“虛不受補”之辨證論治

王永譽，王浩，方堅

1.廣州中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405

2.廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510240

◆理論研究◆

“虛不受補”之辨證論治

王永譽1，王浩2，方堅1

1.廣州中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405

2.廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510240

虛不受補；辨證論治；補法

“虛不受補”一詞最早見于清·陳士鐸《本草新編·十劑論》：“或疑需用補劑，是虛病宜于補也。然往往有愈補愈虛者，豈補劑之未可全恃乎……愈補愈虛者，乃虛不受補，非虛不可補也。”臨床談及“虛不受補”，廣義是指虛證之人服用補益之藥后療效欠佳并出現(xiàn)相關的不良反應，狹義上則指因脾胃虛弱、體質(zhì)差異等因素導致補益之藥不能被機體轉(zhuǎn)化吸收而發(fā)揮其功效[1]。對于“虛不受補”的成因，歷代醫(yī)家在其醫(yī)籍中闡釋了各自的觀點，筆者通過對相關醫(yī)籍及文獻的整理歸納，擬從辨證欠佳、遣藥不當、個體差異3個方面總結分析其常見原因及對策。

1 辨證欠佳

1.1 臟腑氣血陰陽 補者，補其虛也。諸虛之證，有五臟六腑、氣血陰陽之別；補益之劑，亦有益氣、養(yǎng)血、滋陰、助陽之分，當辨而用之。清·程國彭《醫(yī)學心悟》：“有當補而不分氣血，不辨寒熱，不識開合，不知緩急，不分五臟，不明根本，不深求調(diào)攝之方以誤人者?！迸R床上見虛之病，若不分五臟六腑，不辨氣血陰陽，不但補不得當，反而加重機體內(nèi)陰陽平衡的失調(diào)，出現(xiàn)“虛不受補”之狀，甚則使病情進一步惡化[2]。如陰虛火旺者，陰虛而陽偏盛，本應選用滋陰之劑而誤用溫陽、助陽之藥，就如火上澆油，使陽氣更盛，進一步耗傷陰精，陰虛癥狀愈加突出；若陽虛內(nèi)寒者，陽虛而陰偏重，本應選用溫陽之劑而誤用滋陰之藥，就如雪上加霜，助陰重竭其陽，進一步損傷陽氣，使陽虛癥狀更明顯[3]。因此對于補陰補陽，明·張介賓則提倡在補法中應寓以“陰中求陽，陽中求陰”為法，使陰陽得以互根互用，從而陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭。臨床上見陽虛者久用壯火之劑，易生虛火，宜少佐陰柔之品[4]。又如《金匱要略》中腎氣丸在運用滋陰藥為主的基礎上佐以少量桂、附溫陽之品，取其“少火生氣”之意。

對于五臟補法，程國彭在《醫(yī)學心悟》中提出“五臟相生”之補法，即肺虛者補脾，土生金也；脾虛者補命門，火生土也；心虛者補肝，木生火也；肝虛者補腎，水生木也；腎虛者補肺，金生水也，此為相生而補之也[5]?！峨y經(jīng)·十四難》曰：“損其肺者，益其氣；損其心者，和其營衛(wèi)；損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精?！币虼?，在臨床上應準確辨清五臟六腑的病變位置及氣血陰陽的變化來選用相應的補益藥，以達補虛之義。

1.2 脾胃虛弱或脾胃衰敗 脾胃乃后天之本，氣血生化之源?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！毖a益藥物需要經(jīng)過脾胃的腐熟、運化，轉(zhuǎn)化為人體所需的精微物質(zhì)，輸布于全身各臟腑，補其臟腑之虛[6]。脾胃作為這一過程的樞紐，遣藥時若未辨清脾胃功能正常與否，常常會影響補益效果[7]。補虛之劑，多為血肉有情之品，性多質(zhì)厚滋膩，易阻礙氣機，壅滯脾胃之氣，若素體脾胃虛弱之人服用不當，常出現(xiàn)納差、脘腹脹滿、腹瀉等脾胃受納失常之癥，加重脾胃的負擔[8]。因此在臨床上運用補益藥，每每需要顧護脾胃之氣，可在諸多滋膩之品中佐以行氣健脾和胃之品，做到益氣須忌壅滯，養(yǎng)血須忌滋膩，滋陰須忌苦寒，助陽須忌泄氣等，避免犯虛虛之戒。

“得胃氣者昌，失胃氣者亡”，臨床上久病重病或虛勞晚期患者，臟腑氣血陰陽已俱虛，脾胃之氣將絕，即便投予補益藥，非脾胃所能受，也可出現(xiàn)“虛不受補”。這種正虛而脾胃衰敗，予峻猛補益之品常常欲速則不達，此時應在維持生命體征的基礎上，給予甘淡平補之劑和五谷調(diào)養(yǎng)，促使脾胃之氣緩緩來復，后天之本得以養(yǎng)護，生命得以維持，同時遣藥應避免壅滯、耗陰、損陽之弊[9]。

