“證”的基本結(jié)構(gòu)要素

張強(qiáng)++江南++吳永貴

【摘要】

“證”是疾病演變過程中各種病理因素在體質(zhì)、自然環(huán)境、社會(huì)心理等因素和多種矛盾綜合作用下表現(xiàn)于機(jī)體的整體反應(yīng)狀態(tài)。其特點(diǎn)是整體性和動(dòng)態(tài)性。“病位”、“病性”是“證”的基本結(jié)構(gòu)，—個(gè)以上的病位要素和一個(gè)以上病性要素的組合，就構(gòu)成“證”。

【關(guān)鍵詞】 證；中醫(yī)基礎(chǔ)理論；基本結(jié)構(gòu)

【中圖分類號(hào)】R22

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517（2015）24-0047-03

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，其中“證”是主要的支撐點(diǎn)和落腳點(diǎn)，是通過理論指導(dǎo)實(shí)踐的主要連接點(diǎn)。因此，“證”在中醫(yī)學(xué)的發(fā)生發(fā)展中具有重要的地位，一方面可以通過“證”來整體概括，另一方面從局部著手，筆者將對(duì)“證”的基本結(jié)構(gòu)要素作基本的概括和研究。

1 “證”的含義

“證”，傳統(tǒng)的解釋是“證據(jù)”、“憑證”，即疾病的外在表現(xiàn)，故“證”又被稱之為“證候”。這種傳統(tǒng)的解釋，導(dǎo)致了“證”和“癥狀群”的相互混淆。因?yàn)椤白C候”者，“證”之外候，其實(shí)就是外現(xiàn)癥狀。只不過癥狀往往指單個(gè)的臨床表現(xiàn)，證候多表示兩個(gè)以上或一組癥狀。故筆者所討論之“證”，一概不用“證候”之名。筆者所指之“證”，是在“病”、“證”、“癥”三者關(guān)系中，與“病”和“癥”具有嚴(yán)格區(qū)別的另一概念。

對(duì)“證”的理解性概括如下：“證是疾病發(fā)生和演變過程中某階段本質(zhì)的反映，它以某些相關(guān)的脈癥，不同程度地揭示病因、病機(jī)、病位、病勢(shì)等，為治療提供依據(jù)?！毕嚓P(guān)教材也認(rèn)為：“證是對(duì)疾病現(xiàn)階段的病理概括?！钡@樣一來，“證”的概念就偏離了中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)思路方法。

根據(jù)其特點(diǎn)給出以下定義：“證”是疾病演變過程中各種病理因素在體質(zhì)、自然環(huán)境、社會(huì)心理等因素和多種矛盾綜合作用下表現(xiàn)于機(jī)體的整體反應(yīng)狀態(tài)。任何一個(gè)疾病表現(xiàn)的“證”都是千變?nèi)f化的，致病因素的變化將直接導(dǎo)致“證”的改變。與辨病論治的不同之處在于辨證論治的目的，用一句話概括來說，辨病論治重在治病，辨證論治則重在治人。

“證”的這一定義具有重要的臨床意義：每個(gè)人所處環(huán)境的復(fù)雜性導(dǎo)致多數(shù)疾病是各種因素綜合作用的結(jié)果，而疾病發(fā)展過程中作用因素的確定難度較大。因此，把握患病機(jī)體在多因素影響下的整體反應(yīng)狀態(tài)進(jìn)行辨證論治，比起尋找和針對(duì)各種病因進(jìn)行治療要簡單得多。

從“證”的概念可以看出，其具有兩個(gè)特點(diǎn)：①整體性?！白C”是致病因素、體質(zhì)因素、環(huán)境因素、社會(huì)因素等與疾病有關(guān)的各種因素交互作用所引起的機(jī)體整體反應(yīng)狀態(tài)；②動(dòng)態(tài)性。隨著疾病的發(fā)展和與疾病有關(guān)的各種因素的變化，“證”亦表現(xiàn)出相應(yīng)的變化，由于“證”受多因素的影響而沒有固定的證型。在“病”、“癥”、“證”三者的相互關(guān)系中，“病”專指機(jī)體在一定病因作用下，生命活動(dòng)發(fā)生異常，構(gòu)成特定演變規(guī)律的病理過程?！鞍Y”即疾病的外在表現(xiàn)，包括主觀異常變化和客觀異常體征。“證”是疾病演變過程中機(jī)體整體反應(yīng)狀態(tài)的概括，反映了各種致病因素作用下當(dāng)時(shí)機(jī)體表現(xiàn)出的應(yīng)激反應(yīng)。

