前流行的電子香煙,都很有可能是其它成癮物質(zhì)(例如,大麻、可卡因,海洛因)使用的門(mén)戶(hù)藥物,但是這種門(mén)戶(hù)效應(yīng)具有不穩(wěn)定性,成癮物質(zhì)使用也可能存在相反的順序(Azagba,Sharaf,&Hammond,2015;Agrawal&Lynskey,2009)。

3.3 大麻

青少年吸食大麻的現(xiàn)象在很多國(guó)家都普遍存在,最近幾年,有的國(guó)家試圖將大麻合法化。然而,這可能會(huì)造成相當(dāng)嚴(yán)重的后果,因?yàn)榇舐楹苡锌赡苁请S后更嚴(yán)重非法藥物(例如海洛因)濫用的門(mén)戶(hù)藥物。大麻的使用對(duì)于非法藥物具有很強(qiáng)的驅(qū)動(dòng)力(Fergusson,Boden,&Horwood,2008;Secades-Villa,Garcia-Rodríguez,Jin,Wang,&Blanco,2015)。支持大麻作為其它非法藥物使用的門(mén)戶(hù)藥物的研究普遍表明,其它非法藥物的使用往往發(fā)生在大麻使用之后,并且,使用大麻會(huì)顯著地增加使用其它非法藥物的風(fēng)險(xiǎn),大量吸食大麻者都很有可能發(fā)展為使用其它非法藥物(Cheadle&Hartshorn,2012)。在雙生子研究中就發(fā)現(xiàn),早期大麻的使用可以顯著地預(yù)測(cè)其它非法藥物使用和濫用/依賴(lài),更為重要的是,這種預(yù)測(cè)作用在同卵雙生子上表現(xiàn)更為明顯,這就表明基因會(huì)影響到早期大麻使用和其它的非法藥物使用和濫用/依賴(lài),這種結(jié)果同時(shí)也會(huì)受到環(huán)境因素的影響(Agrawal,Neale,Prescott,&Kendler,2004;O'Brien,Comment,Liang,&Anthony,2012)。然而,隨著研究的進(jìn)展,不斷有研究發(fā)現(xiàn),大麻并不一定是發(fā)展到其它非法藥物使用的門(mén)戶(hù)藥物(Choo,Roh,&Robinson,2008)。例如,Cleveland和Wiebe(2008)的研究結(jié)果就表明,在同卵雙生子中,早期大麻使用并不能預(yù)測(cè)后期硬藥的使用。這可能是因?yàn)閺拈_(kāi)始使用大麻到使用其它非法藥物之間存在不同的風(fēng)險(xiǎn)因素,例如,個(gè)體因素和環(huán)境因素會(huì)共同影響著藥物使用的問(wèn)題行為(Vaughn,Wallace,Perron,Copeland,&Howard,2008;Timberlake et al.,2007)。雖然大麻的門(mén)戶(hù)效應(yīng)存在爭(zhēng)議,但大麻對(duì)于合法和其它非法藥物的影響卻不容忽視(Anthony,2012)。

基于門(mén)戶(hù)理論下藥物使用的階段和順序效應(yīng)的研究結(jié)果的不一致性,我們并不能確定酒精、香煙和大麻是否是其它藥物使用的門(mén)戶(hù)藥物,但是我們可以確定的是：首先,門(mén)戶(hù)藥物不一定是“軟藥”(例如,酒精、煙草),它可以是任何可能增加使用其它藥物風(fēng)險(xiǎn)的藥物。其次,對(duì)于藥物使用者來(lái)說(shuō),從一種“軟藥”發(fā)展到另一種“硬藥”(例如,海洛因、可卡因)的順序不是一個(gè)固定的模式,但是這種順序確實(shí)普遍存在,最后,藥物使用之間存在很強(qiáng)的聯(lián)系,合法物質(zhì)的使用是轉(zhuǎn)變?yōu)橛菜幍囊粋€(gè)重要階段(Kirby&Barry,2012)。

4 門(mén)戶(hù)效應(yīng)的內(nèi)在機(jī)制

當(dāng)前的大多數(shù)研究還只是對(duì)青少年成癮物質(zhì)使用順序效應(yīng)的現(xiàn)象的描述而非內(nèi)在機(jī)制的探討,對(duì)于青少年成癮物質(zhì)使用的門(mén)戶(hù)效應(yīng),我們可以基于青少年特有的特征從以下三個(gè)方面來(lái)解釋?zhuān)荷窠?jīng)生物學(xué)機(jī)制,個(gè)體及行為特征以及社會(huì)環(huán)境因素方面。

