采用低劑量螺旋CT進(jìn)行肺癌篩查的臨床應(yīng)用價(jià)值

袁燁

[摘要] 目的 探討一般人群中采用低劑量螺旋CT進(jìn)行肺癌篩查的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 收集2014年1～12月進(jìn)行肺部低劑量螺旋CT篩查健康的1122例在職及離退休職工體檢結(jié)果，年齡18～82歲，平均48歲；男547例，女575例。應(yīng)用西門子公司Somatom Definition 64排128層CT掃描機(jī)，30 mAs，120 kV，低劑量肺部掃描。判斷標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)性或部分實(shí)性無鈣化結(jié)節(jié)直徑≥5 mm、磨玻璃結(jié)節(jié)≥8 mm為陽性結(jié)節(jié)。 結(jié)果 1122例健康體檢者中，9例（0.8%）被診斷為肺癌。通過低劑量螺旋CT篩查，發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)節(jié)者15例（1.3%），陽性結(jié)節(jié)18個，其中實(shí)性結(jié)節(jié)4個（22.2%），磨玻璃結(jié)節(jié)14個（77.8%），陽性結(jié)節(jié)者年齡均在40歲以上，其中50～80歲人群占60%。手術(shù)切除10個陽性結(jié)節(jié)，其中3個（30%）實(shí)性結(jié)節(jié)，7個（70%）磨玻璃結(jié)節(jié)。 結(jié)論 低劑量螺旋CT用于肺癌篩查具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，建議參與體檢篩查的人群年齡在40歲及以上。

[關(guān)鍵詞] 低劑量螺旋CT；肺癌；陽性結(jié)節(jié)；篩查；健康體檢

[中圖分類號] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）25-0096-03

The clinical value of low dose spiral CT in lung carcinoma screening

YUAN Ye

Department of Radiology， China Aerospace Science & Industry Corporation 731 hospital， Beijing 100074， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical value of low dose spiral CT in lung carcinoma screening. Methods A total of 1 122 staffs and retirees who took the physical examination in the hospital from Jan to Dec 2014 were investigated. All participates were checked-up by low dose spiral CT examination of the chest. The range of the age was from 18 to 82 years old. The average age was 48. Male 547 cases， and female 575 cases. The Siemens Somatom Definition 64-row 128-slice was applied， and the scan parameters were 30 mAs， and 120 kV. When the diameter of solid nodule or part of solid calcified nodule was more than 5 mm， it was considered to be positive nodules. Also， when the diameter of ground glass nodules was more than 8 mm， it was considered to be positive nodules. Results Among the 1 122 physical examination participants， 9 cases（0.8%） were diagnosed as lung carcinoma. By low dose spiral CT screening， 15 cases（1.3%） who had positive nodules were found. There were 18 positive nodules in total， including 4（22.2%） solid nodules and 14 （77.8%） ground glass nodules. The age of patients who had positive nodules was over 40 years old， and the proportion of the patients of 50-80 years old accounted for 60%. Among 10 surgical removal positive nodules， 3（30%） were solid nodules and 7（70%） were ground glass nodules. Conclusion Low dose spiral CT is of good clinical value in lung carcinoma screening. It suggests that the age of people who participate in screening be 40 years old or above.

[Key words] Low dose spiral CT； Lung carcinoma； Positive nodules； Screening； Physical examination

肺癌是全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率明顯升高。因?yàn)樵缙诜伟┏o自覺癥狀，常規(guī)胸片檢查又不易發(fā)現(xiàn)，我國約75%的肺癌患者在確診時已屬晚期，5年生存率約為15.6%[1]。目前臨床上用于肺癌早期篩查的手段并不多，常用胸部X線檢查，但其很難檢查出早期肺癌。國際上最優(yōu)選的肺癌早期篩查手段是低劑量螺旋CT檢查，其放射性低，可發(fā)現(xiàn)病變更小的結(jié)節(jié)，對早期肺癌診斷有較高的敏感性。本研究通過對本院在職及離、退休職工健康體檢分析肺部檢查結(jié)果，探討低劑量螺旋CT用于肺癌篩查的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2014年1～12月我院開展健康體檢中采用肺部低劑量螺旋CT進(jìn)行肺部檢查的1122例在職及離、退休職工進(jìn)行回顧性分析。年齡18～82歲，平均48歲，男547例，女575例，其中10例行手術(shù)治療。

