髂靜脈受壓綜合征的診斷及介入治療

孫曉磊，王寓平，何虎強，張　雷，王偉明，侯青春，袁　罡，劉云平，曾　宏，劉　勇（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，四川瀘州646000）

髂靜脈受壓綜合征的診斷及介入治療

孫曉磊，王寓平，何虎強，張雷，王偉明，侯青春，袁罡，劉云平，曾宏，劉勇△（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，四川瀘州646000）

目的探討腔內(nèi)介入治療髂靜脈受壓綜合征的安全性及療效。方法對2011年8月至2015年3月該科收治的52例髂靜脈受壓綜合征患者進行腔內(nèi)介入治療，其中2例患者行單純球囊擴張，46例患者在球囊擴張后行支架植入術(shù)，4例合并下肢深靜脈血栓形成患者予以置管溶栓術(shù)后行球囊擴張和支架植入術(shù)。術(shù)后予以抗凝、口服華法林治療。觀察手術(shù)技術(shù)成功率、圍術(shù)期并發(fā)癥及遠期通暢率等指標。結(jié)果所有患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)技術(shù)成功率為100.00%。術(shù)后肢體腫脹、淺靜脈曲張等癥狀改善明顯。所有患者在術(shù)中及術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。52例門診隨訪12個月，1例支架內(nèi)形成血栓，其余患者在隨訪期間髂靜脈均通暢，通暢率為98.08%（51/52）。結(jié)論血管腔內(nèi)介入治療髂靜脈受壓綜合征是一種療效好、安全性高的方法。

髂靜脈；綜合征；血栓形成；支架；氣囊擴張術(shù)

髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS），也稱Cockett綜合征或May-Thurner綜合征。IVCS的解剖基礎(chǔ)在于右髂總動脈和腰骶椎對左髂總靜脈的共同壓迫和靜脈內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)的形成，引起了左髂總靜脈受壓處管徑變化，靜脈內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)對靜脈管徑的影響明顯。且右髂總動脈和腰骶椎對左髂總靜脈的壓迫起著同等重要的作用［1］。IVCS患者的主要臨床表現(xiàn)為不明原因的下肢腫脹、疼痛、靜脈曲張、皮膚色素沉著、潰瘍、反復(fù)發(fā)作的前靜脈炎及盆腔淤血等。

近年來對IVCS病因和發(fā)病機制、影像學(xué)診斷方法及腔內(nèi)治療評估方面的研究不斷深入，IVCS診療策略發(fā)生了根本改變，腔內(nèi)治療已成為目前治療IVCS的研究熱點。2011年8月至2015年3月，本科共對52例IVCS患者進行了腔內(nèi)介入治療，于術(shù)后3、6、12個月對患者進行隨訪?，F(xiàn)將治療效果及隨訪結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料52例患者中男18例，女34例；年齡26～72歲，平均35.3歲。其中，41例患者左下肢腫脹伴靜脈曲張，7例患者單純不明原因的左下肢腫脹，4例患者為左下肢深靜脈血栓形成；病程為1 d至8年。影像學(xué)診斷：所有患者均經(jīng)足背靜脈行留置針穿刺，于小腿中下1/3處止血帶阻斷，注射碘佛醇，行下肢深靜脈順行造影術(shù)。其中9例患者因顯示不清，行左股靜脈穿刺造影術(shù)。所有患者均行彩色多普勒超聲和（或）盆腔CT排除腫瘤壓迫或淋巴結(jié)腫大壓迫。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方式（1）單純球囊擴張：局部麻醉下，經(jīng)股靜脈入路，在數(shù)字減影血管造影機引導(dǎo)下采用Seldinger技術(shù)穿刺并置入導(dǎo)管鞘，以0.035導(dǎo)絲配合導(dǎo)管通過狹窄病變段進入下腔靜脈，交換導(dǎo)絲引入球囊擴張管；將球囊定位于病變段血管，以造影劑擴張球囊，擴張完畢后再次行造影術(shù)觀察是否存在彈性回縮或殘留狹窄。（2）球囊擴張后行支架植入術(shù)：經(jīng)球囊擴張后，若血管壁彈性回縮大于30%或僅有部分開通時，根據(jù)管腔大小選擇支架置入。支架選擇定位以近心端為準，長度完全覆蓋狹窄段，支架近端應(yīng)進入下腔靜脈5 mm左右，既避免了影響對側(cè)血流，又防止了支架向遠心端移位，同時支架遠端盡量避免覆蓋髂內(nèi)靜脈入口。置入后再次造影，觀察管腔通暢情況，若仍有狹窄，可再行球囊擴張。（3）下腔靜脈濾器置入聯(lián)合球囊擴張后行支架植入術(shù)：對于可疑深靜脈血栓形成患者，可經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺，確認下腔靜脈通暢后，于下腔靜脈放置貝朗（BRAUN）臨時濾器，然后對狹窄段血管行球囊擴張及支架植入術(shù)。（4）置管溶栓術(shù)和（或）取栓術(shù)后球囊擴張及支架植入術(shù)：若明確為急性血栓，可先行下腔靜脈臨時濾器植入，根據(jù)病變范圍選取合適的溶栓導(dǎo)管，行置管溶栓治療術(shù)。待溶栓結(jié)束后行血管造影術(shù)，確認溶栓后治療效果。選擇行狹窄段血管球囊擴張及支架植入術(shù)。