2 排除“病因”和“病勢(shì)”的說明

“證”具有哪些基本的結(jié)構(gòu)？現(xiàn)在通行的說法是病因、病位、病性、病勢(shì)四者組成“證”的基本結(jié)構(gòu)。筆者只將病位、病性作為“證”的研究范圍和對(duì)象，而非全部。

首先對(duì)排除“病因”進(jìn)行說明。在中醫(yī)學(xué)術(shù)體系中，“病因”有兩種含義：一為疾病的始發(fā)原因，一為疾病在某一發(fā)展階段上，各種外現(xiàn)癥狀的內(nèi)在原因，即“癥因”。實(shí)際上，辨證論治過程中的“審癥求因”，是指后者，即疾病外現(xiàn)癥狀的直接內(nèi)在原因，也就是病位和病性。從中醫(yī)學(xué)的角度來說，“癥因”就是“審癥求因”的因，審癥求因就是根據(jù)疾病表現(xiàn)的癥狀和體征，通過綜合分析來推求病因，為治療用藥提供依據(jù)，內(nèi)在包括兩個(gè)因素即病位與病性。“病位”是疾病在機(jī)體中的影響范圍而“病性”是這之中的反應(yīng)特性，二者共同作用下導(dǎo)致機(jī)體功能失調(diào)就稱之為“證”。

病勢(shì)即疾病發(fā)生發(fā)展的總趨勢(shì)。病勢(shì)反映了疾病發(fā)展非靜止的一個(gè)過程，受疾病特有的有規(guī)可循的病理過程控制，是上升到“病”的一個(gè)層面來進(jìn)行研究的。證的發(fā)生發(fā)展趨勢(shì)往往包含兩種可能，或好或壞，由各種作用因素來決定，這種運(yùn)動(dòng)狀態(tài)可以從兩證的預(yù)先表現(xiàn)趨勢(shì)中展露出來。由于對(duì)單獨(dú)的“證”是不必討論“病勢(shì)”的，因此這里只對(duì)“病位”和“病性”作為“證”的要點(diǎn)進(jìn)行研究。

3 “證”基本結(jié)構(gòu)各要素的內(nèi)部聯(lián)系

對(duì)臨床常見證進(jìn)行分析，其病位可分為兩個(gè)層次：第一層次包括臟腑（經(jīng)絡(luò)）和形體方面，約分為18個(gè)要素：肝、心、脾、肺、腎、膽、胃、大腸、小腸、膀胱、胸、膜原、少腹、血室、體表、肌肉、筋脈、關(guān)節(jié)；第二層次包括精、氣、血、營、津、陰、陽7個(gè)要素。病位的兩個(gè)層次共25個(gè)要素。