4.1 神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制

在神經(jīng)生理機(jī)制層面上,青少年藥物使用的階段和順序效應(yīng)的存在很有可能是由于軟藥的使用使得神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)更高級(jí)藥物的使用產(chǎn)生適應(yīng),減少了對(duì)使用其它藥物的風(fēng)險(xiǎn)感知,并改變了個(gè)體正常的生理反應(yīng)。青少年時(shí)期是大腦發(fā)育的一個(gè)非常重要時(shí)期,特別是大腦皮層的發(fā)育,對(duì)環(huán)境的敏感性會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)中突觸的改變(Crews et al.,2007)。使用成癮物質(zhì)可能促使大腦神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生改變,這種改變主要表現(xiàn)為大腦潛在的非穩(wěn)態(tài)的改變,而這種改變會(huì)導(dǎo)致藥物使用發(fā)展到藥物成癮,產(chǎn)生了進(jìn)一步體驗(yàn)相同或更強(qiáng)類(lèi)型的生理或心理需求(Koob et al.,2004)。例如,青少年時(shí)期大麻暴露會(huì)導(dǎo)致個(gè)體在成年時(shí)期更多的攝取海洛因,對(duì)個(gè)體獎(jiǎng)賞加工機(jī)制產(chǎn)生持久的影響,這可能就是由于吸食大麻導(dǎo)致了邊緣阿片神經(jīng)元數(shù)量的改變(Maria,Spano,&Hurd,2007)。在家庭因素中,產(chǎn)前暴露在大麻環(huán)境中的個(gè)體的獎(jiǎng)賞和壓力的神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)發(fā)生改變,而且會(huì)在成年期增加對(duì)海洛因的尋求(Spano,Ellgren,Wang,&Hurd,2007)。動(dòng)物研究結(jié)果表明尼古丁會(huì)明顯影響到神經(jīng)內(nèi)分泌狀態(tài)和阿片的消費(fèi),尼古丁與大麻之間存在一種相互作用機(jī)制,主要表現(xiàn)為內(nèi)源性大麻素系統(tǒng)和尼古丁之間存在相互作用,這種交互作用通過(guò)CB1對(duì)大麻受體進(jìn)行調(diào)節(jié)(Ramo&Prochaska,2012),而尼古丁對(duì)可卡因反應(yīng)的強(qiáng)化效應(yīng)出現(xiàn)的原因可能是它改變了伏隔核(NAc)和紋狀體(Striaturn)的一些特殊的新陳代謝機(jī)制,從而創(chuàng)造了一個(gè)對(duì)強(qiáng)化可卡因獎(jiǎng)賞效應(yīng)有利的新陳代謝環(huán)境(Li et al.,2014)。

4.2 個(gè)體及行為特征

青少年藥物使用的順序受到青少年個(gè)體多種特征的影響,特別是年齡、性別、家庭、教育、婚姻、人格特征以及個(gè)體的行為特征等,這些特征對(duì)于藥物的使用的順序具有重要的決定作用(Korhonen et al.,2008;Degenhardt et al.,2009)。在青少年時(shí)期,個(gè)體的生理機(jī)能都發(fā)生了急劇變化,使他們產(chǎn)生了成人感,對(duì)成熟有強(qiáng)烈的追求,而青少年的認(rèn)知能力和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)等不足又導(dǎo)致其尚未形成正確的人生觀、世界觀和價(jià)值觀,有著強(qiáng)烈的好奇心和探索欲望,更容易走上軟藥的使用到硬藥的使用之路(莊淑梅,2015)。例如,青少年早期的吸煙就對(duì)后來(lái)使用大麻具有非常強(qiáng)的預(yù)測(cè)力(Korhonen et al.,2010)。同時(shí),一些研究結(jié)果表明個(gè)體特征(遺傳易感性、人格特質(zhì))可以解釋這種藥物使用順序,即有些藥物使用者比其他人更容易去使用非法藥物(Mayet et al.,2011)。同樣,在青少年物質(zhì)使用的順序中存在普遍的遺傳傾向,已有研究表明,大麻使用和其它非法藥物之間存在一定的遺傳特性,例如,相比男性藥物濫用者,女性從藥物濫用到藥物依賴(lài)的時(shí)間進(jìn)程更快(Swendsen et al.,2008)。

