植入抗MRI起搏系統(tǒng)的運(yùn)用及護(hù)理體會(huì)

翟 穎

（南京鼓樓醫(yī)院 江蘇 南京 210000）

植入抗MRI起搏系統(tǒng)的運(yùn)用及護(hù)理體會(huì)

翟 穎

（南京鼓樓醫(yī)院 江蘇 南京 210000）

自1958 年10月15日在瑞典斯德哥爾摩Karolinska醫(yī)院植入了世界首例全埋藏式人工心臟起搏系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱起搏器）以來，起搏器挽救了無數(shù)患者的生命。但是自從起搏器問世，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（以下簡(jiǎn)稱MRI）檢查就是植入該治療系統(tǒng)患者的絕對(duì)禁忌癥。

抗MRI；起搏系統(tǒng)；護(hù)理

上世紀(jì)80年代，有10例起搏器病人在行MRI檢查時(shí)死亡。美國(guó)放射學(xué)院 (ACR)與北美放射學(xué)會(huì)(RSNA)明確警告：MRI系統(tǒng)產(chǎn)生的磁場(chǎng)會(huì)導(dǎo)致心臟起搏器發(fā)生故障,對(duì)患者產(chǎn)生直接危害！幾乎所有主要的植入式心臟起搏器生產(chǎn)商網(wǎng)站上，都列明MRI檢查是禁忌癥，都要求避免進(jìn)行MRI掃描！近年來心血管疾病的高發(fā)病率，和老年人口的增加，使得起搏植入適應(yīng)癥患者也越來越多。腫瘤、關(guān)節(jié)軟骨相關(guān)疾病、脊柱相關(guān)疾病、中風(fēng)、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病等等疾患都隨著年齡增長(zhǎng)而呈增高趨勢(shì)，這些疾病與起搏器植入適應(yīng)癥呈交叉存在趨勢(shì)，然而MRI對(duì)于這些疾病的診斷是不可替代的金標(biāo)準(zhǔn)。

有文獻(xiàn)報(bào)道在起搏器使用期間有50％～75％的患者可能需要作MRI檢查。由此看來，起搏器患者植入年齡段與缺血性腦血管疾病及很多腫瘤高發(fā)年齡段是重合的，植入兼容MRI檢查的起搏系統(tǒng)，解除了患者因傳統(tǒng)限制而無法接受MRI診斷的束縛，讓更多的患者可以 “魚與熊掌”兼得。2011年08月23日至今，我院成功完成了12例MRI起搏系統(tǒng)的植入，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下：

1.起搏器介紹

硬件上：（1）導(dǎo)線連接處使用濾波電容，使得最大限度的減少能量在電極頂端的釋放。（2）簧片開關(guān)被 Hall 傳感器所取代，使得在強(qiáng)磁場(chǎng)下也可以調(diào)控開關(guān)。（3）內(nèi)部電源供電電路保護(hù)，使得系統(tǒng)能夠防止磁力能量對(duì)內(nèi)部電路的干擾。（4）最小化的鐵磁元件構(gòu)成系統(tǒng)，可以減少磁性對(duì)系統(tǒng)的影響。（5）采用專用導(dǎo)線， 導(dǎo)線構(gòu)造和內(nèi)部都做了專門設(shè)計(jì)以防止與梯度場(chǎng)的相互作用和射頻磁場(chǎng)的影響，最大限度減少導(dǎo)線發(fā)熱和盡快散熱。軟件系統(tǒng)上：這是一個(gè)單獨(dú)、特別的起搏模式，經(jīng)過簡(jiǎn)單的程控，可以在MRI時(shí)進(jìn)行獨(dú)立的感知和起搏工作，同時(shí)暫時(shí)停止各種診斷數(shù)據(jù)的收集和其他的治療功能。這樣的管理簡(jiǎn)便易行，安全可靠。

2.病例介紹

植入起搏器為中老年患者，年齡在52-71歲，其中男性8人，女性4人，患者均不同程度伴有退行性病變、軟組織損傷、腦卒中、腫瘤病史，上述疾病的高發(fā)人群可能需要MRI檢查，因此術(shù)前向患者介紹核磁兼容型起搏器的功能及優(yōu)點(diǎn)，取得病人的理解與配合，順利完成手術(shù)。