1.2 方法

應(yīng)用西門子公司Somatom Definition 64排128層CT掃描機(jī)，30 mAs，120 kV，低劑量肺癌掃描程序。掃描前對體檢者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，檢查時受檢者仰臥位，雙臂上舉，頭先進(jìn)，吸氣后屏住呼吸一次完成全胸部掃描，掃描時間8～10 s。層厚和層距均為5 mm，薄層1 mm拆薄，陽性結(jié)節(jié)多平面重組（MPR）重建層厚及層間距進(jìn)行掃描觀察。掃描完成后將原始圖像上傳至三維工作站，應(yīng)用自動化軟件（CAD）分析結(jié)節(jié)。

1.3 結(jié)果判定

早期肺癌在多層螺旋CT上多表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)（磨玻璃和實(shí)性混和密度的結(jié)節(jié)）和非實(shí)性結(jié)節(jié)（完全磨玻璃密度）。磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodule，GGN）是指存在于肺內(nèi)的密度低于支氣管血管束的局灶性密度增高影[2]。實(shí)性或部分實(shí)性無鈣化結(jié)節(jié)直徑≥5 mm、磨玻璃結(jié)節(jié)≥8 mm為陽性結(jié)節(jié)。

2 結(jié)果

1122例健康體檢者中，9例（0.8%）被診斷為肺癌，其中2例為中分化腺癌，7例為原位腺癌。通過低劑量螺旋CT篩查，陽性結(jié)節(jié)者15例（1.3%），共18個結(jié)節(jié)，其中實(shí)性結(jié)節(jié)4個（22.2%），磨玻璃結(jié)節(jié)14個（77.8%）。15例陽性結(jié)節(jié)者中，從性別分布上看，男5例（33.3%），僅1例有吸煙史；女10例（66.7%），均無吸煙史。從年齡分布上看，<40歲0例；40～49歲4例（26.7%）；50～59歲2例（13.3%）；60～69歲3例（20.0%）；70～79歲4例（26.7%）；≥80歲2例（13.3%）。

手術(shù)切除10個陽性結(jié)節(jié)，其中3個（30%）實(shí)性結(jié)節(jié)（圖1），7個（70%）磨玻璃結(jié)節(jié)（圖2），病理檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)4例診斷為肺癌。陽性結(jié)節(jié)者中，3例進(jìn)行隨訪觀察，3個月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)1例結(jié)節(jié)消失，2例結(jié)節(jié)未見變化。

圖1 右上肺實(shí)性結(jié)節(jié)

3 討論

據(jù)加拿大一項(xiàng)肺癌篩查研究報(bào)道，50～83歲3 352名吸煙者經(jīng)篩查共發(fā)現(xiàn)肺癌患者65例，其中82%的患者為肺癌早期[3]。然而，早期肺癌往往沒有明顯癥狀，也缺乏特異性影像學(xué)表現(xiàn)。在臨床診斷時，若肺癌已經(jīng)發(fā)展到中晚期，便已經(jīng)失去了最佳治療時期。因此，加強(qiáng)對肺癌早期的診斷和治療有著重要的臨床意義。據(jù)美國一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，低劑量螺旋CT較X線篩查降低肺癌死亡率約20%[4]。目前，越來越多的研究也在關(guān)注著低劑量螺旋CT用于肺癌早期篩查的臨床價(jià)值。

本次針對全院職工胸部低劑量CT檢查的調(diào)查研究中，雖然調(diào)查對象年齡波動范圍大，18～82歲，但研究發(fā)現(xiàn)篩查出的陽性結(jié)節(jié)者均為40歲以上人群。《原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷中國專家共識（草案）》[5]中建議年度體檢篩查早期肺癌的年齡為55～80歲；《低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識》[6]建議肺癌高危人群的年齡定為50～75歲。本調(diào)查研究所發(fā)現(xiàn)的陽性結(jié)節(jié)者中50～80歲人群達(dá)60%，進(jìn)一步說明50～80歲人群是高發(fā)人群，這與共識中所建議的高危人群年齡范圍界定較為一致。然而，本調(diào)查研究中通過低劑量螺旋CT進(jìn)行肺癌篩查還發(fā)現(xiàn)，14個磨玻璃結(jié)節(jié)中仍有4例（28.6%）受檢者年齡小于55歲。因此，為更大可能發(fā)現(xiàn)肺癌患者或肺癌高危人群，如果條件允許，可考慮進(jìn)一步擴(kuò)大篩檢人群年齡范圍，建議年齡大于40歲者有必要參與篩查。2006年由國際早期肺癌行動計(jì)劃組織（International Early Lung Cancer Action Program Investigators，I-ELCAP）發(fā)表在新英格蘭雜志上的一項(xiàng)研究中也推薦：40歲以上人群中有吸煙史、被動吸煙史、家族腫瘤病史、粉塵或輻射職業(yè)接觸史等高危因素者，均適合參加肺部低劑量螺旋CT篩查[7]。