根據(jù)《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)》的證候分類，筆者對(duì)病位做出歸納。第一層次以形質(zhì)經(jīng)絡(luò)劃分。肝：肝從部位上在人體右協(xié)，辨肝病當(dāng)以肝經(jīng)為主。如血液虧損、肝失濡養(yǎng)、眩暈、視力減退、經(jīng)少、肢體震顫及血虛癥狀辨為肝虛熱證。肝陰虛證、肝陽虛證、肝郁氣滯證、肝陽上亢證、肝火熾盛證、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證、肝虛寒證等都是肝系病證。心：心居人體胸中，主血脈，辨心病當(dāng)以心經(jīng)為主。若血液虧虛、心神失養(yǎng)即辨為心血虛證。心陰虛證、心陽虛證、心氣虛證、心陽虛脫證、心火亢盛證、心脈痹阻證都是心系病證。脾：脾居中焦，主運(yùn)化水谷、水液、輸布精微，為氣血生化之源。若脾氣不足，運(yùn)化失職、食少、腹脹、便溏及氣虛癥狀，辨為脾氣虛證。脾陽虛證、脾虛氣陷證、脾不統(tǒng)血證、寒濕困脾證、脾氣不固證、濕熱蘊(yùn)脾證等都是脾系病證。肺：肺居胸中，上連氣道、喉嚨，開竅于鼻，合稱肺系。若肺氣虛弱、呼吸無力、衛(wèi)外不固、咳嗽無力、氣短而喘、自汗等，辨為肺氣虛證。肺氣陰虛證、肺陽虛證、陽虛肺燥證、肺熱陰虛證、風(fēng)熱犯肺證、肺經(jīng)風(fēng)熱證、寒痰阻肺證等都是肺系病證。腎：腎位于腰部，在體為骨，生髓，主藏精，為人體元陰元陽所在。若腎陽虧損，機(jī)體失于溫煦，就會(huì)出現(xiàn)腰膝酸冷，性欲減退，夜尿多的虛寒癥狀，辨為腎陽虛證。腎虛水泛證、腎氣不固證、腎精不足證、腎陰虛證等都是腎系病證。膽：膽與肝相表里。若出現(xiàn)恐畏，不能獨(dú)臥，氣上溢，頭眩口苦，喜太息，多嘔宿水，心下澹澹，如人將捕之，咽中介介，嗜眠好睡，辨為膽虛冷證。膽實(shí)熱證、膽黃證、膽實(shí)多臥證、膽風(fēng)毒氣證等都是膽系病證。胃：胃為倉廩之官，主受納腐熟水谷。胃病常見食納異常，胃脘痞脹疼痛，惡心嘔吐，噯氣，呃逆等癥。如胃氣虛弱，胃失和降，胃脘隱疼，或痞脹，喜按，食少與氣虛辨為胃氣虛證。胃陽虛證、胃陰虛證、胃熱熾盛證、寒飲停胃證等都是胃系病證。大腸：大腸能吸收水分，排泄糟粕。常見有便秘，腹瀉，便下濃血，腹疼，腹脹等。若濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻滯腸道，腹痛，暴瀉如水，下痢膿血，大便黃稠穢臭則辨為腸道濕熱癥狀。腸道濕熱腑實(shí)證、腸燥津虧證、腸道實(shí)熱證等都是大腸病證。小腸主受盛化物，泌別清濁。其病變多因寒熱，濕熱等侵襲，或飲食所傷，蟲體寄生所致。若寒邪侵襲胃腸，阻滯氣機(jī)，胃脘腹部冷痛，痛勢(shì)急劇，辨為中焦實(shí)寒證。食滯胃腸證、蟲積腸道證等都是小腸系病證。膀胱：膀胱具有貯藏及排泄尿液的功能。膀胱病變多因濕熱侵襲，或腎影響膀胱所致。若濕熱侵襲，蘊(yùn)結(jié)膀胱，小便頻急，灼澀疼痛及濕熱癥狀，辨為膀胱濕熱證。還有腎虛不固引起的遺尿證、失禁證等，都是膀胱系病證。胸：胸藏心、肺、心胞等臟腑。風(fēng)寒、熱壅、停飲、氣滯、血瘀所致胸部脹滿不適癥狀辨為胸滿證。胸脅痛證、胸痞證、胸脅苦滿證等都是胸系病證。膜原：膜原指胸膜與膈肌之間的部位，亦指腸胃間脂膜?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，如果寒邪侵犯到腸胃之間，膜原之下，使血?dú)獠坏貌忌?，小絡(luò)脈拘急收引，會(huì)產(chǎn)生膜原部位疼痛，辨為寒侵膜原證。少腹：少腹指臍下腹部。若少腹痛，疝病為多。若因肝血虛所致小腹痛，則辨為少腹痛證。還有少腹?jié)M證等都是以少腹為主的病證。血室：血室與沖脈、肝、子宮相關(guān)聯(lián)。若癥見面白，無光澤，頭暈?zāi)炕ǎ闹謇?，脈空虛，或兼失血，辨為血脫證。體表：體表指皮毛，肌腠，經(jīng)絡(luò)等。若因風(fēng)寒侵襲肌表，引起惡寒發(fā)熱，頭痛，舌胎薄白而潤等癥狀，辨為表寒證。表熱證、表虛證、表實(shí)證等都是體表證。肌肉：肌肉司全身運(yùn)動(dòng)之組織，為脾所主。如出現(xiàn)身熱，目疼，鼻干，不眠，脈洪而長癥狀，辨為肌熱證。肌衄證、肌肉不仁證、肌肉如鐵證、肌肉消瘦證等都是肌肉所主病證。筋脈：筋脈肝主之。若因風(fēng)寒侵襲筋脈，或肝熱傷筋，或血虛失養(yǎng)，血虛津耗，出現(xiàn)筋脈拘急不柔，屈伸不利癥狀，辨為筋急證。筋痛證、筋緩證、筋攣?zhàn)C等都是筋脈病證。關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)即骨與骨相接處。凡能伸屈旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的，稱為活動(dòng)關(guān)節(jié)，如肩、肘關(guān)節(jié)等；不能伸屈旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的，為不動(dòng)關(guān)節(jié)，如腰骶、骶尾等。若為游走性關(guān)節(jié)疼痛癥狀，辨為行痹證。如痛痹證、著痹證等，皆為關(guān)節(jié)病證。以上是“證”基本結(jié)構(gòu)第一層次18個(gè)要素病位病證。

