中醫(yī)藥治療免疫性血小板減少性紫癜的思路與方法

夏小軍，段　赟甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅蘭州730050

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中醫(yī)藥治療免疫性血小板減少性紫癜的思路與方法

夏小軍，段赟
甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅蘭州730050

從病因病機(jī)、辨證論治及體會(huì)3方面入手探討中醫(yī)藥治療免疫性血小板減少性紫癜的思路與方法，夏小軍主任醫(yī)師認(rèn)為免疫性血小板減少性紫癜的病因病機(jī)為外邪侵襲、血熱妄行，情志過(guò)極、血失統(tǒng)攝，飲食傷中、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，勞倦久病、損傷氣陰4方面，臨床辨證為熱迫血行、陰虛火旺、氣不攝血、瘀血阻滯4型，用自擬升板系列方加減治療的同時(shí)應(yīng)注意本病虛實(shí)夾雜，臨證應(yīng)辨證論治，勿忘溫補(bǔ)脾腎，活用活血化瘀法，且常用中藥黃芪、墓頭回、紫草、甘草4味。

免疫性血小板減少性紫癜；辨證論治；升板系列方

免疫性血小板減少性紫癜（immune thrombocytopenic purpura，ITP）是一種自身免疫性出血性疾病，以血小板減少，骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正常或增加，以及缺乏任何原因包括外源的或繼發(fā)性因素為特征，因此又稱之為特發(fā)性血小板減少性紫癜［1］。ITP臨床分為急性型（AITP）和慢性型（CITP）兩型［2］，前者多見(jiàn)于兒童，占兒童ITP的7O%～9O%，發(fā)病高峰年齡為1～5歲，發(fā)病率與性別無(wú)關(guān)，大部分患者發(fā)病前1～3周有急性上呼吸道或其他部位的病毒感染史，偶有發(fā)生在預(yù)防接種之后，發(fā)病時(shí)間有季節(jié)波動(dòng)性，多發(fā)生在春天、夏初，起病急驟，出血癥狀較重，病程多為自限性；后者常見(jiàn)于成人，20～4O歲年齡階段男女比例約為1∶2，老年患者發(fā)病率有增高趨勢(shì)，男女發(fā)病機(jī)會(huì)均等，發(fā)病時(shí)間無(wú)明顯季節(jié)性，起病隱匿，病程較長(zhǎng)，自發(fā)緩解少見(jiàn)［3］。本病屬中醫(yī)學(xué)“血證”“發(fā)斑”“葡萄疫”等范疇［4］。

1　病因病機(jī)

中醫(yī)理論認(rèn)為，引發(fā)ITP的主要原因有感受外邪、情志過(guò)極、飲食傷中、勞倦過(guò)度，以及久病或熱病之后等；病機(jī)則不外熱、虛、瘀三端，熱有實(shí)熱、虛熱之分，虛有氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛之別；瘀血既是疾病出血的病理產(chǎn)物，同時(shí)瘀血阻絡(luò)又使血不循經(jīng)而加重出血，故瘀血貫穿于本病的始末。本病病位在血分，涉及氣分，與脾、肝、腎3臟關(guān)系最為密切。其急性型以實(shí)證、熱證為主；慢性型多以虛證為主；但在疾病的發(fā)展過(guò)程中，又有實(shí)證向虛證轉(zhuǎn)化及慢性型急性發(fā)作等虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)、寒熱互見(jiàn)的證侯。

1.1外邪侵襲，血熱妄行外邪侵襲，從陽(yáng)化熱，熱邪與氣血相搏，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外，留著肌膚，則發(fā)紫癜；熱結(jié)于內(nèi)，血隨火升，上出清竅，則發(fā)吐衄；熱移下焦，灼傷陰絡(luò)，則尿血、便血。

