免疫抑制劑治療再生障礙性貧血的研究進(jìn)展

鄧　婷　綜述，婁世鋒審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液內(nèi)科，重慶400010）

免疫抑制劑治療再生障礙性貧血的研究進(jìn)展

鄧婷綜述，婁世鋒△審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液內(nèi)科，重慶400010）

貧血，再生障礙性；免疫抑制法；抗胸腺細(xì)胞球蛋白；綜述

再生障礙性貧血（aplastic anemia），是一種獲得性免疫介導(dǎo)的骨髓造血功能衰竭綜合征，主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少、貧血、出血和感染。根據(jù)病情可分為重型再生障礙性貧血（SAA）和非重型再生障礙性貧血（NSAA）。一些SAA患者需依賴輸血維持生命，并常因出血或嚴(yán)重感染危及生命［1］，具有較高的死亡率［2］。再生障礙性貧血的發(fā)病機(jī)制尚不明確，T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)造血干細(xì)胞的免疫損傷是其發(fā)生的病理基礎(chǔ)，異常增高的免疫分子表達(dá)在再生障礙性貧血的發(fā)病中起重要作用。因此免疫抑制劑已成為再生障礙性貧血患者的一線治療手段，主要藥物包括抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）、環(huán)孢素、大劑量潑尼松龍、環(huán)磷酰胺及免疫球蛋白在內(nèi)的免疫抑制劑。本文對近年來有關(guān)免疫抑制劑治療再生障礙性貧血的現(xiàn)狀及其進(jìn)展作一綜述，從而指導(dǎo)臨床治療。

1　再生障礙性貧血概述

2009年版英國《再生障礙性貧血指南》將再生障礙性貧血定義為：全血細(xì)胞減少，骨髓增生低下，但無骨髓異常細(xì)胞浸潤或纖維化，并能除外其他可能導(dǎo)致全血細(xì)胞下降的綜合征［3］。根據(jù)骨髓衰竭的嚴(yán)重程度和臨床表現(xiàn)分為急性和慢性再生障礙性貧血；根據(jù)發(fā)病機(jī)制，再生障礙性貧血可分為先天性再生障礙性貧血和獲得性再生障礙性貧血兩大類。先天性再生障礙性貧血罕見，亞裔再生障礙性貧血患者中先天性再生障礙性貧血僅為5%［4］，其約1/3的患者為常染色體顯性遺傳，其余為隱性遺傳。獲得性再生障礙性貧血確切病因尚未明確，已知與化學(xué)藥物、放射線、病毒感染有關(guān)，其因免疫介導(dǎo)致病機(jī)制亦得到共識(shí)。多數(shù)研究顯示，獲得性再生障礙性貧血患者體內(nèi)T細(xì)胞分化與功能異常，干擾素-γ （IFN-γ）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等造血負(fù)調(diào)控因子明顯增高，導(dǎo)致骨髓造血干細(xì)胞的免疫損傷，繼而發(fā)生造血功能衰竭［5-6］。因此，免疫介導(dǎo)致病機(jī)制為目前廣泛開展免疫抑制劑治療再生障礙性貧血提供了理論基礎(chǔ)。

2　免疫抑制劑分類及概述

2.1ATG20世紀(jì)70年代Mathe 首次將ATG用于SAA。ATG是一種獲得性的免疫球蛋白復(fù)合物，通過將人T淋巴細(xì)胞或胸腺細(xì)胞作為免疫原注入動(dòng)物體內(nèi)，產(chǎn)生針對T淋巴細(xì)胞的特異性抗體，再從該動(dòng)物血漿中提純得到的一種特異性免疫球蛋白。其主要機(jī)制是去除抑制性T淋巴細(xì)胞對骨髓的造血抑制，通過補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用直接殺傷T淋巴細(xì)胞，誘導(dǎo)細(xì)胞Fas蛋白及配體使其凋亡，清除異常T淋巴細(xì)胞，逆轉(zhuǎn)其免疫介導(dǎo)機(jī)制，同時(shí)刺激T淋巴細(xì)胞釋放造血生長因子，進(jìn)而恢復(fù)和重建患者的造血功能。目前常用的抗胸腺細(xì)胞球蛋白免疫的動(dòng)物主要包括兔、馬和豬，所得制劑分別為兔抗胸腺細(xì)胞球蛋白（rATG）、馬抗胸腺細(xì)胞球蛋白（hATG）和豬抗胸腺細(xì)胞球蛋白（pATG）。各種ATG制劑每天標(biāo)準(zhǔn)劑量：hATG為40 mg/kg連續(xù)靜脈滴注4 d，Genzyme公司生產(chǎn)的rATG為3.75 mg/kg，而Fresenius公司生產(chǎn)rATG為5 mg/kg，pATG為20～30 mg/kg，連續(xù)靜脈滴注5 d［3，7］。國外研究認(rèn)為，在緩解率、死亡率及生存率上hATG的療效優(yōu)于rATG，相比于hATG，rATG產(chǎn)生的淋巴細(xì)胞減少的時(shí)間相對延長，以致免疫抑制作用更強(qiáng)，EB病毒等病原體感染率更高，增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，但由于質(zhì)量穩(wěn)定性等生產(chǎn)困難，hATG已停止供應(yīng)［8-10］。現(xiàn)2009版《再生障礙性貧血指南》將rATG作為ATG首選制劑［4］。后續(xù)有研究結(jié)果顯示，接受hATG和rATG治療患者療效上并無顯著差異［11-16］。而pALG在療效及安全性上與hATG 及rATG也無明顯差異［17］。