4.3 社會(huì)環(huán)境因素

青少年期是大腦發(fā)展的第二個(gè)加速期,然而在這個(gè)大腦加速發(fā)展的過(guò)程中容易受到環(huán)境因素的影響,例如,藥物暴露(Rosenberg,2014;Hurd,Michaelides,Miller,&Jutras-Aswad,2014)。社會(huì)環(huán)境解釋說(shuō)認(rèn)為青少年從使用軟藥發(fā)展為使用硬藥,很可能是因?yàn)槭褂密浰帟?huì)更有機(jī)會(huì)接觸到硬藥使用者或者供應(yīng)者以及進(jìn)入相同的同伴網(wǎng)絡(luò),這樣青少年就更多地暴露在非法藥物使用中。對(duì)于大麻使用者更有機(jī)會(huì)接觸到其他非法藥物使用者,這是因?yàn)樗麄兌际峭ㄟ^(guò)相同的黑市來(lái)獲得供給,而且往往享有相同的同伴網(wǎng)絡(luò)(Hall&Lynskey,2005)。對(duì)酗酒和大麻使用的研究結(jié)果表明,同伴的成癮物質(zhì)使用和個(gè)體的成癮物質(zhì)使用關(guān)系密切,暴露在藥物使用的同伴中的青少年更有可能開(kāi)始使用藥物,而開(kāi)始藥物使用的原因主要是同伴使用和同伴壓力(Kuntsche&Jordan,2006;Kandel,1985)。當(dāng)個(gè)體暴露在其它物質(zhì)使用者中,他會(huì)有更高的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)開(kāi)始使用物質(zhì)。對(duì)于家庭而言,如果父母可以積極幫助青少年延遲合法物質(zhì)的開(kāi)始使用,那么,這對(duì)于青少年延遲非法物質(zhì)的使用是非常有利的。但是對(duì)于延遲早期開(kāi)始使用藥物是否會(huì)減少后期藥物使用,或者更嚴(yán)重的藥物攝取,以及是否早期父母的監(jiān)督和干預(yù)在減少后期青少年藥物使用風(fēng)險(xiǎn)中扮演著重要角色等問(wèn)題,仍然還需要研究者進(jìn)一步的探討。

除此之外,青少年的物質(zhì)使用順序還受到國(guó)家的經(jīng)濟(jì)和政策的影響。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)解釋成癮行為,個(gè)體的期望和決策都是理性的,價(jià)格就成為是影響藥物使用順序的一個(gè)重要的杠桿。例如,吸煙作為一種成癮行為,增加消費(fèi)稅會(huì)有效地減少吸煙行為,不論是當(dāng)前還是以往吸煙者,都會(huì)因?yàn)閮r(jià)格增加而降低吸煙消費(fèi),轉(zhuǎn)而采用其它的方式來(lái)替換和滿(mǎn)足自己的需求(Vale,2010)。對(duì)于低收入的國(guó)家,像埃及和尼日尼亞,政策因素或許是促進(jìn)藥物使用順序性的重要因素(Schwandt,Skinner,Takruri,&Storey,2015)。但是,青少年物質(zhì)使用順序和藥物政策的關(guān)系并不是簡(jiǎn)單的相關(guān),相對(duì)于藥物使用政策更自由的國(guó)家,非法藥物的政策更嚴(yán)格的國(guó)家并沒(méi)有顯示出低水平的藥物使用(Degenhardt et al.,2008)。

雖然目前研究者對(duì)藥物使用的順序效應(yīng)提出了一些合理的解釋,但是對(duì)于門(mén)戶(hù)假設(shè)的機(jī)制是直接還是間接的,仍然還不是很清楚(Fergusson,Boden,&Horwood,2006)。門(mén)戶(hù)理論中順序效應(yīng)只是對(duì)藥物使用的的一種內(nèi)在聯(lián)系的描述,并不是對(duì)因果關(guān)系的探討,而且當(dāng)前的研究只是對(duì)這種順序效應(yīng)的描述和驗(yàn)證,這就需要進(jìn)一步的研究來(lái)揭示藥物使用順序效應(yīng)的內(nèi)在機(jī)制。未來(lái)對(duì)于干預(yù)的研究應(yīng)該著重考慮環(huán)境因素(朋友的影響,藥物的可獲得性),這些因素應(yīng)該在預(yù)防青少年使用成癮物質(zhì)中加以考慮(Haug,Nú?ez,Becker,Gmel,&Schaub,2014;Guxensa,Nebot,Ariza,&Ochoa,2007)。

5 不足與展望

5.1 門(mén)戶(hù)理論的整合

當(dāng)前對(duì)青少年藥物使用模式的研究并沒(méi)有得到一致的結(jié)論(Wells&McGee,2008;Kleinig,2015;Helen Wu,Temple,Shokar,Nguyen-Oghalai,&Grady,2010)。而且,門(mén)戶(hù)理論的實(shí)用性也受到了一些研究者的質(zhì)疑,不同的研究者在青少年的物質(zhì)使用的進(jìn)程中發(fā)現(xiàn)了多種不同的影響因素以及門(mén)戶(hù)藥物。有研究提出,藥物使用的一般傾向模式更適合解釋青少年藥物使用的模式(Agley et al.,2015)。這可能是由于以往大多數(shù)研究的研究結(jié)果都是建立在對(duì)普通被試的調(diào)查上,很少有研究去調(diào)查嚴(yán)重的藥物濫用者的情況。而且,不同的研究在被試選擇和成癮物質(zhì)使用順序的編碼上不一樣,所選地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況,毒品使用情況不相同,被試的篩選標(biāo)準(zhǔn)、分組標(biāo)準(zhǔn)和使用的分析方法不一樣等,這些因素都可能會(huì)造成研究結(jié)果出現(xiàn)不一致的現(xiàn)象(Dunne,Hearn,Rose,&Latimer,2015)?；诖?需要在不斷加寬加深研究的基礎(chǔ)上對(duì)影響青少年成癮物質(zhì)使用順序的各種因素進(jìn)行梳理和整合,以提高門(mén)戶(hù)理論對(duì)青少年藥物使用模式的解釋力,還可以通過(guò)ERP,fMRI等技術(shù)來(lái)探索青少年成癮物質(zhì)使用順序效應(yīng)的內(nèi)在作用機(jī)制。