1.2情志過(guò)極，血失統(tǒng)攝情志過(guò)極，或惱怒傷肝，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，火擾于內(nèi)，血失所藏；或思慮傷脾，血失統(tǒng)攝；或恣情縱欲，耗損腎陰，虛火妄動(dòng)，迫血妄行，皆可使血不循常道，滲于脈外，留于肌膚，積于皮下，而成紫癜。

1.3飲食傷中，濕熱內(nèi)蘊(yùn)飲食不節(jié)，過(guò)食辛辣厚味，或飲酒過(guò)度，一則損傷中焦脾胃，脾胃虛弱，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，血溢脈外，而出血；二則滋生濕熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏灼血絡(luò)，乃發(fā)紫癜。

1.4勞倦久病，損傷氣陰勞倦過(guò)度，或神勞傷心，或體勞傷脾，或房勞傷腎，或久病熱病之后，皆可損傷氣陰。損于氣者，則氣虛不能攝血；損于陰者，則陰虛火旺，迫血妄行，均能引發(fā)紫癜。

2　辨證論治

ITP的辨證主要在于分清氣血陰陽(yáng)的虛實(shí)，同時(shí)應(yīng)根據(jù)血的顏色、量的多少，出血的部位，病程長(zhǎng)短，起病的緩急，發(fā)病的年齡以及全身癥狀等方面綜合分析，才能做到辨證準(zhǔn)確。治療應(yīng)清熱涼血止血、健脾益氣滋陰，佐以活血化瘀為主。

2.1熱迫血行癥狀：起病急驟，肌膚瘀點(diǎn)或瘀斑，顏色鮮紅或紫紅，量多成片，常伴鼻衄、齒衄、尿血、便血，或婦女月經(jīng)過(guò)多，咽干口燥，渴喜冷飲，大便干結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅絳，苔黃而燥，脈浮數(shù)或滑數(shù)。多見(jiàn)于疾病急性型。病機(jī)分析：熱邪熾盛，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，故起病急驟，出血量多，色紅或紫紅；熱結(jié)于內(nèi)，損傷鼻、齒、腸、胃等處之脈絡(luò)，則伴鼻衄齒衄，或便血尿血；內(nèi)熱郁蒸，消灼津液，故口渴、苔燥、便秘，小便短赤。舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈數(shù)均為一派熱邪熾盛之象。治法：清熱解毒，涼血止血。采用清熱涼血升板湯，藥物組成：水牛角（先煎）30g，茜草15g，墓頭回20g，大青葉15g，黃芩炭10g，白茅根20g，赤芍10g，牡丹皮10g，生地黃15g，仙鶴草20g，紫草15g，黃芪20g，甘草6g。方中水牛角、大青葉、墓頭回、黃芩炭、白茅根清熱解毒，涼血止血；仙鶴草收斂止血；生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津；茜草、赤芍、牡丹皮、紫草清熱涼血，化瘀消斑；黃芪健脾益氣攝血；甘草解毒和中，調(diào)和諸藥。加減：若伴惡寒、發(fā)熱、頭痛等外感癥狀者加金銀花、連翹以解毒清熱；發(fā)熱明顯者加生石膏、知母以清熱瀉火解毒；肌膚瘀點(diǎn)瘀斑嚴(yán)重者加三七粉，或靜脈滴注清開(kāi)靈注射液以清熱解毒，活血涼血止血；伴鼻衄者加側(cè)柏葉、川牛膝以清肺熱并引血下行；齒衄者加生石膏、黃連以清胃瀉火止血；尿血者加大薊、小薊以清熱利尿止血；便血者加槐角、地榆以清熱利濕止血；便秘者加大黃以清熱瀉下；神昏譫語(yǔ)者加服安宮牛黃丸，或靜脈滴注清開(kāi)靈注射液以開(kāi)竅醒神。