2.2環(huán)孢素環(huán)孢素從20世紀(jì)80年代末至90年代初開始用于再生障礙性貧血，其是從土壤的真菌屬中提取的一種抗真菌的代謝產(chǎn)物。環(huán)孢素作用機(jī)制可能是選擇性地作用于T淋巴細(xì)胞亞群，通過阻斷IL-2受體表達(dá)來組織細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的激活和增值，抑制產(chǎn)生IL-2和IFN-γ。主要不良反應(yīng)是消化道不良反應(yīng)及肝、腎功能損害。血藥濃度的檢測是防止嚴(yán)重不良反應(yīng)的重要方法。環(huán)孢素初始劑量為5 mg/kg，常與ATG同時(shí)給藥，并長期維持環(huán)孢素全血濃度兒童為100～150 μg/L，成人為150～250 μg/L，可使其發(fā)揮免疫抑制作用的同時(shí)不產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。環(huán)孢素服用需維持1年以上，并達(dá)到患者的最佳治療效果后可緩慢減量，可每3個(gè)月減量初始劑量的10%［18］。若延長環(huán)孢素的使用時(shí)間，緩慢減量，可降低再生障礙性貧血患者的復(fù)發(fā)率。環(huán)孢素單獨(dú)應(yīng)用于再生障礙性貧血的治療的有效率約50%，且復(fù)發(fā)率為30%～35%［19］，而環(huán)孢素及ATG的聯(lián)合應(yīng)用明顯改善了SAA患者的臨床效果，其有效率可達(dá)71.43%［20］，2種藥物的聯(lián)用可同時(shí)產(chǎn)生環(huán)孢素對淋巴細(xì)胞活性的抑制作用及ATG的淋巴細(xì)胞毒作用，有利于藥物之間發(fā)揮協(xié)同作用，從而增加療效及縮短骨髓造血恢復(fù)的時(shí)間，同時(shí)減少感染及出血發(fā)生的概率，減少早期死亡率，增加長期生存［21］。Tichelli等［22］研究發(fā)現(xiàn)在SAA患兒中，造血生長因子粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）的應(yīng)用可以減少早期感染率及住院時(shí)間。因G-CSF 3種藥物的聯(lián)用可進(jìn)一步改善強(qiáng)烈免疫抑制劑治療的早期粒細(xì)胞缺乏，加強(qiáng)早期粒細(xì)胞的功能，縮短血象及骨髓恢復(fù)時(shí)間，減少成分輸血及早期感染，使患者盡可能獲得充分的免疫抑制治療，提高療效，降低死亡率［23-25］。

2.3大劑量潑尼松龍1979年由意大利學(xué)者Bacigaluop等首先提出應(yīng)用大劑量潑尼松龍治療SAA。其是一種強(qiáng)有力的免疫抑制劑，主要利用其抑制Ts細(xì)胞分化增殖和去除自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）對造血細(xì)胞的抑制作用而起發(fā)將治療作用。大劑量潑尼松龍的使用可以抑制Ts細(xì)胞活性及造血祖細(xì)胞釋放抑制因子，減少對各類增殖細(xì)胞直接細(xì)胞毒作用，從而激活造血干細(xì)胞使其進(jìn)入增殖分化，恢復(fù)骨髓造血功能。但大劑量潑尼松龍的應(yīng)用增加了重度感染及缺血性骨壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率。目前臨床更主張與ATG等其他藥物聯(lián)用。ATG是一種抑制機(jī)體免疫的異種蛋白，可能發(fā)生血清病、過敏反應(yīng)及感染傾向加重等多種不良反應(yīng)，在再生障礙性貧血治療過程中與大劑量潑尼松龍的聯(lián)合對防治血清病和過敏反應(yīng)有重要意義。王穎超等［26］研究發(fā)現(xiàn)，在ATG和CsA聯(lián)合治療再生障礙性貧血患兒中應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍者血清病及過敏反應(yīng)的發(fā)生率均明顯低于應(yīng)用常規(guī)劑量者，而二者感染、出血、血小板下降、血壓升高等不良反應(yīng)無明顯差異。