5.2 藥物使用順序的性別效應(yīng)

雖然,青少年成癮物質(zhì)的開(kāi)始使用以及使用順序的性別差異已經(jīng)得到研究的支持。有研究就表明,男性比女性更有可能更早開(kāi)始使用藥物,更可能發(fā)展為非法藥物使用,而且相比男性,早期開(kāi)始使用藥物的女性從藥物濫用發(fā)展到藥物依賴(lài)的時(shí)間間隔更短(Ridenour,Maldonado-Molina,Compton,Spitznagel,&Cottler,2005)。在探討性別中的門(mén)戶(hù)假設(shè)時(shí)發(fā)現(xiàn),三種被調(diào)查的物質(zhì)(尼古丁、酒精和大麻)中,只有尼古丁才能作為門(mén)戶(hù)藥物,不論在何種配對(duì)模式下,只有尼古丁更能促進(jìn)后兩種物質(zhì)的使用,而且研究結(jié)果也只是在物質(zhì)使用開(kāi)始的累積率上支持了早期青少年順序促進(jìn)效應(yīng),但相對(duì)于物質(zhì)使用的累積率,危害性分析顯示出復(fù)雜的模式,即這種促進(jìn)順序效應(yīng)很小(Whitbeck&Armenta,2015)。明確男性和女性的成癮物質(zhì)使用模式的差異,更有利于對(duì)青少年成癮物質(zhì)濫用的進(jìn)程進(jìn)行干預(yù)。但是,當(dāng)前的研究還缺少對(duì)青少年成癮物質(zhì)使用的性別差異的系統(tǒng)研究,更缺少對(duì)成癮物質(zhì)使用順序的性別差異的內(nèi)在機(jī)制的實(shí)證研究(Wagner&Anthony,2007)。

5.3 新型毒品使用的順序效應(yīng)

隨著時(shí)代的發(fā)展,新型毒品逐漸取代傳統(tǒng)毒品,青少年使用新型毒品的人數(shù)越來(lái)越多,但是對(duì)于新型毒品的門(mén)戶(hù)效應(yīng),新型毒品與合法物質(zhì)以及傳統(tǒng)毒品之間的關(guān)系研究較少。有研究發(fā)現(xiàn),第一次大麻的使用可以預(yù)測(cè)第一次興奮劑的使用,但在學(xué)生群體中的研究卻表明,第一次使用香煙、酒精和大麻的年齡并不能預(yù)測(cè)興奮劑藥物的使用的年齡(Mccambridge&Strang,2005)。在探索大麻的使用是否是隨后第一次搖頭丸的使用的一個(gè)潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素的研究中發(fā)現(xiàn),大麻使用對(duì)于隨后首次搖頭丸的使用是一個(gè)有效的風(fēng)險(xiǎn)因素(Zimmermann et al.,2005)。和傳統(tǒng)模式相反,有些時(shí)候可能會(huì)發(fā)生藥物使用順序倒行的情況,即由非法藥物的使用轉(zhuǎn)向合法物質(zhì)的使用。例如,當(dāng)海洛因無(wú)法獲得的時(shí)候,海洛因使用者就會(huì)轉(zhuǎn)向處方阿片,那么這時(shí)青少年使用處方阿片的風(fēng)險(xiǎn)就需要重視(Siegal,Carlson,Kenne,&Swora,2003)。因此,當(dāng)前我們?cè)陉P(guān)注青少年藥物使用的進(jìn)展中需要更多的研究來(lái)檢驗(yàn)青少年從開(kāi)始單個(gè)藥物使用到多種藥物濫用和成癮的進(jìn)程,同時(shí)需要關(guān)注新型毒品的使用進(jìn)程(Mayet,Legleye,Chau,&Falissard,2010)。