2.2陰虛火旺癥狀：起病緩慢，病程較長(zhǎng)，皮下瘀點(diǎn)瘀斑時(shí)輕時(shí)重，散在分布，色紅或紫紅，或見(jiàn)鼻衄、齒衄，伴頭暈耳鳴，身倦乏力，心煩不寧，手足心熱，五心煩熱，或潮熱盜汗，口渴，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。多見(jiàn)于疾病慢性型或長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療者。病機(jī)分析：急性發(fā)病，熱盛迫血傷陰，經(jīng)治之后，余熱未清；或誤用辛辣之品，消灼陰津，或色欲勞傷過(guò)度，損傷脾腎真陰；或長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，助火傷陰，皆致陰津虧損，陰不斂陽(yáng)，虛火上浮，迫血妄行，故見(jiàn)肌膚瘀點(diǎn)瘀斑，時(shí)輕時(shí)重，散在分布，色紅或紫紅；虛火循經(jīng)上擾，則發(fā)鼻衄、齒衄；陰虛內(nèi)熱，熏蒸于里，則頭暈耳鳴，身倦乏力，手足心熱，五心煩熱，口渴；虛熱擾動(dòng)心神，則心悸不寧；虛熱迫津外泄，則盜汗。舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)均為陰虛火旺之象。治法：滋陰降火，涼血止血。采用滋陰降火升板湯。藥物組成：黃芪20g，女貞子15g，旱蓮草15g，麥冬15g，生地黃15g，墓頭回15g，龜板膠（烊化）10g，茜草15g，地骨皮10g，牡丹皮10g，紫草15g，知母15g，甘草6g。方中黃芪健脾益氣攝血；生地黃、龜板膠滋補(bǔ)真陰，潛陽(yáng)降火；女貞子、旱蓮草滋補(bǔ)肝腎之陰，兼能涼血止血；麥冬、知母養(yǎng)陰生津；地骨皮涼血退蒸；茜草、墓頭回、紫草、牡丹皮清熱涼血，散瘀止血；甘草解毒和中。加減：若肺陰不足，虛火上炎而見(jiàn)鼻衄者加側(cè)柏葉、黃芩炭以清泄肺熱，降火止血；胃陰不足，胃火上炎而見(jiàn)齒衄明顯者加生石膏、黃連以滋胃陰、清胃火；皮下瘀點(diǎn)瘀斑明顯者加白茅根、仙鶴草以止血；陰虛陽(yáng)亢明顯者加鍛龍骨、鍛牡蠣以滋陰潛陽(yáng)；潮熱明顯者加青蒿、白薇以清虛熱；大便秘結(jié)者加當(dāng)歸、麻仁以潤(rùn)腸通便。

2.3氣不攝血癥狀：起病緩慢，紫斑色黯淡，稀疏不顯，時(shí)發(fā)時(shí)現(xiàn)，遇勞加重，反復(fù)發(fā)作，精神萎靡，面色無(wú)華，頭暈心悸，乏力倦怠，胃納欠佳，腹脹便溏，或有便血，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱無(wú)力。多見(jiàn)于疾病慢性型。病機(jī)分析：久病氣血虧虛，氣虛不能攝血，血溢脈外，故見(jiàn)紫斑暗淡，稀疏不顯，時(shí)發(fā)時(shí)現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作，或見(jiàn)便血；勞則氣耗，故遇勞加重；氣血不足，無(wú)以滋養(yǎng)濡潤(rùn)五臟六腑、四肢百骸，故精神萎靡，面色無(wú)華，頭暈心悸，乏力倦怠；氣血虛弱，脾胃運(yùn)化無(wú)權(quán)，則胃納不佳，腹脹便溏。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱無(wú)力皆為氣血虧虛之象。治法：健脾益氣，攝血止血。采用益氣攝血升板湯。藥物組成：黨參15g，黃芪30g，當(dāng)歸15g，茯苓10g，炒白術(shù)10g，阿膠（烊化）10g，山藥15g，山茱萸10g，白芍15g，墓頭回20g，仙鶴草20g，紫草15g，炙甘草6g。方中黨參、黃芪、茯苓、炒白術(shù)補(bǔ)脾益氣以攝血；當(dāng)歸、阿膠、白芍養(yǎng)血補(bǔ)血以止血；山藥益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)肺脾腎；山茱萸補(bǔ)益肝腎，收斂止血；墓頭回、紫草涼血活血止血；仙鶴草收斂止血；炙甘草補(bǔ)脾益氣和中。加減：若皮下瘀斑明顯者加茜草、三七粉以止血散瘀消斑；濕滯中焦，腹脹滿者加木香、炙半夏以化濕和中；腹瀉便溏者加補(bǔ)骨脂、肉桂以溫經(jīng)散寒止瀉；兼便血者加槐角、地榆以清熱利濕止血；兼陽(yáng)虛而畏寒肢冷者加補(bǔ)骨脂、菟絲子以補(bǔ)益腎氣；有瘀血見(jiàn)癥者加雞血藤、三七以活血化瘀止血。

