游離穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)傷性前足皮膚缺損療效評(píng)價(jià)

朱躍良，　趙澤雨，　李福兵，　金　濤，　陳太邦，　李　陽(yáng)，　張西正

1.成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院 骨科，云南 昆明　650032；2.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京　100850

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·論著·

游離穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)傷性前足皮膚缺損療效評(píng)價(jià)

朱躍良1，趙澤雨1，李福兵1，金濤1，陳太邦1，李陽(yáng)1，張西正2

1.成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院 骨科，云南 昆明650032；2.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京100850

目的探討游離穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)傷性前足皮膚缺損的治療效果。方法選取41例創(chuàng)傷性前足缺損患者，采用游離穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)。本組使用5種游離穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)，游離股前外側(cè)穿支皮瓣32例，游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣2例，游離臂外側(cè)穿支皮瓣5例，游離臂內(nèi)側(cè)穿支皮瓣1例，游離胸背動(dòng)脈穿支皮瓣1例。結(jié)果患者隨訪(fǎng)(26.7±9.3)個(gè)月，38例術(shù)后愈合順利，3例術(shù)后探查，1例愈合，2例失敗。修復(fù)后的前足功能和外形滿(mǎn)意。結(jié)論游離穿支皮瓣修復(fù)前足，外形滿(mǎn)意，負(fù)重恢復(fù)和步態(tài)良好。

游離穿支皮瓣;前足;創(chuàng)傷性;皮膚缺失

前足對(duì)正常行走至關(guān)重要。大拇趾近節(jié)趾骨底缺失會(huì)導(dǎo)致足底腱膜的“卷?yè)P(yáng)機(jī)”功能失效、足內(nèi)側(cè)弓失穩(wěn)，致局部負(fù)重能力下降，重力外移到第5跖骨頭[1]。除大拇趾外的足趾近節(jié)趾骨缺失，也會(huì)引起相應(yīng)的力學(xué)變化，但程度較小[2]。足縱向長(zhǎng)度的減少引起附近跖骨頭的壓力增大、胼胝體形成[3]。因此，修復(fù)前足的軟組織十分必要。比起局部皮瓣，游離穿支皮瓣理論上更加合適，因其血供是生理性的，該皮瓣的動(dòng)脈血離心、靜脈血向心流動(dòng)，而任何遠(yuǎn)端蒂局部皮瓣的血循都是相反的。合理運(yùn)用游離穿支皮瓣可起到修復(fù)缺損、改善功能、增加耐磨的多重效果，但因其切取費(fèi)時(shí)費(fèi)力，故推廣受限。本文旨在將游離穿支皮瓣用于前足缺失的修復(fù)的效果進(jìn)行分析及評(píng)價(jià)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

自2007年1月至2012年12月，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院骨科共使用游離穿支皮瓣修復(fù)前足軟組織缺損患者53例。其中，12例術(shù)后失去隨訪(fǎng)，41例隨訪(fǎng)成功，納入本研究。本組41例患者中，男性33例，女性8例；年齡13～56歲；前足骨缺損的類(lèi)型包括趾骨、跖骨的缺損和跖-趾關(guān)節(jié)、趾-趾關(guān)節(jié)脫位。其中，22例(53.7%)缺損位于前足背，4例(9.8%)位于前足跖側(cè)，12例(29.3%)位于前足終末端，3例(7.3%)缺損巨大，包含前、中、后足。受傷原因：交通傷11例(25.6%)，碾壓傷19例(46.3%)，機(jī)器傷8例(19.5%)，電擊傷1例(2.4%)。4例(9.8%)患者足的骨與關(guān)節(jié)完整，其余都伴有不同程度的跖骨、趾骨的骨折、脫位和缺損。軟組織缺損面積為3 cm×2 cm～28 cm×6 cm。