第二層次是對(duì)第一層次形質(zhì)的進(jìn)一步劃分。此處之“精”為狹義的精，指腎藏之精，即生殖之精，是促進(jìn)人體生長、發(fā)育和生殖功能的基本物質(zhì)?！皻狻笔窃谥嗅t(yī)學(xué)中，指構(gòu)成人體及維持生命活動(dòng)的最基本能量，同時(shí)也具有生理機(jī)能的含義。這里指臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，其和全身的氣一樣，是精氣清氣、水谷之氣經(jīng)肺、脾、腎共同作用而化生，可轉(zhuǎn)化為推動(dòng)和維持臟腑經(jīng)絡(luò)進(jìn)行生理活動(dòng)的能量，并可更新充實(shí)臟腑經(jīng)絡(luò)的組織結(jié)構(gòu)，并生成五臟六腑之精而貯存。“血”是在人體內(nèi)流動(dòng)著的具有營養(yǎng)作用的紅色液體物質(zhì)，它是由精氣所化生的，食物經(jīng)過脾胃等器官的消化作用后，將精微部分和津液結(jié)合吸收，上輸?shù)叫摹⒎?，肺的氣化作用，而變成血?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》說：“脈為營”。這里的“營”有營舍的意思，也就是血?dú)馑幍牡胤?。“津”即津液，是機(jī)體一切正常水液的總稱，包括各臟腑形體官竅的內(nèi)在液體及其正常的分泌物，如胃液、腸液、唾液、關(guān)節(jié)液等，習(xí)慣上也包括代謝產(chǎn)物中的尿、汗、淚等。津液以水分為主體，含有大量的營養(yǎng)物質(zhì)，津液是構(gòu)成人體和維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一?！瓣帯?、“陽”是古人對(duì)宇宙萬物兩種相反相成的性質(zhì)的一種抽象，也是宇宙對(duì)立統(tǒng)一及思維法則的哲學(xué)范疇。中國賢哲用”陰陽”二字，來表示萬物相反相成的對(duì)立統(tǒng)一，中醫(yī)學(xué)中的表里、寒熱、虛實(shí)都是疾病過程中所表現(xiàn)的一組組既對(duì)立而又統(tǒng)一的正反現(xiàn)象。