2.4瘀血阻滯癥狀：皮下瘀點(diǎn)瘀斑色紫而黯，腹痛或腹部有積塊，或衄血吐血，或見(jiàn)便血，婦女月經(jīng)有血塊，面色萎黃，甚則黧黑，毛發(fā)枯黃無(wú)澤，或伴有胸悶脅痛，舌質(zhì)紫黯，或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)澀。多見(jiàn)于疾病慢性型。病機(jī)分析：罹患紫癜，或因熱邪及虛火煎熬津液而為瘀；或因血溢脈外，未能及時(shí)清除，離經(jīng)之血留而為瘀；或因氣虛鼓動(dòng)無(wú)力，血液運(yùn)行遲緩而為瘀，皆可造成瘀血阻滯脈絡(luò)，血行不循常道，溢于脈外，而發(fā)皮下瘀點(diǎn)瘀斑，舌紫而黯，或衄血吐血，或見(jiàn)便血，婦女月經(jīng)有血塊；瘀血阻滯，氣機(jī)不通則痛，故發(fā)腹痛，或胸悶脅痛；瘀血阻于脅下，則腹部或有積塊；血瘀日久，新血不生，營(yíng)氣大虛，則面色萎黃，甚則黧黑，毛發(fā)枯黃無(wú)澤。舌有瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)澀均為瘀血阻絡(luò)之象。治法：活血化瘀，通絡(luò)止血。采用活血通絡(luò)升板湯。藥物組成：桃仁10g，紅花10g，黃芪20g，當(dāng)歸15g，赤芍10g，川芎10g，丹參20g，益母草20g，茜草15g，雞血藤15g，牡丹皮10g，阿膠（烊化）10g，墓頭回20g，紫草15g，甘草6g。方中桃仁、紅花、丹參活血化瘀消斑；赤芍、益母草、茜草、牡丹皮活血化瘀止血；黃芪健脾益氣攝血；當(dāng)歸、雞血藤、阿膠養(yǎng)血止血活血；川芎入血理血之氣；墓頭回、紫草涼血止血散瘀；甘草調(diào)和諸藥。加減：若出血癥狀明顯者加三七粉、生大黃粉以加強(qiáng)化瘀止血；氣滯疼痛明顯者加延胡索、郁金以行氣解郁止痛；兼氣虛者加黨參、白術(shù)以健脾益氣止血；腹部積塊者加炙鱉甲、莪術(shù)以軟堅(jiān)散結(jié)；兼腎虛或脾腎兩虛者加熟地黃、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、菟絲子以溫補(bǔ)脾腎。

3　體會(huì)

