肌電圖在司法鑒定中的應(yīng)用（續(xù)）

江蘇省中醫(yī)院＊ 王玨

肌電圖在司法鑒定中的應(yīng)用（續(xù)）

江蘇省中醫(yī)院＊ 王玨

第八章 司法鑒定肌電圖案例分析

在既往的教學(xué)實(shí)踐中，很多醫(yī)生表示，他們對(duì)肌電圖檢查的具體方法和原則都掌握了，但是遇到具體的病例，沒有具體的指導(dǎo)方案。很多法醫(yī)也認(rèn)為，醫(yī)生的肌電圖檢查方法看不懂，不知道如何分析肌電圖檢查的結(jié)果。

將具體的肌電圖檢查結(jié)果去解釋臨床現(xiàn)象和體征，是比肌電圖的方法學(xué)更加難掌握的。可能十個(gè)醫(yī)生對(duì)同一案例會(huì)有十種不同的肌電圖檢查方法組合，所用的方法來自于自身工作經(jīng)驗(yàn)中的總結(jié)，因此臨床的經(jīng)驗(yàn)和肌電圖檢查的經(jīng)驗(yàn)積累都很重要，沒有哪位老師能做最全面的具體指導(dǎo)。

本章節(jié)中選取的案例，除了有司法部門要求鑒定的以外，還有部分傷情鑒定和醫(yī)療鑒定案例，也有診斷上有分歧要求重新檢查的案例等。我們?cè)诟鞣N各樣的案例之中選擇了這些案例就是為了開闊醫(yī)療案例的視野。也許有的案例很特別，一直都不會(huì)再遇到，但是希望這些案例對(duì)其他特別案例能有所啟發(fā)。也許有的案例你看過后會(huì)說：這個(gè)案例筆者考慮得還不周全，我還會(huì)從××角度考慮，會(huì)選擇××方法……對(duì)，這就是筆者所期待的。我們?cè)诩‰妶D領(lǐng)域就像是偵探，在協(xié)助法醫(yī)尋找其中的證據(jù)，由法醫(yī)得出結(jié)論，希望這個(gè)領(lǐng)域的百家爭鳴能夠促進(jìn)司法鑒定肌電圖學(xué)的發(fā)展。

總結(jié)起來選擇的案例有單神經(jīng)損傷、聯(lián)合神經(jīng)的損傷、神經(jīng)叢的損傷、肌肉的單純損傷、疾病造成的周圍神經(jīng)損傷等。傷情表現(xiàn)和臨床疾病不同點(diǎn)：傷情多樣性（如肌肉撕裂和骨折并存）；有的損傷部位之間或許沒有關(guān)聯(lián)；有的損傷還會(huì)和既往疾病交織。共同點(diǎn)：臨床表現(xiàn)基本和損傷部位都有因果關(guān)聯(lián)。

檢查目的：

1．神經(jīng)肌肉損傷的程度。

2．神經(jīng)肌肉損傷的范圍。

3．神經(jīng)損傷和原始的損傷部位是否有因果關(guān)系。

4．肌肉損傷后功能是否存在。

第一節(jié) 單肢體的單神經(jīng)和多神經(jīng)的聯(lián)合損傷

單神經(jīng)損傷司法鑒定肌電圖檢查中最常見的一種，多見于器械傷、單肢體的車禍、刀砍傷、外科手術(shù)中神經(jīng)損傷、麻醉中局部長時(shí)間的嵌壓、局部的血腫的壓迫等多原因的嵌壓外傷。

這種損傷都是比較單一的部位，多在肢體的中、遠(yuǎn)端。而多部位損傷容易注意到其中可能會(huì)有單神經(jīng)及多神經(jīng)的聯(lián)合損傷。臨床的表現(xiàn)中有時(shí)是以一條神經(jīng)損傷為主，可能伴有附近神經(jīng)的同時(shí)損傷。特別是附近神經(jīng)損傷程度較輕，臨床表現(xiàn)不顯著，就會(huì)忽略檢查這些神經(jīng)，會(huì)導(dǎo)致被檢者的殘疾程度鑒定不全面。

一、臨床表現(xiàn)

損傷多為單肢體和身體的局部。損傷后的瘢痕往往在損傷的神經(jīng)行走途徑中。功能損傷的表現(xiàn)也是和該神經(jīng)支配的功能一致，同時(shí)伴有該神經(jīng)支配的肌肉有不同程度的肌萎縮（短時(shí)間內(nèi)的損傷可以沒有明顯肌肉萎縮現(xiàn)象），肌力和肌張力的下降也較明顯，部分被檢者可以描述出明顯的局部的感覺缺失和感覺過敏與神經(jīng)支配一致。

