喉癌的手術(shù)方式選擇與預(yù)后生存狀況分析

李麗芳

[摘要] 目的 總結(jié)喉癌的手術(shù)方式，并分析不同手術(shù)方案對(duì)患者預(yù)后生存狀況的影響。 方法 回顧性分析214例喉癌患者的手術(shù)方案與預(yù)后生存狀況。 結(jié)果 44例未接受氣管切開(kāi)患者的術(shù)后喉功能表現(xiàn)明顯好于170例切管切開(kāi)患者。本組患者術(shù)后2年生存率為93.0%，3年生存率為89.3%，不同手術(shù)類型患者的預(yù)后生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)后發(fā)生喉腔腫瘤復(fù)發(fā)率為7.0%；發(fā)生頸部腫瘤復(fù)率為7.5%，全喉切除術(shù)患者的復(fù)發(fā)率明顯高于其他保留喉功能手術(shù)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 喉癌患者手術(shù)方案擬定時(shí)需根據(jù)其病情程度給予準(zhǔn)確評(píng)估，在確保腫瘤組織完整切除的基礎(chǔ)上盡量采用保留喉功能手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 喉癌；手術(shù)；預(yù)后生存；保留喉功能

[中圖分類號(hào)] R739.65 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）26-0056-03

Analysis of surgical approach and survival status in laryngeal cancer

LI Lifang

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery， Central Hospital of Shaoyang City in Hunan Province， Shaoyang 422000， China

[Abstract] Objective To summarize the surgical approach of laryngeal cancer and analyze the survival status of patients with different surgery. Methods The surgical approach and survival status of two hundred and fourteen patients were analyzed retrospectively. Results After surgery， the laryngeal function of 44 patients whom did not receive tracheotomy were better than 170 patients with tracheotomy. In all patients， the 2-years survival rate was 93.0%， the 3-years survival rate was 89.3%. There was not statistically significant difference in survival rate in patients with different types of surgery （P>0.05）. After surgery， the larynx tumor recurrence rate was 7.0%. The neck tumor recurrence rate was 7.5%， the patients with total laryngectomy were significantly higher than patients with laryngeal function sparing surgery（P<0.05）. Conclusion Patients with laryngeal cancer need to give accurate assessment of the program according to their severity of disease. To choose the laryngeal function sparing surgery on the basis of tumor tissue removal completely.

[Key words] Laryngeal cancer； Surgery； Survival status； Preservation of laryngeal function

喉癌主要指以喉部為原發(fā)部位的惡性腫瘤疾病，患者常出現(xiàn)咳嗽、聲嘶、呼吸障礙及吞咽困難等癥狀表現(xiàn)，而吸煙、飲酒以及環(huán)境惡化等因素是疾病的主要誘發(fā)原因[1]。目前，手術(shù)方式仍為喉癌患者的有效治療手段，伴隨臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，其外科手術(shù)已由傳統(tǒng)的根治方式逐漸轉(zhuǎn)向微創(chuàng)或保留喉功能等術(shù)式[2]。臨床醫(yī)師在早期診斷后給予適合手術(shù)方案，一方面確保腫瘤組織完整切除，促進(jìn)良好預(yù)后生存狀況，另一方面避免喉部組織嚴(yán)重?fù)p害程度，盡量保留喉部發(fā)音功能，為患者預(yù)后生存創(chuàng)造最佳保障[3]。本次研究將我院近5年收治的214例喉癌患者作為研究對(duì)象，依次總結(jié)其外科手術(shù)方式，并評(píng)估不同方案治療患者的預(yù)后生存狀況，旨在通過(guò)回顧性分析為臨床提供參考性建議，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中214例喉癌患者均為我院2007年4月～2012年4月收治。本組患者中男198例，女16例；年齡36～82歲，平均（59.3±12.5）歲；國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）分期中Ⅰ期48例，Ⅱ期76例，Ⅲ期65例，Ⅳ期25例；疾病類型中聲門型171例，聲門上型39例，聲門下型4例；病理分型中鱗癌210例，小細(xì)胞癌2例，惡性纖維組織細(xì)胞癌2例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)電子喉鏡、頸部CT及組織病理檢查等證實(shí)為喉癌；②具有手術(shù)指征；③明確手術(shù)方案，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他器官與系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。虎诖嬖谝庾R(shí)障礙或精神障礙；③認(rèn)知功能障礙，無(wú)法配合相關(guān)喉功能訓(xùn)練內(nèi)容；④無(wú)法持續(xù)接受隨訪復(fù)查。