本文基于門(mén)戶(hù)理論視角探討了青少年成癮物質(zhì)使用的順序效應(yīng),著重關(guān)注了香煙、酒精以及大麻三種門(mén)戶(hù)藥物,深入地分析了門(mén)戶(hù)效應(yīng)的內(nèi)在機(jī)制并提出了當(dāng)前研究的不足。基于以上的研究我們認(rèn)為當(dāng)前我們并不能確定酒精、香煙和大麻是否是其它藥物使用的門(mén)戶(hù)藥物,但門(mén)戶(hù)理論視角下青少年藥物使用的順序效應(yīng)依然存在,這種順序效應(yīng)受到多種因素的影響,需要進(jìn)一步地深入探討不同因素之間的相互作用以及內(nèi)在的影響機(jī)制。對(duì)這種藥物使用的順序效應(yīng)及其影響機(jī)制的深入探討不僅能夠?yàn)槲覀冋J(rèn)識(shí)青少年成癮行為的發(fā)展提供一種全新的視角,而且為我們長(zhǎng)遠(yuǎn)地預(yù)防青少年物質(zhì)成癮提供一種思路。

李鵬平,潘統(tǒng)鶴,李雙艷,陳偉峰,李萌,許舜,劉昱.(2015).探索豐富環(huán)境對(duì)毒品成癮的防治作用.科學(xué),67(1),40-43.

王瑞山.(2014).吸毒的病原學(xué)分析及青少年涉毒預(yù)防——基于上海某區(qū)吸毒人員初次涉毒成因的調(diào)研.青少年犯罪問(wèn)題,(6),52-59.

莊淑梅.(2015).社會(huì)轉(zhuǎn)型期吸毒青少年心理健康狀況及其影響因素.中國(guó)健康心理學(xué)雜志,23(5),730-734.

Agley,J.,Gassman,R.,YoussefAgha,A.,Jun,M.,Torabi,M.,& Jayawardene,W.(2015).Examining sequencesof adolescentsubstance use initiation involving over-thecounter(Otc)drug abuse.Journal of Child&Adolescent Substance Abuse,24(4),212-219.

Agrawal,A.,&Lynskey,M.T.(2009).Tobacco and cannabis co-occurrence:Does route of administration matter?.Drug and Alcohol Dependence,99(1-3),240-247.

Agrawal,A.,Neale,M.C.,Prescott,C.A.,&Kendler,K.S.(2004).A twin study of early cannabis use and subsequent use and abuse/dependence of other illicit drugs.Psychological Medicine,34(7),1227-1237.

Akre,C.,&Suris,J.C.(2015).E-cigarettes as a gateway to smoking:What do adolescents themselves think?.Journal of Adolescent Health,56(2Suppl.1),S31.

Anthony,J.C.(2012).Steppingstone and gateway ideas:A discussion of origins,research challenges,and promising lines ofresearch for the future.Drug and Alcohol Dependence,123,S99-S104.

Azagba,S.,Sharaf,M.F.,& Hammond,D.(2015).Association between contraband tobacco and illicit drug use among high school students in Canada.The Journal of Primary Prevention,36(2),71-78.

Bell,K.,&Keane,H.(2014).All gates lead to smoking:The‘gateway theory’,e-cigarettes and the remaking of nicotine.Social Science&Medicine,119,45-52.

Cheadle,J.E.,&Hartshorn,K.J.S.(2012).Marijuana use development over the course of adolescence among North American indigenous youth.Social Science Research,41(5),1227-1240.

Choo,T.,Roh,S.,&Robinson,M.(2008).Assessing the“GatewayHypothesis”among middle and high school students in Tennessee.Journal of Drug Issues,38(2),467-492.

Cleveland,H.H.,&Wiebe,R.P.(2008).Understanding the association between adolescent marijuana use and later serious drug use:Gateway effect or developmental trajectory?.Development and Psychopathology,20(2),615-632.

Cohen,H.(1972).Multiple drug use considered in the light of the stepping-stone hypothesis.International Journal of the Addictions,7(1),27-55.

Crews,F.,He,J.,&Hodge,C.(2007).Adolescent cortical development:A critical period of vulnerability for addiction.Pharmacology Biochemistry&Behavior,86(2),189-199.

Dawkins,L.,Turner,J.,Hasna,S.,&Soar,K.(2012).The electronic-cigarette:Effects on desire to smoke,withdrawal symptoms and cognition.Addictive Behaviors,37(8),970-973.

Degenhardt,L.,Chiu,W.T.,Sampson,N.,Kessler,R.C.,Anthony,J.C.,Angermeyer,M.,...Wells,J.E.(2008).Toward a global view of alcohol,tobacco,cannabis,and cocaine use:Findings from the WHO World Mental Health Surveys.PLoS Medicine,5(7),e141.

Degenhardt,L.,Chiu,W.T.,Conway,K.,Dierker,L.,Glantz,M.,Kalaydjian,A.,...Kessler,R.C.(2009).Does the‘gateway’matter?Associations between the order of drug use initiation and the development of drug dependence in the National Comorbidity Study Replication.Psychological Medicine,39(1),157-167.

Degenhardt,L.,Dierker,L.,Chiu,W.T.,Medina-Mora,M.E.,Neumark,Y.,Sampson,N.,...Kessler,R.C.(2010).Evaluating the drug use “gateway”theory using crossnational data:consistency and associations of the order of initiation of drug use among participants in the WHO World Mental Health Surveys.Drug and Alcohol Dependence,108(1-2),84-97.