二、選擇檢查方案時(shí)注意

1．要檢查臨床上表現(xiàn)的單神經(jīng)的損傷，一定要盡可能在損傷瘢痕處的神經(jīng)走向的上下節(jié)段進(jìn)行檢查，以便區(qū)別出神經(jīng)損傷與傷口處否有因果關(guān)系。

2．要對(duì)傷口處附近可能經(jīng)過的其他神經(jīng)進(jìn)行檢查，是否同時(shí)有附近神經(jīng)的損傷。

3.要檢查健側(cè)同名神經(jīng)，同一個(gè)可疑損傷節(jié)段雙側(cè)做對(duì)照檢查，要注意各個(gè)節(jié)段的記錄點(diǎn)和刺激點(diǎn)要盡量一致，才有對(duì)比價(jià)值。

4.對(duì)神經(jīng)損傷只要被檢者條件許可，一定要做神經(jīng)電圖和針極肌電圖的全面檢查，這樣從各個(gè)角度的檢查才可以互相驗(yàn)證神經(jīng)的損傷的部位和損傷程度。

這樣在一份完整的檢查上才盡量做到檢查設(shè)計(jì)的合理和全面，檢查才更有可靠價(jià)值。單肢神經(jīng)損傷中重點(diǎn)不但要查出某個(gè)明顯損傷神經(jīng)的部位及程度，更加要注意多思考是否同時(shí)伴有臨床下、不明顯的其他鄰近神經(jīng)的損傷，這樣才能為被檢者爭取到最大的賠償證據(jù)。

三、具體案例

案例一

【病史】

男性，56歲，車禍伴多發(fā)性骨折后8個(gè)月，其中左側(cè)的肱骨粉碎性骨折伴橈神經(jīng)損傷，被檢者主訴手肌無力。

【體檢】

在左上肢的上臂后外側(cè)處有一傷疤，為手術(shù)傷口，沿肢體縱軸斜長8cm左右（橈神經(jīng)溝附近）。手腕和拇指背伸受限，肌力2級(jí)左右，左側(cè)前臂肌群較對(duì)側(cè)輕度萎縮。左手骨間肌和小指展肌疑似萎縮（較對(duì)側(cè)手部肌肉），手部握力肌力5-，前臂外側(cè)感覺障礙。檢查時(shí)感覺被檢者欠配合，用力不全。

【肌電圖檢查目的】

1.被檢者的手術(shù)傷口在上臂的后外側(cè)（橈神經(jīng)溝附近）。臨床初步判定是不完全的橈神經(jīng)損傷，重點(diǎn)檢查橈神經(jīng)。

2.對(duì)尺神經(jīng)和正中神經(jīng)是否有損傷需要排除。

【肌電圖檢查方案】

1.左側(cè)橈神經(jīng)前臂-橈神經(jīng)溝-腋-頸部各個(gè)節(jié)段的MCV和橈神經(jīng)的SCV。

2.左側(cè)的正中神經(jīng)腕-肘-腋-頸各個(gè)節(jié)段的MCV和正中神經(jīng)SCV。

3.左側(cè)的尺神經(jīng)腕-肘下-肘上-腋．頸部各個(gè)節(jié)段的MCV和尺神經(jīng)遠(yuǎn)端的SCV。

4.對(duì)側(cè)的橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)做對(duì)比。

5.選擇左側(cè)指總伸肌、小指展肌和拇短展肌做針極肌電圖檢查。

【肌電圖表現(xiàn)】

MCV：左側(cè)橈神經(jīng)MCV在食指伸肌-前臂、指總伸肌一橈神經(jīng)溝兩段CMAP波幅均未引出；左側(cè)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)各個(gè)節(jié)段MCV正常，與對(duì)側(cè)基本相同。

SCV：左側(cè)橈神經(jīng)SNAP波幅未引出；左側(cè)尺神經(jīng)、左側(cè)正中神經(jīng)SCV正常，與對(duì)側(cè)基本相同。

F波：左側(cè)正中神經(jīng)、左側(cè)尺神經(jīng)F波正常。

針極EMG：左側(cè)指總伸肌可見插入電位延長，大量的自發(fā)電位，MUP數(shù)量減少，時(shí)限延長，多相波的增多，募集呈低波幅的單純相，呈中～重度神經(jīng)源性損害；左側(cè)小指展肌、左側(cè)拇短展肌未見明顯異常。