3.方法

植入方法同普通起搏器，在局部麻醉下，經(jīng)鎖骨下靜脈送入螺旋電極。植入前在體外檢查導(dǎo)線傳輸性能，以保證能安全植入。沿可撕裂鞘將帶有直導(dǎo)絲的電極送入右心房，在將直導(dǎo)絲換成已經(jīng)塑形好的彎導(dǎo)絲，順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，結(jié)合X線影像，將電極定位于右室，再可撕裂鞘送入右房電極，測(cè)試起搏參數(shù)，將電極導(dǎo)線尾端插入脈沖發(fā)生器。固定牢固后，將脈沖發(fā)生器植入胸前皮下囊袋。

4.護(hù)理

4.1 術(shù)前護(hù)理

4.1.1 術(shù)前醫(yī)療準(zhǔn)備 ①由主管醫(yī)師根據(jù)病史癥狀，及體格檢查。②術(shù)前12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，評(píng)價(jià)心電軸，QRS波形態(tài)和寬度。③做好各項(xiàng)常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，電解質(zhì)、腎功能檢查，凝血三項(xiàng)，超聲心動(dòng)圖,胸片。④根據(jù)病情術(shù)前3天停用抗凝、抗血小板及活血擴(kuò)血管藥物。⑤所有患者術(shù)前均需簽署手術(shù)執(zhí)行同意書。⑥向患者詳細(xì)講解此起搏器的優(yōu)點(diǎn)，爭(zhēng)取得到患者和家屬的全力配合。

4.1.2 心理護(hù)理 患者對(duì)新的治療手段不了解，對(duì)相關(guān)知識(shí)缺乏，擔(dān)心治療效果不佳，產(chǎn)生疑慮、緊張的心理，護(hù)理人員術(shù)前應(yīng)向患者介紹成功的案例，必要時(shí)安排病患間的相互交流，提高患者的依從性，消除他們的疑慮和緊張的情緒，增加患者治愈疾病的信心。

4.1.3 術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備 做好藥物皮試；備皮（范圍為下頜以下，雙側(cè)乳頭以上部位，包括腋窩），教會(huì)患者床上抬臀法。監(jiān)測(cè)患者體溫、末稍血糖情況；術(shù)前2小時(shí)禁食及排空大小便后入手術(shù)室；導(dǎo)管室無菌環(huán)境的準(zhǔn)備和手術(shù)器械及各類導(dǎo)管的保障；備齊搶救藥品、氧氣、簡(jiǎn)易呼吸器、除顫儀、吸引器并確保性能完好。

4.2 術(shù)中護(hù)理

4.2.1 患者平臥手術(shù)床后，應(yīng)與患者交談，消除緊張心理，取得患者的信任與合作。必要時(shí)給安定針注射。

4.2.2 在患者左側(cè)建立靜脈通道，以便術(shù)者操作，術(shù)中保持靜脈通道的通暢是應(yīng)急搶救的關(guān)鍵，所以必須具有熟練的靜脈穿刺技術(shù)。

4.2.3 連接好各種儀器的電源線、地線，連接好心電圖及心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，進(jìn)入監(jiān)護(hù)狀態(tài)，備好起搏器分析儀。

4.2.4 根據(jù)選擇的穿刺點(diǎn)（一般選左鎖骨下靜脈或腋靜脈）及起搏器脈沖發(fā)生器埋植部位，調(diào)整好患者體位，充分暴露皮膚，并配合常規(guī)消毒、鋪無菌巾等。

4.2.5 穿刺成功后，在電極導(dǎo)管進(jìn)入心腔開始定位時(shí)，嚴(yán)密觀察患者生命體征及注意心電監(jiān)護(hù)。

4.2.6 配合醫(yī)師測(cè)試各項(xiàng)起搏參數(shù)，直至各項(xiàng)起搏參數(shù)均滿意，并記錄心電圖。

4.2.7 起搏器脈沖發(fā)生器埋植成功后，寬膠帶包扎傷口，以防滲血。

4.2.8 術(shù)畢記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，以資對(duì)照，拍攝胸部正、側(cè)位片，觀察脈沖發(fā)生器，電極位置及導(dǎo)線系統(tǒng)，以便隨訪。

4.3 術(shù)后護(hù)理

4.3.1 體位與活動(dòng) 術(shù)后6-8h內(nèi)術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，變換體位時(shí)避免過多的翻動(dòng)， 6-8h后可取患者取半臥位，協(xié)助患者在床上大小便，做好生活護(hù)理。3天后指導(dǎo)患者上肢及肩關(guān)節(jié)前后適當(dāng)活動(dòng)，但不宜做幅度較大的活動(dòng)和術(shù)側(cè)手臂勿抬高過頭或過度用力。

4.3.2 飲食及排便的護(hù)理 指導(dǎo)患者進(jìn)食纖維素、高維生素、高蛋白易消化的飲食，以半流質(zhì)飲食為主，如麥片、奶、面條、蔬菜等，保證能量供應(yīng)以增加肌體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。保持排便通暢，必要時(shí)可用開塞露。