1.3 方法

214例喉癌患者中71例患者行環(huán)上喉次全切除術(shù)，取仰臥位，行氣管插管麻醉，于頸前位置建立U型切口，游離喉體并將甲狀腺峽部切斷，逐步清除氣管周圍淋巴組織后在環(huán)狀軟骨上緣建立切口并將環(huán)甲膜切開(kāi)，直視下切除腫瘤組織，而后清洗輸液并逐層縫合。67例患者行垂直側(cè)前位喉部分切除術(shù)，取仰臥位局麻下切開(kāi)低位氣管并行全身麻醉，分離帶狀肌切開(kāi)軟骨膜形成帶蒂甲狀軟骨外骨膜瓣，切開(kāi)側(cè)環(huán)甲膜后觀察病灶特征，于患側(cè)保留骨架鋸開(kāi)甲狀軟骨，依次分離聲帶、喉室等部位，顯露腫瘤后將其切除。31例患者行支撐喉鏡CO2激光切除術(shù)，取仰臥位行全麻處理，依靠支撐喉鏡輔助暴露喉部腫瘤，選用連續(xù)輸出激光模式對(duì)腫瘤進(jìn)行切除。29例患者行全喉切除術(shù)，取仰臥位行全麻處理，將切管切開(kāi)，于第1、2氣管環(huán)間建立弧形切口，游離皮瓣暴露喉頭、舌骨以及氣管，依次切斷帶狀肌、咽縮肌及甲狀軟骨上角，橫斷氣管切通咽腔并將喉體取出。13例患者行改良甲狀軟骨窗式部分切除術(shù)，取仰臥位行全身麻醉，頸前建立U形切口，暴露甲狀軟骨后分離軟骨外膜，置入纖維喉鏡并于腫瘤外緣穿刺，應(yīng)用電刀建立切除窗口，剝離窗口后給予腫瘤切除。3例患者行水平半喉切除術(shù)，術(shù)中沿甲狀軟骨啊上緣建立水平切口，其他術(shù)中操作同垂直部分喉切除術(shù)相同。其中同期開(kāi)展淋巴結(jié)清掃術(shù)者54例，不同手術(shù)方案患者的臨床一般資料見(jiàn)表1。

1.4 觀察指標(biāo)

評(píng)估本組患者術(shù)后進(jìn)食與發(fā)音等喉功能保留情況，觀察并總結(jié)患者術(shù)后生存率及腫瘤復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，其中年齡等計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，術(shù)后功能保留情況、預(yù)后生存率與疾病復(fù)發(fā)率等計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組患者手術(shù)后喉功能保留情況

本組患者中共185例（86.4%）患者給予保留喉功能手術(shù)，其中44例（20.6%）患者未接受氣管切開(kāi)措施，31例（14.5%）患者采用內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方案。

2.1.1 飲食功能 44例未接受氣管切開(kāi)處理患者均未給予胃管留置，手術(shù)1 d后開(kāi)展經(jīng)口進(jìn)食，所有患者均無(wú)吞咽困難表現(xiàn)，僅2例患者發(fā)生嗆咳，在功能訓(xùn)練后全面改善。170例氣管切開(kāi)患者術(shù)中給予留置胃管，術(shù)后10 d拔除胃管轉(zhuǎn)為經(jīng)口進(jìn)食，大部分患者均發(fā)生嗆咳表現(xiàn)，給予功能康復(fù)訓(xùn)練后獲得良好緩解。

2.1.2 發(fā)音功能 44例未接受氣管切開(kāi)處理患者在手術(shù)后1 d接受語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，且臨床表現(xiàn)恢復(fù)良好；67例垂直側(cè)前位喉部分切除術(shù)患者在手術(shù)后10 d時(shí)將喉模拔除，并及時(shí)給予堵管發(fā)音訓(xùn)練；71例環(huán)上喉次全切除術(shù)與3例水平半喉切除術(shù)患者在手術(shù)后2 d時(shí)開(kāi)展堵管發(fā)音訓(xùn)練，初期存在聲音嘶啞表現(xiàn)，經(jīng)訓(xùn)練3～6個(gè)月后其發(fā)音清晰度與準(zhǔn)確度均獲提高；29例全喉切除術(shù)患者手術(shù)后開(kāi)展食管發(fā)音訓(xùn)練，其發(fā)音困難獲得一定程度好轉(zhuǎn)。

2.2 本組患者手術(shù)后生存率與腫瘤復(fù)發(fā)率情況

本組患者手術(shù)后均接受37～52個(gè)月的隨訪復(fù)查，其中發(fā)生喉腔腫瘤復(fù)發(fā)共15例（7.0%），各類型手術(shù)患者復(fù)發(fā)率比較無(wú)顯著差異（P>0.05）；發(fā)生頸部腫瘤復(fù)發(fā)共16例（7.5%），而全喉切除術(shù)患者的復(fù)發(fā)率明顯高于其他保留喉功能手術(shù)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。腫瘤復(fù)發(fā)患者中再次開(kāi)展支撐喉鏡CO2激光切除術(shù)、垂直側(cè)前位喉部分切除術(shù)或改良甲狀軟骨窗式部分切除術(shù)，其中1例患者因腫瘤復(fù)發(fā)致死，1例患者因術(shù)后肺功能衰竭致死，其余均獲良好改善。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行預(yù)后生存率計(jì)算，結(jié)果顯示本組患者術(shù)后2年生存率為93.0%（199/214），3年生存率為89.3%（191/214）。