3.1證屬虛實(shí)夾雜ITP疾病早期多屬血熱實(shí)證，具有病程短，出血量大，血色鮮紅，病勢(shì)較急，以上部出血多見(jiàn)，好發(fā)于兒童，控制后不易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，且常無(wú)氣、血、陰、陽(yáng)之虛損見(jiàn)癥；疾病遷延過(guò)程中或應(yīng)用激素者，常見(jiàn)陰虛火旺之證侯，以虛實(shí)夾雜表現(xiàn)為主；經(jīng)久不愈的慢性患者多屬虛證，具有病程長(zhǎng)，出血量少，血色淡紅或黯紅，病勢(shì)較緩，以下部出血多見(jiàn)，好發(fā)于成人，常反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)。臨床所見(jiàn)，急性型ITP疾病初起雖表現(xiàn)為一派血熱實(shí)證，但由于病情進(jìn)展迅速，出血量大，火熱之邪又易耗氣傷陰，故氣虛、陰虛等虛象接踵而至；加之部分患者隨病情發(fā)展變化可轉(zhuǎn)為證屬虛候的慢性型；配合應(yīng)用激素者，在使用期間呈現(xiàn)一派陰虛火旺之象，隨著激素減量直至停用，又可出現(xiàn)明顯的脾腎陽(yáng)虛之候，其本虛標(biāo)實(shí)，以實(shí)為主，虛實(shí)夾雜之特征由此可見(jiàn)一斑。慢性型ITP可因外感、過(guò)勞等誘因而急性發(fā)作；急性發(fā)作者經(jīng)有效治療后又回到慢性期，此時(shí)本虛標(biāo)實(shí)之特征表現(xiàn)尤為突出。同時(shí)，多數(shù)成人患者開(kāi)始發(fā)病即為慢性型，就診時(shí)急性型與慢性型常不易區(qū)分，亦呈現(xiàn)一派虛實(shí)夾雜的臨床表現(xiàn)。筆者認(rèn)為ITP是一種本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，疾病早期以標(biāo)實(shí)為主，后期以正虛為主。

3.2綜合辨證論治辨證論治中將ITP明確地分為4型，是根據(jù)其疾病發(fā)展過(guò)程中不同階段的辨證特點(diǎn)劃分的，型與型之間無(wú)明確的界限，每個(gè)患者也不可能自始至終表現(xiàn)為一個(gè)證型。因此，遣方用藥必須根據(jù)臨床證侯變化及邪正的消長(zhǎng)而隨時(shí)調(diào)整治則與方藥，分清證侯，抓住重點(diǎn)，解決主要矛盾?；趯?duì)ITP病性的認(rèn)識(shí)，在治療方面強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施的總原則，對(duì)急性型ITP不能單純采用清熱解毒、涼血止血之法進(jìn)行治療，而應(yīng)顧及氣、陰之虛及血瘀；慢性型ITP不能一味應(yīng)用健脾益氣攝血之法，更應(yīng)兼顧血熱、血瘀。只有這樣，才能靈活掌握，有的放失，提高臨床療效。

3.3勿忘溫補(bǔ)脾腎慢性型ITP患者，可因飲食、勞倦傷脾引發(fā)，以脾虛證為主；或由房勞傷腎引起，則以腎虛表現(xiàn)為主。脾虛累及于腎，或致命門(mén)火衰，或致腎陰虧耗，相火妄動(dòng)。命門(mén)火衰，脾失溫煦，氣、陽(yáng)虛衰無(wú)以化精，漸見(jiàn)脾腎氣血陰陽(yáng)俱虛；配合應(yīng)用激素治療者，隨著激素的逐漸撤減直至停用，脾腎陽(yáng)虛之象可逐漸顯見(jiàn)，疾病在此期也更容易復(fù)發(fā)。故慢性型ITP疾病遷延難愈、緩解后易于復(fù)發(fā)多系脾腎陽(yáng)虛所致。在治療過(guò)程中，通過(guò)益氣溫陽(yáng)、溫腎暖土，調(diào)動(dòng)機(jī)體之陽(yáng)氣以固攝血液，寧絡(luò)安血，?？蛇_(dá)到鞏固療效和防止復(fù)發(fā)的目的。臨證可酌情選用肉蓯蓉、巴戟天、菟絲子、山茱萸、黃芪等溫補(bǔ)脾腎之品。