1.2.2術(shù)后處理術(shù)后所有患者常規(guī)予以抗凝治療；支架植入患者口服華法林治療，療程為3～6個月。密切監(jiān)測凝血，使國際標準化比值（INR）控制在2.0～3.0。對于合并下肢靜脈曲張及深靜脈血栓后綜合征（PTS）的患者出院后應(yīng)長期穿彈力襪。

1.2.3療效評估及隨訪術(shù)后第3、6、12個月門診隨訪，行下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查。隨訪內(nèi)容包括髂靜脈通暢率、支架形態(tài)及是否移位、患肢腫脹緩解率、腔內(nèi)介入治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況及下肢靜脈曲張和深靜脈血栓復(fù)發(fā)率。

2　結(jié)　果

52例患者中，2例患者行球囊擴張后未見明顯靜脈壁回縮，髂靜脈恢復(fù)通暢，行單純球囊擴張；46例患者在球囊擴張后行支架植入術(shù)，其中3例可疑下肢深靜脈血栓形成患者予以濾器植入，術(shù)中造影見深靜脈通暢，未見明顯血栓影像，支架植入后行濾器取出術(shù)；4例合并下肢深靜脈血栓形成患者予以置管溶栓術(shù)后行球囊擴張和支架植入術(shù)。52例患者中，單純球囊擴張占3.85% （2/52），置管溶栓率為7.69%（4/52），濾器植入率為13.46 （7/52），支架植入率為96.15%（50/52）。所有手術(shù)均順利完成，手術(shù)技術(shù)成功率為100.00%。術(shù)后7例非血栓性下肢腫脹患者術(shù)后肢體腫脹均明顯減輕，腫脹緩解率為100.00%。4例合并下肢深靜脈血栓形成的患者血栓消失，深靜脈恢復(fù)通暢。41例下肢靜脈曲張患者中，經(jīng)彈力襪治療后，16例患者靜脈曲張癥狀明顯減輕，15例患者曲張靜脈未見明顯加重，無潰瘍、色素沉著等并發(fā)癥發(fā)生，10例患者靜脈曲張癥狀繼續(xù)加重，行曲張靜脈局部手術(shù)。所有患者在術(shù)中及術(shù)后均無肺栓塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪共12個月，除1例患者2個月后自行停止服用華法林導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成外，其余患者在隨訪期間髂靜脈均通暢，通暢率為98.08%（51/52），支架形態(tài)良好，無變形及移位。

3　討　論

IVCS是由于左髂總靜脈受橫跨前方的右髂總動脈和后方腰骶椎共同壓迫而引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病。但是目前關(guān)于IVCS的診斷仍未有一個明確的影像學(xué)標準及手術(shù)指征［2］。

本科臨床實踐總結(jié)，認為髂靜脈受壓狹窄50%～70%，且伴明顯的下肢腫脹、疼痛、靜脈曲張、皮膚色素沉著、潰瘍，反復(fù)發(fā)作的前靜脈炎及盆腔淤血，或髂靜脈受壓狹窄大于70%等，皆有介入手術(shù)指征，但需要排除單純性下肢靜脈曲張、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全、急慢性下肢深靜脈血栓形成及盆、腹腔腫瘤壓迫等因素。因正常解剖情況下，右髂總動脈大多橫跨左髂總靜脈或髂外靜脈，故髂靜脈受壓狹窄大于50%避免了臨床盲目擴大IVCS的人群；髂靜脈受壓狹窄大于70%，下肢深靜脈血栓發(fā)生率大大增加［3］。1957年，May等［4］對430例尸體進行解剖，發(fā)現(xiàn)在右髂總動脈跨越左髂總靜脈處有髂靜脈壁增厚現(xiàn)象，腔內(nèi)粘連的突出結(jié)構(gòu)-刺狀物（spur）發(fā)生率為22%。Kibbe等［5］通過腹部多排CT掃描無癥狀人群中左髂總靜脈受壓程度，發(fā)現(xiàn)66%的患者左髂總靜脈有超過25%的狹窄，24%的患者有超過50%的狹窄。這與本科關(guān)于IVCS的診斷和介入手術(shù)指征相符合。Patterson等［6］對急性髂股靜脈血栓患者進行研究，進一步闡明了髂靜脈受壓和深靜脈血栓的關(guān)系。

目前對于IVCS的診斷，彩色多普勒超聲因其方便、快捷、無創(chuàng)等優(yōu)勢也占據(jù)了重要地位。但是，彩色多普勒超聲檢查髂靜脈時，容易受到腸道氣體、腹壁脂肪等因素干擾，且受操作者技術(shù)影響較大，故對于髂靜脈受壓的診斷還有很多受限之處。目前下肢靜脈順行造影，仍是IVCS診斷的“金標準”。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，血管腔內(nèi)超聲［7-8］及多層螺旋CT靜脈造影［9-10］可以更為清晰、準確地判斷髂靜脈是否受壓，以及受壓的程度、管腔、管壁等情況，為后續(xù)治療提供準確的方案及依據(jù)。