3 討論

目前，喉癌的治療方案包括手術(shù)、放化療及免疫治療等[4]，其中手術(shù)仍為發(fā)病患者最有效治療手段[5，6]，臨床醫(yī)師主要依據(jù)患者生理狀況以及腫瘤特點(diǎn)等情況給予評(píng)估，而后采用針對(duì)性治療方案以確保預(yù)后生存狀況的改善[7，8]。伴隨喉頸部相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)全喉切除所占據(jù)的地位日趨下降，手術(shù)治療時(shí)更傾向于在腫瘤徹底切除的基礎(chǔ)上良好保留喉功能，使得多項(xiàng)保留喉功能手術(shù)受到廣泛認(rèn)可[9-11]。在本次研究中，214例患者中86.4%均給予保留喉功能手術(shù)方案，表現(xiàn)本院喉癌治療術(shù)式發(fā)展較為良好。

本組患者中31例均行支撐喉鏡CO2激光切除術(shù)，該術(shù)式主要適宜應(yīng)用在Ⅰ期聲門上型及Ⅰ～Ⅱ期聲門型喉癌中[12]，是早期發(fā)病患者的理想術(shù)式之一，具有操作簡(jiǎn)易且損傷輕微等特點(diǎn)[13]，并且對(duì)患者氣管不會(huì)形成嚴(yán)重?fù)p傷，促使術(shù)后后功能恢復(fù)較為迅速。13例患者行改良甲狀軟骨窗式部分切除術(shù)，該術(shù)式多應(yīng)用于早期聲門型喉癌中，同支撐喉鏡CO2激光切除術(shù)相比較更為適合治療合并前聯(lián)合受累患者。同時(shí)，在手術(shù)過(guò)程中也可良好免除切管切開(kāi)操作，可發(fā)揮滿意喉功能保留作用。67例患者行垂直側(cè)前位喉部分切除術(shù)，該術(shù)式較為適宜治療Ⅱ期聲門型與部分Ⅲ期聲門型喉癌患者[14]，通過(guò)將甲狀軟骨進(jìn)行垂直切除來(lái)免除惡性組織的進(jìn)一步危害。71例患者行環(huán)上喉次全切除術(shù)，該種術(shù)式是臨床公認(rèn)的中晚期喉癌治療方式，其預(yù)后效果同喉全切術(shù)基本相當(dāng)[15]，同時(shí)亦可滿足喉部生理功能的保留，在治療中具有較高優(yōu)勢(shì)。3例患者行水平半喉切除術(shù)，該術(shù)式適宜應(yīng)用在聲門上型喉癌患者中，也可保證喉功能的良好保留。29例患者接受全喉切除術(shù)，該種治療方案更多的應(yīng)用在晚期發(fā)病患者中，對(duì)全身功能欠缺患者更為適宜，但由于全喉切除使得患者喉部功能基本喪失，對(duì)其預(yù)后生存質(zhì)量存在較高危害。

本組患者經(jīng)臨床手術(shù)治療后，不同術(shù)式患者在腫瘤復(fù)發(fā)與喉功能表現(xiàn)等方面存在一定差異。未行氣管切開(kāi)的44例患者術(shù)后即開(kāi)展經(jīng)口進(jìn)食，未發(fā)生吞咽困難等狀況，而給予氣管切開(kāi)患者術(shù)后早期采用胃管輔助進(jìn)食，轉(zhuǎn)為經(jīng)口進(jìn)食后仍存在嗆咳表現(xiàn)。同時(shí)，未行氣管切開(kāi)患者語(yǔ)言功能恢復(fù)更為迅速，而氣管切開(kāi)后患者的發(fā)音恢復(fù)速度明顯較慢。所有患者均接受37～52個(gè)月的隨訪復(fù)查，15例（7.0%）患者發(fā)生喉腔腫瘤復(fù)發(fā)情況，但不同類型手術(shù)患者比較無(wú)明顯差異，16例（7.5%）患者發(fā)生頸部腫瘤情況，而全喉切除術(shù)患者的復(fù)發(fā)幾率明顯高于保留喉功能手術(shù)者。214例患者術(shù)后2年生存率為93.0%（199/214），3年生存率為89.3%（191/214）。充分證實(shí)在確保腫瘤組織完整切除的基礎(chǔ)上，盡量減輕手術(shù)損傷程度，對(duì)患者預(yù)后生存狀況的改善效果更為滿意。

綜上所述，喉癌患者手術(shù)方案擬定時(shí)需根據(jù)其病情程度給予準(zhǔn)確評(píng)估，在確保腫瘤組織完整切除的基礎(chǔ)上盡量采用保留喉功能手術(shù)方式，以緩解術(shù)后頸部腫瘤復(fù)發(fā)，并促進(jìn)進(jìn)食與發(fā)音等喉部功能迅速恢復(fù)。

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（收稿日期：2015-07-08）