3.4活用活血化瘀臨證所見(jiàn)，ITP很少有單純的瘀血阻滯證型，但多數(shù)患者在疾病過(guò)程中往往兼夾瘀血征象。急性型ITP的主要臨床表現(xiàn)為大量出血，離經(jīng)之血即為瘀血；瘀血阻滯，又可加重出血；又由于久病必虛，因虛生瘀，故慢性型ITP亦多有瘀血阻滯的臨床表現(xiàn)，瘀血即貫穿于疾病的始末，也是引起本病病程較長(zhǎng)，病情反復(fù)難愈的一個(gè)主要原因。對(duì)此，臨證可根據(jù)病情酌情選用赤芍、牡丹皮、丹參、紫草、茜草、雞血藤、益母草、三七、大黃等活血止血之品，以使止血不留瘀，祛瘀而不出血，切忌一味活血化瘀。

3.5擅用芪墓紫甘治療ITP，無(wú)論證為何型，均擅用黃芪、墓頭回、紫草、甘草4味。其中黃芪甘溫，益氣攝血，以治其本；墓頭回辛苦微寒，清熱解毒，涼血祛瘀；紫草甘寒，涼血活血，解毒透疹；甘草甘平，補(bǔ)脾益氣，解毒和中。4藥同用，健脾益氣而不助火，清熱涼血而不傷中，且止血不留瘀，無(wú)論證型屬虛屬實(shí)，在辨證的基礎(chǔ)上加用以上4味，對(duì)于控制出血癥狀，防治疾病復(fù)發(fā)均可獲得滿意療效。

［1］肖志堅(jiān).血液病合理用藥［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:341.

［2］夏小軍.夏小軍醫(yī)學(xué)文集［M］.蘭州:甘肅科學(xué)技術(shù)出版社，2007:449.

［3］周普，黃河.血液內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009: 158-159.

［4］楊曉慧，劉曉云.三地益血湯聯(lián)合西藥治療ITP36例臨床觀察［J］.西部中醫(yī)藥，2012，25（7）:73-74.

Thinking and Method of TCM in Treating Immune Throm bocytopenic Purpura

XIA Xiaojun，DUAN Yun
Gansu Provincial Cancer Hospital，Lanzhou 730050，China

The thinking andmethod of TCM in treating immune thrombocytopenic purpura（ITP）are explored from the cause and the pathogenesis，syndrome differentiation and treatment and the experience，and Xia Xiaojun thinks that the causes and pathogenesis of immune thrombocytopenic purpura（ITP）are the invasion of external pathogen，bleeding due to blood-heat，emotional stress，blood losing control，diet injury，internal accumulation of damp-heat，overstrain and long illness，Qi-Yin damage，and the disease could be differentiated as four patterns: bleeding due to blood-heat，Yin-deficiency and fire excess，Qi failing to control blood，obstruction of blood stasis，modified selfmadeblood platelet-improving prescription seriesareused to treat the disease，at the same time，excess and deficiency，and the complications should be noticed，the disease should be differentiated in clinic，warming spleen-kidney and promoting blood circulation and removing blood stasis should be used flexibly，commonly-used drugsare HuangQi［Astragalusmembranaceus（Fisch.）Bunge.］，MuTouHui（Patrinia heterophylla Bunge），ZiCao（Lithospermum erythrorhizon）and GanCao（Glycyrrhiza uralensis Fisch.）.

immune thrombocytopenic purpura；syndrome differentiation and treatment；blood platelet-improving prescription series

R255.5

A

1004-6852（2016）03-0041-04

2014-12-16

夏小軍（1965—），男，碩士研究生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，全國(guó)首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，甘肅省名中醫(yī)。研究方向：血液病的中西醫(yī)結(jié)合診治。