2　治療方法

皮瓣修復(fù)術(shù)前，去除死骨或壞死軟組織。如傷口滲出或膿液較多，應(yīng)多次清創(chuàng)直到傷口肉芽新鮮為止，必要時(shí)使用負(fù)壓封閉引流裝置促進(jìn)傷口的引流和肉芽的生長(zhǎng)。若患者發(fā)燒或低蛋白血癥，應(yīng)先對(duì)癥治療，待患者的全身情況好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，再行皮瓣修復(fù)。術(shù)前常規(guī)使用便攜式多普勒探查皮瓣穿支蒂位置。根據(jù)創(chuàng)面形狀設(shè)計(jì)皮瓣，長(zhǎng)寬>創(chuàng)面1 cm。手術(shù)分為兩組進(jìn)行，一組切取和吻合皮瓣，二組顯露受區(qū)血管并關(guān)閉供區(qū)。先切開(kāi)皮瓣一側(cè)緣，術(shù)中可以根據(jù)實(shí)際穿支情況調(diào)整皮瓣的位置和外形。切取在深筋膜下層面進(jìn)行，該層面更容易尋找和顯露穿支蒂。使用電刀和絲線(xiàn)結(jié)扎的方法顯露整個(gè)手術(shù)野，注意保持手術(shù)野無(wú)血狀態(tài)。穿支蒂確定后，在肌肉間隙逆向追蹤，穿支血管周?chē)蓴y帶少量肌肉組織，以保護(hù)裸露穿支。銳性切開(kāi)穿支血管蒂周?chē)募∪饫w維，結(jié)扎細(xì)小分支，逐漸顯露整個(gè)穿支蒂。蒂全長(zhǎng)切取和悉心保護(hù)后，再切開(kāi)皮瓣的另一側(cè)緣。將切取的皮瓣通過(guò)縫合固定在受區(qū)創(chuàng)面。蒂部在顯微鏡下和受區(qū)血管蒂吻合。根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)某些患者進(jìn)行趾的剔骨皮瓣，用以減少游離皮瓣的覆蓋區(qū)域。未吻合皮瓣的感覺(jué)神經(jīng)。最常用受區(qū)血管是足背動(dòng)靜脈。皮瓣手術(shù)的同時(shí)，對(duì)相關(guān)的骨折和脫位予以復(fù)位并使用克氏針固定。術(shù)后患者在病房?jī)?nèi)監(jiān)護(hù)3～5 d，然后轉(zhuǎn)入康復(fù)科。此期間為皮瓣存活關(guān)鍵時(shí)間段，細(xì)心換藥。如果皮瓣遠(yuǎn)端的血液循環(huán)障礙(常在72 h以?xún)?nèi))，則予以持續(xù)的人工按摩皮瓣發(fā)紫處。按摩可以由家屬完成。

3　結(jié)果

3.1臨床效果使用游離股前外側(cè)穿支皮瓣32例(78.0%)，游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣2例 (4.9%)，游離臂外側(cè)穿支皮瓣5例(12.2%)，游離臂內(nèi)側(cè)穿支皮瓣1例 (2.4%) ，游離胸背動(dòng)脈穿支皮瓣1例 (2.4%)。出院后，門(mén)診隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)時(shí)間為18～45個(gè)月，平均(26.7±9.3)個(gè)月。41例皮瓣中，38例愈合順利，3例進(jìn)行了術(shù)后探查，其中，1例皮瓣存活，2例修復(fù)失敗。本組患者術(shù)后3周開(kāi)始部分負(fù)重，骨折和皮瓣完全愈合后開(kāi)始完全負(fù)重。3月行走步態(tài)基本正常。雖然未做皮神經(jīng)吻合，多數(shù)患者在術(shù)后4～7月時(shí)，出現(xiàn)皮瓣的保護(hù)性感覺(jué)。典型病例見(jiàn)圖1、2。

圖1患者女性，19歲，右足車(chē)禍傷(a.清創(chuàng)后1周皮膚壞死；b.再次清創(chuàng)換藥2周后傷口干凈；c.切取游離股前外側(cè)穿支皮瓣，大部分脂肪Ⅰ期修薄留在供區(qū)原位，皮瓣厚度縮小；d.3個(gè)月后，皮瓣愈合良好，但太厚，穿鞋困難；e.皮瓣二次修薄，足背外形一致，穿鞋無(wú)礙；f.足底側(cè)觀滿(mǎn)意)