Dunne,E.M.,Hearn,L.,Rose,J.J.,&Latimer,W.W.(2015).Adhd as risk factor for early onsetand later severity of illicit substance use:An accelerated gateway model.Drug&Alcohol Dependence,146,e270.

Fergusson,D.M.,Boden,J.M.,&Horwood,L.J.(2006).Cannabis use and otherillicitdrug use:Testing the cannabis gateway hypothesis.Addiction,101(4),556-569.

Fergusson,D.M.,Boden,J.M.,&Horwood,L.J.(2008).The developmental antecedents of illicit drug use:Evidence from a 25-yearlongitudinal study.Drug and Alcohol Dependence,96(1-2),165-177.

Fromme,H.,& Schober,W.(2015).Waterpipes and e-cigarettes:Impact of alternative smoking techniques on indoor air quality and health.Atmospheric Environment,106,429-441.

Grana,R.A.(2013).Electronic cigarettes:A new nicotine gateway?.Journal of Adolescent Health Official Publication of the Society for Adolescent Medicine,52(2),135-136.

Grider,W.B.(2012).Gateway theory in a dynamic context:The effect ofpastsubstance use on current demand(Unpublished doctorial dissertation).The University of North Carolina at Chapel Hill.

Guxensa,M.,Nebot,M.,Ariza,C.,&Ochoa,D.(2007).Factorsassociated with the onsetof cannabisuse:A systematic review of cohort studies.Gaceta Sanitaria,21(3),252-260.

Hall,W.D.,&Alati,R.(2014).Gateway drug use.InEncyclopedia of adolescence(pp.1116-1122).New York:Springer.

Hall,W.D.,&Lynskey,M.(2005).Is cannabis a gateway drug?Testing hypotheses about the relationship between cannabis use and the use of other illicit drugs.Drug and Alcohol Review,24(1),39-48.

Haug,S.,Nú?ez,C.L.,Becker,J.,Gmel,G.,&Schaub,M.P.(2014).Predictors of onset of cannabis and other drug use in male young adults:Results from a longitudinal study.BMC Public Health,14(1),1202.

Helen Wu,Z.,Temple,J.R.,Shokar,N.K.,Nguyen-Oghalai,T.U.,& Grady,J.J.(2010).Differential racial/ethnic patterns in substance use initiation among young,lowincome women.The American Journal of Drug and Alcohol Abuse,36(2),123-129.

Hitchman,S.C.,McNeill,A.,& Brose,L.S.(2014).Electronic cigarettes:Time for an accurate and evidencebased debate.Addiction,109(6),867-868.

Hurd,Y.L.,Michaelides,M.,Miller,M.L.,&Jutras-Aswad,D.(2014).Trajectory ofadolescentcannabis use on addiction vulnerability.Neuropharmacology,76,416-424.

Kandel,D.(1975).Stages in adolescent involvement in drug use.Science,190(4217),912-914.

Kandel,D.B.(1985).On processes of peer influences in adolescent drug use.Advances in Alcohol&Substance Abuse,4(3-4),139-162.

Kandel,D.,&Faust,R.(1975).Sequence and stages in patternsofadolescentdrug use.Archivesof General Psychiatry,32(7),923-932.

Kandel,D.,&Kandel,E.(2015).The Gateway Hypothesis of substance abuse:Developmental,biological and societal perspectives.Acta Paediatrica,104(2),130-137.

Kandel,D.B.,Kiros,G.E.,Schaffran,C.,&Hu,M.C.(2004).Racial/ethnic differences in cigarette smoking initiation and progression to daily smoking:A multilevel analysis.American Journal of Public Health,94(1),128-135.

Kirby,T.,&Barry,A.E.(2012).Alcohol as a gateway drug:A study of US 12th graders.Journal of School Health,82(8),371-379.

Kleinig,J.(2015).Ready for retirement:The gateway drug hypothesis.Substance Use&Misuse,50(8-9),971-975.

Kmietowicz,Z.(2014).E-cigarettes are “gateway devices”for smoking among young people,say researchers.BMJ,348,g2034.

Koob,G.F.,Ahmed,S.H.,Boutrel,B.,Chen,S.A.,Kenny,P.J.,Markou,A.,...Sanna,P.P.(2004).Neurobiological mechanismsin the transition from drug use to drug dependence.Neuroscience&Biobehavioral Reviews,27(8),739-749.

Korhonen,T.,Huizink,A.C.,Dick,D.M.,Pulkkinen,L.,Rose,R.J.,&Kaprio,J.(2008).Role of individual,peer and family factors in the use of cannabis and other illicit drugs:A longitudinal analysis among Finnish adolescent twins.Drug&Alcohol Dependence,97(1-2),33-43.