1.3 肝木乘脾 清·吳瑭在《醫(yī)醫(yī)病書》中認為“虛不受補”的成因之一是肝木橫穿土位，并提出其治法為宣肝絡，使不克土即受補。當病及肝臟，疏泄失常，臟腑氣機失調(diào)，常先影響脾胃運化功能，致其氣血生化不足，反使肝失精血濡養(yǎng)，病情進一步加重。治療方面，醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之說。臨床上除了郁證外，諸如慢性病及嚴重疾患等久治不愈的疾病，常使患者情志抑郁，表現(xiàn)不僅有情志不舒、脅肋脹痛等肝郁不疏的癥狀，還常伴腹脹、納呆、乏力、精神不倦等脾虛癥狀，此時若施以滋膩之品，唯恐補之不當，甚則加重病情。此時治療的關鍵應對患者施以心理疏導，在顧護脾胃的基礎上輔以疏肝理氣之藥，如柴胡疏肝散、逍遙散等，使得肝氣條達、心情舒暢，有利于疾病的進一步治療。

1.4 虛實夾雜 臨證中，單純辨證為正虛的患者較少，尤其是久病、慢性病患者，以虛實夾雜者居多，常與外邪、痰濁、瘀血、食積等實邪夾雜。若無查明夾實與否，一味進補、盲補，或只補不清，常常導致閉門留寇、留邪致變。如正虛夾濕，若用滋膩養(yǎng)陰之品，可致濕邪留住，病情纏綿難愈。唐·孫思邈將這種“虛不受補”歸納為“不肯攻泄之禍也”，對此，在《千金方·治病略例》中提出“凡服補益者，必先重服利湯，以攘辟其邪，以開補藥資養(yǎng)之路也”的治法，一清二補，補中寓消，祛邪與補益并舉，達到“祛邪不傷正，扶正不留邪”的目的。

2 遣藥不當

2.1 過補濫補 我國自古就有“尚補”的傳統(tǒng)，迷戀于進補。畢竟“是藥三分毒”，過用或濫用滋補藥，常常引起相關不良反應，如過服人參會引起人參濫用綜合征[10]，過服阿膠會引起火氣亢盛的癥狀等，尤其兒童及青少年，過服補益藥有可能引起消化不良、性早熟或發(fā)育異常等。因此，補益之品宜用于中老年人體質(zhì)偏虛弱的人群，對于兒童、青少年以調(diào)理脾胃為主，增強后天之本，合理膳食即可。

2.2 劑量不當 不同年齡、性別、體質(zhì)、病情的患者所需補益藥的劑量不同。劑量過小，機體受之不足，可能不產(chǎn)生應有的藥效；劑量過大，機體不受，可能會產(chǎn)生不良反應[11]；且同一種藥物在不同劑量時可發(fā)揮不同作用。補益之品多性緩滋膩，臨床上遣藥時宜平補、漸補，一般多從小劑量開始，逐漸增加劑量，根據(jù)個體的不同調(diào)整至合適的用藥方案和劑量，切忌過寒過燥，藥性宜平和，補而不滯，滋而不膩[12]。

3 特異體質(zhì)

由于體質(zhì)存在個體差異性，每個機體對藥物的敏感性、反應性不一。有的人對藥物的反應高于或低于一般人，此時即便辨證施治準確，也達不到預期的療效，甚則會出現(xiàn)相關不良反應，這類群體常因先天稟賦不足所致[13]。如臨床上患者訴其不耐受熟地黃，每服必致泄瀉；有的終生不耐人參、黃芪等。針對這種“虛不受補”的情況，應細詢病患有無藥物不良反應史或過敏史，避免接觸過敏源，選用類似功效的藥物替代或通過食補代替藥補，做到補而不傷正。

綜上所述，“虛不受補”或因辨證欠佳，或因遣藥不當，或因個人特殊體質(zhì)因素等，使得因虛施補不能獲得滿意的療效，甚至加重病情。金·張子和在《儒門事親》中更把“虛不受補”認為是庸工誤診誤治的結果。鑒于此，筆者結合導師臨床經(jīng)驗，認為因虛施補貴在靈活變通，要根據(jù)患者自身的性別、年齡、體質(zhì)、病情輕重等選擇平補、溫補、涼補、消補、緩補、峻補之法，把握劑量并依四時變化的特點選擇適宜的補益之品。在諸多補法中，筆者推崇甘淡平補之法，所用藥多為甘平和緩之品，無壅滯留邪、伐削傷正、耗陰損陽之弊，尤適宜于久病正虛、慢性病、脾胃虛弱等慢性疾患。但畢竟任何藥都有幾分偏性，過服或濫服反而適得其反。因此，針對“虛不受補”，臨證時筆者更強調(diào)“三分治七分養(yǎng)”，做到藥補不如食補，食補不如神補。

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（責任編輯：駱歡歡）

R241.9

A

0256-7415（2016）05-0001-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.05.001

2015-12-23

王永譽（1989-），男，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥治療骨科疾病。

方堅，E-mail：fangjian@gzucm.edu.cn。