對于IVCS患者的治療，傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)風(fēng)險較高，手術(shù)遠期療效無明顯優(yōu)勢，隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)的飛速發(fā)展，傳統(tǒng)開放手術(shù)治療髂靜脈受壓已很少被臨床采用，而腔內(nèi)介入治療已成為治療IVCS的主要方式。目前對于IVCS治療的主要爭議點在于是否在球囊擴張后植入支架。有觀點認為，由于靜脈疾病的病因病理都與動脈系統(tǒng)不同，因此在單純球囊擴張幾乎都會發(fā)生靜脈管壁回縮的情況，因此必須輔以支架植入［11］。但目前多數(shù)觀點認為，只有當(dāng)狹窄小于50%，球囊擴張時僅有很小或無蜂腰狀改變，或擴張后血管壁彈性回縮小于30%時，可不行支架植入術(shù)［12］。

本研究對52例髂靜脈受壓患者進行腔內(nèi)介入治療，單純球囊擴張占3.85%，支架植入率為96.15%。所有手術(shù)均順利完成，手術(shù)技術(shù)成功率為100.00%。術(shù)后隨訪共12個月，通暢率為98.08%，支架形態(tài)良好，無變形及移位。支架植入后，并未因其引起血栓形成的可能性而導(dǎo)致遠期通暢率降低，相反，支架植入后有著極高的遠期通暢率，相較于單純球囊擴張有著明顯的優(yōu)勢。Shi等［13］回顧性分析了約233例IVCS腔內(nèi)治療的文獻報道，結(jié)果顯示無術(shù)后死亡或肺栓塞的發(fā)生，術(shù)后1、3、5年的通暢率分別為93.2%、84.3%和74.5%。分析其通暢率偏低的原因，主要是由于病變段靜脈管腔長期受壓，彈性下降，擴張后回縮明顯，且病變段管腔內(nèi)產(chǎn)生異常纖維粘連結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致髂總靜脈再狹窄。而支架植入后可以提供足夠支撐力以解決血管外的壓迫。

綜上所述，在規(guī)律、有效的抗凝治療下，IVCS支架植入后的療效及安全性等得到了不同血管介入中心大量臨床循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的支持。球囊擴張后支架植入術(shù)已成為IVCS治療的首選。

［1］Butros SR，Liu R，Oliveira GR，et al.Venous compression syndromes：clinical features，imaging findings and management［J］.Br J Radiol，2013，86（1030）：20130284.

［2］Birn J，Vedantham S.May-Thurner syndrome and other obstructive iliac vein lesions：meaning，myth，and mystery［J］.Vasc Med，2015，20（1）：74-83.

［3］Mahnken AH，Thomson K，de Haan M，et al.CIRSE standards of practice guidelines on iliocaval stenting［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2014，37（4）：889-897.

［4］May R，Thurner J.The cause of the predominantly sinistral occurrence of thrombosis of the pelvic veins［J］.Angiology，1957，8（5）：419-427.

［5］Kibbe MR，Ujiki M，Goodwin AL，et al.Iliac vein compression in an asymptomatic patient population［J］.J Vasc Surg，2004，39（5）：937-942.

［6］Patterson BO，Karthikesalingam A，Morgan R，et al.Management strategies for acute proximal deep vein thrombosis：a Delphi consensus［J］.Phlebology，2012，27（8）：423-429.

［7］Brazeau NF，Harvey HB，Pinto EG，et al.May-Thurner syndrome：diagnosis and management［J］.Vasa，2013，42（2）：96-105.

［8］Brian G，Wesley L，Sinan J，et al.Importance of intravascular ultrasound imaging during percutaneous treatment of may-thurnersyndrome［J］.J Vasc Surg，2012，56（2）：580-581.

［9］胡藍月，顧建平，王利偉，等.多層螺旋CT與DSA診斷髂靜脈受壓綜合征的比較研究［J］.介入放射學(xué)雜志，2015，24（4）：301-305.

［10］Choi JW，Jae HJ，Kim HC，et al.CT venography for deep venous thrombosis：can it predict catheter-directed thrombolysis prognosis in patients with iliac vein compression syndrome？［J］.Int J Cardiovasc Imaging，2015，31（2）：417-426.

［11］Raju S，Davis M.Anomalous features of iliac vein stenosis that affect diagnosis and treatment［J］.J Vasc Surg Venous Lymphat Disord，2014，2（3）：260-267.

［12］Meng QY，Li XQ，Qian AM，et al.Endovascular treatment of iliac vein compression syndrome［J］.Chin Med J，2011，124（20）：3281-3284.

［13］Shi WY，Gu JP，Liu CJ，et al.Endovascular treatment for iliac vein compression syndrome with or without lower extremity deep vein thrombosis：A retrospective study on mid-term in-stent patency from a single center［J］. Eur J Radiol，2016，85（1）：7-14.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.042

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1009-5519（2016）14-2225-03

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（2016-05-04）