Korhonen,T.,van Leeuwen,A.P.,Reijneveld,S.A.,Ormel,.,Verhulst,F.C.,&Huizink,A.C.(2010).Externalizing behavior problems and cigarette smoking as predictors of cannabis use:The trails study.Journal of the American Academy of Child&Adolescent Psychiatry,49(1),61-69.

Kosterman,R.,Hawkins,J.D.,Guo,J.,Catalano,R.F.,&Abbott,R.D.(2000).Thedynamicsofalcoholand marijuana initiation:Patterns and predictors of first use in adolescence.American Journal of Public Health,90(3),360-366.

Kuntsche,E.,&Jordan,M.D.(2006).Adolescent alcohol and cannabis use in relation to peer and school factors:Results of multilevel analyses.Drug and Alcohol Dependence,84(2),167-174.

Leatherdale,S.T.,Hammond,D.,&Ahmed,R.(2008).Alcohol,marijuana,and tobacco use patterns among youth in Canada.Cancer Causes&Control,19(4),361-369.

Levine,A.,Huang,Y.,Drisaldi,B.,Griffin,E.A.,Jr.,Pollak,D.D.,Xu,S.,...Kandel,E.R.(2011).Molecular mechanism for a gateway drug:Epigenetic changes initiated by nicotine prime gene expression by cocaine.Science Translational Medicine,3(107),107ra109.

Li,H.Y.,Bu,Q.,Chen,B.,Shao,X.,Hu,Z.T.,Deng,P.C.,...Cen,X.B.(2014).Mechanisms of metabonomic for a gateway drug:Nicotine priming enhances behavioral response to cocaine with modification in energy metabolism and neurotransmitter level.PLoS One,9(1),e87040.

Maria,E.,Spano,S.M.,&Hurd,Y.L.(2007).Adolescent cannabis exposure alters opiate intake and opioid limbic neuronal populations in adult rats.Neuropsychopharmacology,32(3),607-615.

Mayet,A.,Legleye,S.,Beck,F.,Khlat,M.,Chau,N.,&Falissard,B.(2014).Or15-1the gateway hypothesis,common liability to addictions or the route of administration model?An original modelling process linking the three theories.Alcohol&Alcoholism,49(Suppl 1),i52.

Mayet,A.,Legleye,S.,Chau,N.,&Falissard,B.(2010).The mediation role of licit drugs in the influence of socializing on cannabis use among adolescents: A quantitative approach.Addictive Behaviors, 35(10),890-895.

Mayet,A.,Legleye,S.,Chau,N.,&Falissard,B.(2011).Transitionsbetween tobacco and cannabisuse among adolescents:A multi-state modeling of progression from onset to daily use.Addictive Behaviors,36(11),1101-1105.

Mayet,A.,Legleye,S.,Falissard,B.,&Chau,N.(2012).Cannabis use stages as predictors of subsequent initiation with other illicit drugs among French adolescents:Use of a multi-state model.Addictive Behaviors,37(2),160-166.

McCambridge,J.,&Strang,J.(2005).Age of first use and ongoing patterns of legal and illegal drug use in a sample of young Londoners.Substance Use& Misuse,40(3),313-319.

Neale,M.C.,Harvey,E.,Maes,H.H.M.,Sullivan,P.F.,&Kendler,K.S.(2006).Extensions to the modeling of initiation and progression:Applications to substance use and abuse.Behavior Genetics,36(4),507-524.

O'Brien,M.S.,Comment,L.A.,Liang,K.Y.,&Anthony,J.C.(2012).Does cannabis onset trigger cocaine onset?A case-crossover approach.International Journal of Methods in Psychiatric Research,21(1),66-75.

O'Connor,R.J.,Kozlowski,L.T.,Flaherty,B.P.,&Edwards,B.Q.(2005).Most smokeless tobacco use does not cause cigarette smoking:Results from the 2000 national household survey on drug abuse.Addictive Behaviors,30(2),325-336.

Ramo,D.E.,&Prochaska,J.J.(2012).Prevalence and co-use of marijuana among young adult cigarette smokers:An anonymous online national survey.Addiction Science and Clinical Practice,7(1),5.

Ridenour,T.A.,Maldonado-Molina,M.,Compton,W.M.,Spitznagel,E.L.,& Cottler,L.B.(2005).Factors associated with the transition from abuse to dependence among substance abusers:Implications for a measure of addictive liability.Drug&Alcohol Dependence,80(1),1-14.

Rosenberg,J.M.(2014).A molecular basis for nicotine as a gateway drug.New England Journal of Medicine,371(21),2038-2039.

Schwandt,H.M.,Skinner,J.,Takruri,A.,& Storey,D.(2015).The integrated gateway model:A catalytic approach to behavior change.International Journal of Gynecology&Obstetrics,130(Suppl 3),E62-E68.