值得一提的是，2015年由中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組發(fā)布的《低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識》[6]正式將被動吸煙者列為肺癌危險(xiǎn)因素之一。本調(diào)查研究中也發(fā)現(xiàn)，女性陽性結(jié)節(jié)者，均無吸煙史，男性陽性結(jié)節(jié)者中達(dá)80%也無吸煙史。2008年由Wilson等[8]對3 642人進(jìn)行肺癌篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)篩查出的肺癌患者中雖然僅1.5%的患者沒有吸煙史，但是這些患者中50%屬于Ⅰ期肺癌。顯然，盡管吸煙是公認(rèn)的肺癌重要的危險(xiǎn)因素，但是對于不吸煙者甚至是被動吸煙者也應(yīng)引起公眾的極度重視。

低劑量螺旋CT用于肺癌篩查自20世紀(jì)90年代由Naidich等[9]提出。已有研究表明螺旋CT放射線劑量與管電流成線性關(guān)系，即在其他參數(shù)不變的情況下，管電流降低從而放射劑量也會降低。再者，由于肺部是呼吸器官，而且肺組織本身天然良好的密度對比，生成的圖像質(zhì)量下降并不明顯，因此，肺部適宜采用低劑量螺旋CT掃描[9，14]，也是進(jìn)行低劑量螺旋CT掃描的最佳部位。低劑量螺旋CT降低了放射劑量，也大大減少受檢者的輻射劑量。此外，相關(guān)研究也顯示肺部低劑量螺旋CT篩查陽性率為X線胸片的3倍，檢出肺癌的能力為X線胸片的4倍，檢出Ⅰ期肺癌的能力為X線胸片的6倍[10，11]。從臨床實(shí)踐考慮，低劑量螺旋CT圖像也并未降低肺實(shí)質(zhì)、彌漫性病變的圖像質(zhì)量，未降低CT圖像的信噪比，能檢出5 mm以上的肺部小病灶，葉段支氣管全部顯示，因此對源于支氣管的小肺癌也可檢測，同時對于肺部炎癥、縱隔淋巴結(jié)的腫大也能清晰顯示，能夠滿足臨床影像診斷的要求[12，13]。

目前，盡管低劑量螺旋CT掃描已經(jīng)應(yīng)用于臨床，但是由于各類CT設(shè)定的掃描參數(shù)不同，比如設(shè)定的最小標(biāo)準(zhǔn)管電流不一致，從而臨床醫(yī)師們對低劑量螺旋CT掃描的最佳管電流的選擇也不同[14]。除此之外，還需要合理調(diào)整圖像后處理技術(shù)，對肺部結(jié)節(jié)檢出與過多輻射曝光加以權(quán)衡，以進(jìn)一步提高低劑量螺旋CT對肺部結(jié)節(jié)的檢出率[15]。低劑量螺旋CT的檢出能力、輻射劑量還與射線能量分布、散射線多少、前置濾線器構(gòu)造、準(zhǔn)直器型號以及掃描器尺寸等因素相關(guān)，都有待于優(yōu)化設(shè)計(jì)，選擇合適的掃描方案，以最大程度地提高檢出的敏感度和特異度。因此，如何在不影響肺部結(jié)節(jié)檢出率的前提下盡可能合理減少放射劑量，減少給篩檢者因輻射帶來的危害，仍需要開展大量研究進(jìn)一步探討。

低劑量螺旋CT掃描因其輻射量較常規(guī)螺旋CT掃描明顯降低，對早期肺癌的檢出率明顯優(yōu)于胸片等優(yōu)點(diǎn)[16]，具有較大的臨床應(yīng)用前景。但考慮現(xiàn)階段螺旋CT掃描價(jià)格仍相對較昂貴等因素，同時也缺乏國內(nèi)人群大樣本臨床研究等證據(jù)資料，低劑量螺旋CT檢查尚不具備成為常規(guī)健康普查手段的條件，但對于具有高危危險(xiǎn)因素的人群篩查有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值[17-19]。

綜上所述，結(jié)合本次調(diào)查數(shù)據(jù)，低劑量螺旋CT用于肺癌早期篩查有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，建議參與篩查的人群年齡大于40歲。在最大限度降低受檢者所接受的輻射強(qiáng)度的同時，進(jìn)一步提高早期肺癌檢出率，真正實(shí)現(xiàn)肺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷。

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（收稿日期：2015-07-20）