圖2患者男性，19歲，鐵器壓傷左足大拇趾(a.足背側(cè)觀顯示受傷的足趾；b.足底側(cè)觀顯示受傷的足趾；c.設(shè)計(jì)三角形臂外側(cè)穿支皮瓣20 cm×4 cm，以期能直接覆蓋創(chuàng)面并能關(guān)閉供區(qū)；d.取下皮瓣；e、f.術(shù)后6個(gè)月，皮瓣的質(zhì)地和顏色與周?chē)つw匹配較好；g.術(shù)前X線(xiàn)影像；h.術(shù)后X線(xiàn)影像，顯示骨性愈合良好；i.雙足鞋碼一致)

2.2圍術(shù)期并發(fā)癥皮瓣周緣循環(huán)不足5例，72 h持續(xù)按摩后愈合；因肥厚穿鞋不便者5例，Ⅱ期修薄后正常穿鞋；動(dòng)靜脈栓塞3例，探查后1例愈合，2例失??；皮瓣邊緣壞死2例，換藥后Ⅱ期愈合；慢性皮瓣下感者2例，每日傷口換藥后愈合；骨畸形愈合2例，行走正常；輕度足內(nèi)翻畸形1例，步態(tài)正常；馬蹄內(nèi)翻足1例，Ilizarov技術(shù)治療后畸形矯正；皮瓣供區(qū)延遲愈合1例。見(jiàn)表1。

4　討論

正常足底的壓力中心隨著運(yùn)動(dòng)而不斷變化。行走中，足跟著地后，負(fù)重區(qū)迅速轉(zhuǎn)移至足遠(yuǎn)端，然后壓力在跖骨頭之間持續(xù)，大概占每個(gè)步態(tài)周期的30%～50%，之后負(fù)重區(qū)繼續(xù)轉(zhuǎn)移到大足趾。當(dāng)大足趾缺失后，負(fù)重中心更多的轉(zhuǎn)向外側(cè)的跖骨直至小足趾[1],因此，大足趾在所有足趾中至關(guān)重要。在奔跑、轉(zhuǎn)向、加速、減速時(shí)，足趾起到推進(jìn)作用。沒(méi)有足趾的幫助，跖骨無(wú)法單獨(dú)完成推進(jìn)[2]。因此，應(yīng)盡量修復(fù)前足功能。前足完全的軟組織覆蓋并且足夠跖屈負(fù)重是修復(fù)的主要目的。植皮適用于無(wú)肌腱和骨外露的情況，而前足的負(fù)重區(qū)域需要耐受反復(fù)的摩擦，植皮無(wú)法達(dá)到這一目的。

小腿常用于修復(fù)足的局部皮瓣包括遠(yuǎn)端蒂的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、腓淺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣和外踝上島狀皮瓣[4-6]，對(duì)后足和中足有效，但當(dāng)覆蓋前足時(shí)，由于蒂部高、距離遠(yuǎn)，皮瓣遠(yuǎn)端容易壞死，不是前足修復(fù)的首選。交腿皮瓣由于術(shù)后要長(zhǎng)時(shí)間(6周)固定雙小腿，患者生活困難[7]，若非必要，一般不用。有使用足背的局部皮瓣覆蓋前足缺損，如跖背VY推進(jìn)皮瓣、逆行足背島狀皮瓣、逆行第一跖背動(dòng)脈皮瓣、足背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、剔骨皮瓣[8-18]。我科曾采用過(guò)以上技術(shù)，其共同缺點(diǎn)是面積偏小，并需要供區(qū)健康；足背供區(qū)如有水腫或炎性反應(yīng)，則成功率下降，而創(chuàng)傷性前足缺損往往伴有足背的連帶創(chuàng)傷反應(yīng)。游離肌皮瓣或游離肌瓣結(jié)合植皮可以修復(fù)前足，面積足夠，但太厚。反復(fù)比較后，筆者認(rèn)為使用游離穿支皮瓣技術(shù)來(lái)修復(fù)前足缺損更適宜。