Secades-Villa,R.,Garcia-Rodríguez,O.,Jin,C.J.,Wang,S.,&Blanco,C.(2015).Probability and predictors of the cannabis gateway effect:A national study.International Journal of Drug Policy,26(2),135-142.

Severson,H.H.,Forrester,K.K.,&Biglan,A.(2007).Use of smokeless tobacco is a risk factor for cigarette smoking.Nicotine&Tobacco Research,9(12),1331-1337.

Siegal,H.A.,Carlson,R.G.,Kenne,D.R.,&Swora,M.G.(2003).Probable relationship between opioid abuse and heroin use.American Family Physician,67(5),942-945.

Spano,M.S.,Ellgren,M.,Wang,X.,&Hurd,Y.L.(2007).Prenatal cannabis exposure increases heroin seeking with allostatic changes in limbic enkephalin systems in adulthood.Biological Psychiatry,61(4),554-563.

Swendsen,J.,Anthony,J.C.,Conway,K.P.,Degenhardt,L.,Dierker,L.,Glantz,M.,...Merikangas,K.R.(2008).Improving targets for the prevention of drug use disorders:Sociodemographic predictors of transitions across drug use stages in the national comorbidity survey replication.Preventive Medicine,47(6),629-634.

Tarter,R.E.,Kirisci,L.,Mezzich,A.,Ridenour,T.,Fishbein,D.,Horner,M.,...Vanyukov,M.(2012).Does the “gateway”sequence increase prediction of cannabisuse disorder development beyond deviant socialization?Implications for prevention practice and policy.Drug and Alcohol Dependence,123(Supp l),S72-S78.

Timberlake,D.S.,Haberstick,B.C.,Hopfer,C.J.,Bricker,J.,Sakai,J.T.,Lessem,J.M.,&Hewitt,J.K.(2007).Progression from marijuana use to daily smoking and nicotine dependence in a national sample of U.S.adolescents.Drug and Alcohol Dependence,88(2-3),272-281.

Timberlake,D.S.,Huh,J.,&Lakon,C.M.(2009).Use of propensity score matching in evaluating smokeless tobacco as a gateway to smoking.Nicotine&Tobacco Research,11(4),455-462.Tomar,S.L.(2003).Is use of smokeless tobacco a risk factor for cigarette smoking?The U.S.experience.Nicotine&Tobacco Research,5(4),561-569.

Vale,P.H.(2010).Addiction-and rational choice theory.International Journal of Consumer Studies,34(1),38-45.

Van Leeuwen,A.P.,Verhulst,F.C.,Reijneveld,S.A.,Vollebergh,W.A.M.,Ormel,J.,&Huizink,A.C.(2011).Can the gateway hypothesis,the common liability model and/or,the route of administration model predict initiation of cannabis use during adolescence?A survival analysis-the trails study.Journal of Adolescent Health,48(1),73-78.

Vaughn,M.,Wallace,J.,Perron,B.,Copeland,V.,&Howard,M.(2008).Does marijuana use serve as a gateway to cigarette use for high-risk African-American youth?American Journal of Drug&Alcohol Abuse,34(6),782-791.

Wagner,F.A.,& Anthony,J.C.(2007).Male-female differences in the risk of progression from first use to dependence upon cannabis,cocaine,and alcohol.Drug and Alcohol Dependence,86(2-3),191-198.

Wagner,F.A.,Velasco-Mondragón,H.E.,Herrera-Vázquez,M.,Borges,G.,& Lazcano-Ponce,E.(2005).Early alcohol or tobacco onset and transition to other drug use among students in the state of Morelos,Mexico.Drug and Alcohol Dependence,77(1),93-96.

Wang,Y.,Storr,C.L.,Green,K.M.,Zhu,S.,Stuart,E.A.,Lynne-Landsman,S.D.,...Ialongo,N.S.(2012).The effect of two elementary school-based prevention interventions on being offered tobacco and the transition to smoking.Drug and Alcohol Dependence,120(1-3),202-208.

Wells,J.E.,&McGee,M.A.(2008).Violations of the usual sequence of drug initiation:Prevalence and associations with the development of dependence in the New Zealand Mental Health Survey.Journal of Studies on Alcohol and Drugs,69(6),789-795.

Whitbeck,L.B.,&Armenta,B.E.(2015).Patterns of substance use initiation among Indigenous adolescents.Addictive Behaviors,45,172-179.

Yu,J.,&Williford,W.R.(1992).The age of alcohol onset and alcohol,cigarette,and marijuana use patterns:An analysis of drug use progression of young adults in New York State.The International Journal of the Addictions,27(11),1313-1323.

Zimmermann,P.,Wittchen,H.U.,Waszak,F.,Nocon,A.,H?fler,M.,&Lieb,R.(2005).Pathways into ecstasy use:The role of prior cannabis use and ecstasy availability.Drug&Alcohol Dependence,79(3),331-341.