4.3.3 病情觀察 ①術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，嚴(yán)密觀察心電圖的變化，了解是否有刺激信號(hào)及與QRS的關(guān)系，感知和起搏功能如何，描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，評(píng)估起搏器的工作情況，注意是否為有效起搏心率，盡早發(fā)現(xiàn)是否有電極脫位的征象。②傷口的觀察及處理：與導(dǎo)管室護(hù)士交接時(shí)要了解手術(shù)中的穿刺、出血情況；手術(shù)時(shí)間等。起搏囊袋處避免外力沖擊，觀察皮膚血運(yùn)情況，傷口有無滲血及壓痛，有無液波感，及時(shí)做出相應(yīng)處理，術(shù)后靜脈用抗生素3天，并于術(shù)后 1周復(fù)查胸部正側(cè)位片。③觀察體溫變化。④注意患者有無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如電極導(dǎo)線脫位、心室穿孔、囊袋血腫、氣胸等，做到早發(fā)現(xiàn)早處理 。

4.3.4 出院健康指導(dǎo) ① 術(shù)后兩周盡量避免右側(cè)臥位，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免術(shù)側(cè)上肢過度伸展，以防止電極導(dǎo)線移位和囊袋出血，通常需要三個(gè)月的時(shí)間電極周圍的疤痕組織才能形成。②能夠安全出入各種帶有輻射的環(huán)境，如微波環(huán)境、撥打手機(jī)、機(jī)場(chǎng)車站安檢、乘坐磁浮列車等。③重點(diǎn)告知患者要進(jìn)行MRI檢查時(shí)，需要提前由心臟科醫(yī)生將其設(shè)備程控至特殊模式，臨時(shí)減少設(shè)備功能，直至檢查完成。檢查后，心臟科醫(yī)生必須關(guān)閉設(shè)備的MRI模式，使患者可以繼續(xù)充分應(yīng)用其設(shè)備的完整治療功能。因此患者日常生活同樣需避免接觸磁場(chǎng)，遠(yuǎn)離高壓線、電視臺(tái)發(fā)射站等場(chǎng)所，如：核磁，碎石機(jī)，變電房，高壓電，理療等，以防發(fā)生干擾和起搏故障。 ④ 隨身攜帶急救卡片（出院結(jié)帳后給），卡上注明起博器的類型，品牌，型號(hào)，數(shù)字，設(shè)置頻率等，以備醫(yī)生急救和乘飛機(jī)安全使用。⑤起博器目前有效使用壽命是6-7年，要定期檢查起博器性能。矚患者定期復(fù)查，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月來院復(fù)查，以后每年1次。矚患者藥自測(cè)脈搏2次/日,發(fā)現(xiàn)心率減慢，應(yīng)立即到醫(yī)院檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)電機(jī)故障和電池耗竭。

5.討論

醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步帶動(dòng)了起搏器的一次次革新。現(xiàn)在通過對(duì)包括材料和工藝在內(nèi)的一系列技術(shù)的改進(jìn)，有了可以接受MRI的起搏器和導(dǎo)線，使更多的中老年合并退行性病變、軟組織損傷、腦卒中、腫瘤等患者植入后就可以有條件地安全接受MRI檢查。因此患者對(duì)核磁共振兼容型起搏器的需求越來越迫切，這也注定了核磁兼容是未來起搏器的趨勢(shì)。

[1]柴紫靈;;音樂播放器與心臟起搏器[J];心血管病防治知識(shí);2008年09期.

2、 張巍;陳乾宏;曹玲玲;;植入式設(shè)備非接觸電能傳輸系統(tǒng)的研究進(jìn)展[J];電源學(xué)報(bào);2011年04期.

3 、王振洲;朱弋;;運(yùn)動(dòng)量測(cè)量的用途及嵌入Holter動(dòng)態(tài)心電的意義[J];中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備;2011年08期.

Use and nursing experience of MRI pacemaker implantation resistance system

ZHAI Ying. Gulou Hospital of Nanjing City, Jiangsu Province, Nanjing 210000, China

Since October 15, 1958 in Stockholm, Sweden, Karolinska institute hospital of artificial pacemaker implanted the world's first full burial system, pacemaker has saved countless lives. But the advent of pacemaker, magnetic resonance imaging (MRI) is implanted in the treatment of patients with a system of absolute taboo.

The MRI resistance; Pacemaker system; Nursing

TH789

A

1009-5624-（2016）03-0101-03