“證”的病性則可分為兩個(gè)層面。首先是“虛”和“實(shí)”，兩者是八綱辨證中辨別邪正盛衰的兩個(gè)綱領(lǐng)。邪氣盛為實(shí)證，正氣衰為虛證，正如《素問·通評(píng)虛實(shí)論》所言：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛?！碧搶?shí)是辨別人體的正氣強(qiáng)弱和病邪盛衰的兩綱。一般而言，虛指正氣不足，虛證便是正氣不足所表現(xiàn)的證候，而實(shí)指邪氣過盛，實(shí)證便是由邪氣過盛所表現(xiàn)的證候。之后又可劃分為18個(gè)要素：風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火（熱）、痰、飲、水、淤、郁、滯、閉、脫、上逆、下迫、浮越、下陷。

首先，“暑”、“火”、“熱”皆為熱邪，凡夏季具有炎熱向上特性的外邪稱為暑邪，暑邪是火熱之邪的一部分，是在夏季常出現(xiàn)的致病邪氣。暑邪致病根據(jù)輕重分為兩種：一為傷暑，二為中暑；凡具有炎熱向上等特性的外邪稱為火（熱）邪，火（熱）邪為陽邪，燔灼向上，易耗氣傷津，“火日炎上”，因此火熱之邪具有燔灼向上的特點(diǎn)，易侵襲人體上部，火熱易傷風(fēng)動(dòng)血的致病特點(diǎn)；風(fēng)邪是凡具有其性開泄、善動(dòng)不居的特點(diǎn)的外邪即為風(fēng)邪，風(fēng)邪侵犯人體多從皮毛而入，是六淫中最主要的致病因素，常為寒濕燥火（熱）等邪的先導(dǎo)，故為“六淫之首”；寒邪是凡具有寒冷、凝滯收引等特性的外邪稱為寒邪；濕邪是凡具有重著粘滯等特性的外邪稱為濕邪；燥邪是凡具有干燥收斂、肅降等特性的外邪稱為燥邪?！疤怠?、“飲”、“水”都是水液積聚形成的病理產(chǎn)物。水邪質(zhì)清稀為液態(tài)，流動(dòng)性大，以水腫、少尿?yàn)橹靼Y，水為有形之邪，水液輸布失常而常泛溢肌膚，可表現(xiàn)為水腫；飲邪是一種較水濁而較痰稀的液態(tài)病理產(chǎn)物，常停聚于某些腔隙及胃腸；痰邪的質(zhì)地稠濁而黏，常和半凝固乳膠狀態(tài)，流動(dòng)性小，最易內(nèi)停于肺，影響肺氣的宣降，以咳嗽痰多，痰質(zhì)黏稠，胸悶為主癥，也可停于中焦，痰濁中阻，“痰”稠濁而“飲”清徹。以往把“痰”、“飲”、“水”作為病因，實(shí)則應(yīng)該是“癥因”，在辨證中亦屬于“病性”的范圍，如見癥為食少，嘔吐涎沫，腸鳴瀝瀝有聲，心下冷，其病位是胃腸，病性屬飲，辨證則為“胃腸停飲”證；“淤”指血液淤積不行，“郁”指氣機(jī)郁滯不暢，“閉”指邪氣內(nèi)盛，正氣無法托出，“脫”指氣血津液脫泄，“閉”者屬實(shí)，“脫”者屬虛，是虛證實(shí)證發(fā)展到危重階段的特殊表現(xiàn)形式，“上逆”和“下迫”，為氣機(jī)的兩種病理表現(xiàn)，上面各項(xiàng)皆為疾病的反應(yīng)特性，故歸屬于“病性”范圍。“浮越”、“下陷”與“上逆”、“下迫”相對(duì)，“上逆”、“下迫”屬實(shí)，“浮越”、“下陷”屬虛，均屬病性范疇。

病位和病性的組合，就基本構(gòu)成了“證”。在臨床辨證治療的過程中，根據(jù)患者的主訴、現(xiàn)病史等記錄，就可以得知病位和病性，而二者又相互關(guān)聯(lián)。在診治的過程中雖然患者的病癥各不相同，但一般不會(huì)脫離45個(gè)病位病性要素，只要對(duì)這些內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范化、系統(tǒng)化的學(xué)習(xí)和掌握，在實(shí)踐的過程中將會(huì)起到重要的指導(dǎo)作用。