2.4環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺是一種烷化劑，其進(jìn)入體內(nèi)后，在肝微粒體酶催化下分解釋放出烷化作用很強(qiáng)的氯乙基磷酰胺（或稱磷酰胺氮芥），而對腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，可干擾DNA的功能，其與DNA發(fā)生交叉聯(lián)結(jié)，抑制DNA合成，對DNA鏈產(chǎn)生多種化學(xué)作用，從而能降低外周血淋巴細(xì)胞數(shù)量，減少抗體生成，抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)。大劑量環(huán)磷酰胺具有長久的免疫抑制作用，可以抑制殺傷潛在的導(dǎo)致克隆性疾病的造血干細(xì)胞［27］。Tisdale等［28］進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)ATG與環(huán)磷酰胺聯(lián)合環(huán)孢素治療SAA的療效，兩組有效率無明顯差異，但環(huán)磷酰胺組的感染率、早期死亡率及所需的支持治療強(qiáng)度明顯高于ATG組，可能與大劑量環(huán)磷酰胺的細(xì)胞毒作用有關(guān)。

2.5大劑量免疫球蛋白大劑量免疫球蛋白是近年來治療再生障礙性貧血的有效療法。其主要通過免疫介導(dǎo)殺傷部分抑制造血干細(xì)胞生長的淋巴細(xì)胞克隆，清除侵入骨髓微環(huán)境中抑制造血干細(xì)胞生長的相關(guān)病毒。其與環(huán)孢素聯(lián)用治療SAA的療效為50%左右，需注意其類過敏不良反應(yīng)，且常常需要反復(fù)間歇應(yīng)用來維持療效。

3　小　結(jié)

再生障礙性貧血作為一種復(fù)雜性疾病，發(fā)病原因仍不明確，在我國其發(fā)病率為7.4/100萬，老年人發(fā)病率較高，男女發(fā)病率無明顯差別。該病與造血微環(huán)境異常、造血干細(xì)胞缺陷及免疫功能紊亂等有關(guān)，免疫異常被認(rèn)為是其主要發(fā)病機(jī)制［29］，而造血微環(huán)境異常及造血干細(xì)胞質(zhì)和量的缺陷也是由異常免疫損傷的結(jié)果。再生障礙性貧血患者T細(xì)胞功能異常亢進(jìn)，外周血和骨髓調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）減少，且Treg細(xì)胞不能抑制效應(yīng)T細(xì)胞產(chǎn)造血負(fù)調(diào)控因子IFN-γ［15］。Scheinberg等［30］證明再生障礙性貧血患者轉(zhuǎn)錄因子T-bet和GATA-3異常表達(dá)致Th1/Th2細(xì)胞失平衡和免疫紊亂，最終導(dǎo)致再生障礙性貧血的發(fā)展。越來越多的臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)表明，再生障礙性貧血是一種以造血系統(tǒng)為靶抗原的自身免疫性疾病。免疫抑制劑治療可顯著提高SAA患者的的臨床療效和長期生存率，通過抑制T淋巴細(xì)胞及細(xì)胞毒性T細(xì)胞直接殺傷作用，降低T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的IFN-γ 和TNF-α等造血負(fù)調(diào)控因子，并促進(jìn)G-CSF、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）、IL-3等釋放，從而解除其對造血細(xì)胞的抑制及破壞進(jìn)而重建造血微環(huán)境。對于因造血干細(xì)胞供體來源的缺乏、經(jīng)費(fèi)限制、技術(shù)難度及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等問題而無法進(jìn)行造血干細(xì)胞移植的患者，免疫抑制治療尤其是環(huán)孢素和ATG的聯(lián)合應(yīng)用已經(jīng)成為一線治療方案，明顯降低了SAA患者的病死率，提高了其臨床療效和長期生存率。

再生障礙性貧血患者應(yīng)用免疫抑制治療獲得治愈后仍有一定復(fù)發(fā)率及惡性轉(zhuǎn)變，其總體有效率約為70% ～80%，部分患者僅獲得部分造血功能恢復(fù)。有資料顯示，50%以上應(yīng)用ATG治療后復(fù)發(fā)的患者對免疫抑制劑治療仍有效，并不影響患者的總體生存率［31］，但仍有少數(shù)患者因ATG治療相關(guān)不良反應(yīng)死亡。復(fù)發(fā)患者可能與免疫抑制治療并不能徹底清除體內(nèi)異常的免疫損傷或者與造血干細(xì)胞本身的缺陷及異常有關(guān)［32］，但不能解釋再生障礙性貧血患者向骨髓增生異常綜合征（MDS）或急性白血病等惡性轉(zhuǎn)化過程是否與免疫抑制治療有關(guān)。而再生障礙性貧血患者骨髓移植后也存在一定比例的惡性克隆、轉(zhuǎn)化，提示其本身存在的造血系統(tǒng)內(nèi)在缺陷可能是出現(xiàn)惡性克隆轉(zhuǎn)化的根本原因［33］。然而，免疫抑制治療后發(fā)展為克隆病及治療相關(guān)死亡的患者畢竟占少數(shù)，且有關(guān)ATG不良反應(yīng)的防治目前已成為臨床研究重點(diǎn)。因此免疫抑制治療仍是再生障礙性貧血的有效療法之一。

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（2016-01-04）