表1　41例患者圍術(shù)期并發(fā)癥

Weinzweig等[19]報(bào)道，使用前臂橈動(dòng)脈皮瓣修復(fù)足，其外形和功能都匹配。因游離臂外側(cè)、內(nèi)側(cè)穿支皮瓣厚度和前臂橈動(dòng)脈皮瓣相近，而且不犧牲主干動(dòng)脈，筆者選用來(lái)進(jìn)行修復(fù)。這兩種上肢的穿支皮瓣應(yīng)用在前足的中等或小面積缺損比較好，對(duì)于大面積缺損更傾向應(yīng)用游離股前外側(cè)穿支皮瓣。如切取兩個(gè)以上的穿支，使用內(nèi)外增壓技術(shù)，則游離股前外側(cè)穿支皮瓣可用于更大面積的足缺損修復(fù)。

并發(fā)癥皮瓣下的慢性感染在以往臨床研究中未受重視。本組2例患者出現(xiàn)此并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間換藥后愈合。徹底避免此類(lèi)并發(fā)癥難度較大，但筆者認(rèn)為以下兩點(diǎn)比較關(guān)鍵：(1)徹底清創(chuàng)去除壞死的骨與軟組織；(2)皮瓣術(shù)前必須耐心等待傷口情況的明朗。部分創(chuàng)面初時(shí)界限不清，看似健康的組織會(huì)逐漸失活。需要等待數(shù)日，觀察界限清晰后才能清創(chuàng)徹底，通常2周時(shí)間足夠來(lái)判斷創(chuàng)面?zhèn)谇闆r。當(dāng)發(fā)生血管危象后，立即給予尿激酶40 mg靜脈推注。若1 h內(nèi)危象沒(méi)有解除，則行二次手術(shù)探查。若發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈栓塞，則應(yīng)剪開(kāi)吻合口，取出栓子，重新吻合動(dòng)脈；若發(fā)現(xiàn)有靜脈栓塞，則應(yīng)反復(fù)擠壓皮瓣，將主要靜脈內(nèi)的血栓及皮瓣內(nèi)的微血栓全部取出，然后重新吻合。若受區(qū)血管不適合再吻合，應(yīng)當(dāng)在鄰近部位尋找合適的吻合血管。重新調(diào)整皮瓣的位置以便于無(wú)張力吻合。

綜上所述，修復(fù)前足軟組織缺損是足踝重建很重要的部分。游離穿支皮瓣修復(fù)前足可以較好的恢復(fù)功能、外形、負(fù)重和步態(tài)。

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Efficacy evaluation for traumatic forefoot tissue loss reconstruction with free perforator flaps

ZHU Yue-liang,ZHAO Ze-yu,LI Fu-bing,JIN Tao,CHEN Tai-bang,LI Yang,ZHANG Xi-zheng

(Department of Orthopaedics,Kunming General Hospital of Chengdu Military Region,Kunming 650032,China)

ObjectiveTo explore the treatment outcome of traumatic forefoot tissue loss reconstructions with free perforator flaps.MethodsA total of 41 patients underwent traumatic forefoot tissue loss reconstructions with free perforator flaps.There were 5 types of free perforator flaps to be used in reconstructions:32 cases of free anterolateral thigh perforator flaps,2 cases of free fibular flaps,5 cases of free lateral arm perforator flaps,1 case of free medial arm perforator flap and 1 case of free thoracodorsal artery perforator flap.ResultsPatients were followed up for (26.7±9.3) months.There were 38 cases postoperative healed well,3 cases to be re-explored,1 case healed and 2 cases failed.The overall functional and cosmetic outcomes were excellent.ConclusionForefoot reconstruction with a free perforator flap provides satisfactory cosmesis,normal weight-bearing and gait good function.

Free perforator flaps;Forefoot;Traumatic;Tissue loss

成都軍區(qū)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究計(jì)劃項(xiàng)目(B14012)

朱躍良(1975-)，男，浙江人，副主任醫(yī)師，博士

張西正， E-mail：zhuyuelianghu@sina.com

2095-5561(2016)05-0298-05

R658.3

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.05.12

2016-03-05