【結(jié)合體征分析】

左側(cè)橈神經(jīng)在MCV和SCV中均未引出波形，有可能是完全性損傷和重度損傷。橈神經(jīng)支配的指總伸肌提示了中．重度神經(jīng)源性損傷，結(jié)合臨床體檢患者尚有少量的手腕背伸功能，為不完全性的損傷，考慮為重度的神經(jīng)源性損傷。

在尺神經(jīng)和正中神經(jīng)的MCV和SCV檢查，以及小指展肌和拇短展肌的檢查中沒有神經(jīng)源性損害的證據(jù)，排除尺神經(jīng)和正中神經(jīng)的損傷。臨床上手肌的疑似萎縮，為傷者受傷后上肢和手伸展的功能嚴(yán)重受損，也會(huì)影響手和前臂屈曲的功能，為使用過少造成的失用性肌肉萎縮。

正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的F．波的正常，提示沒有近端的神經(jīng)根和神經(jīng)叢的損傷，被檢者的臨床和受傷部位基本符合診斷。

手的握力似有下降也考慮是患者體檢時(shí)欠合作造成。肌電圖的檢查和臨床體征和受傷部位基本一致。

【肌電圖結(jié)果】

左側(cè)橈神經(jīng)損傷（考慮為重度神經(jīng)源性損傷）。

案例二

【病史】

男，45歲，左手被機(jī)器絞傷后11個(gè)月余，左上肢當(dāng)時(shí)有尺、橈骨開放性粉碎性骨折，左肱骨粉碎性骨折，左側(cè)橈神經(jīng)損傷等多發(fā)性軟組織損傷。經(jīng)過清創(chuàng)縫合及數(shù)次的尺、橈、肱骨的手術(shù)復(fù)位固定，現(xiàn)在左手腕下垂，手的握力減退。

【體檢】

傷口在左側(cè)前臂和上臂，上臂外側(cè)有l(wèi)Ocm長左右瘢痕，前臂橈側(cè)有8cm、尺側(cè)有12cm的瘢痕，左肘和腕關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)受限，肌力不易檢查。左側(cè)拇指的背屈肌力為0級(jí)，左手的握力5級(jí)-，內(nèi)固定已經(jīng)拆除。

【肌電圖檢查目的】

1．根據(jù)傷口和體檢的結(jié)果，考慮傷情在上臂傷口以遠(yuǎn)。

2．重點(diǎn)檢查左側(cè)的橈神經(jīng)各個(gè)節(jié)段，尺神經(jīng)各個(gè)節(jié)段。

3．檢查正中神經(jīng)以排除受損。

4．對(duì)照檢查健側(cè)同名神經(jīng)。

5．對(duì)有可能損傷神經(jīng)支配的肌肉選取相應(yīng)的針極肌電圖的檢查。

【肌電圖檢查方案】

1．左側(cè)正中神經(jīng)腕 - 肘 - 腋．頸各個(gè)節(jié)段的MCV和遠(yuǎn)端的SCV。

2．左側(cè)尺神經(jīng)的腕 - 肘 - 腋 - 頸各個(gè)節(jié)段的MCV和遠(yuǎn)端的SCV。

3．左側(cè)橈神經(jīng)前臂 - 橈神經(jīng)溝 - 頸部各個(gè)節(jié)段的MCV和遠(yuǎn)端的SCV。

【肌電圖表現(xiàn)】

MCV：左側(cè)橈神經(jīng)食指伸肌記錄的CMAP波幅未引出；指總伸肌記錄CMAP波幅較對(duì)側(cè)明顯降低，橈神經(jīng)溝 - 頸部的傳導(dǎo)速度正常；左側(cè)尺神經(jīng)腕部CMAP波幅正常、肘部，腋部- 頸部CMAP波幅較對(duì)側(cè)降低、傳導(dǎo)速度均正常。左側(cè)正中神經(jīng)各個(gè)節(jié)段運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度與對(duì)側(cè)基本相同；其余所檢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正常。

SCV：左側(cè)橈神經(jīng)SNAP波幅未引出；左側(cè)正中神經(jīng)、左側(cè)尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度正常，與對(duì)側(cè)基本相同。

F波：左側(cè)正中神經(jīng)、左側(cè)尺神經(jīng)F波正常。

針極EMG：左側(cè)食指伸肌插入電位正常，可見少量的自發(fā)電位，募集不能，呈完全性神經(jīng)源性損傷；左側(cè)指總伸肌可見大量的自發(fā)電位，募集呈單純相，MUP減少，時(shí)限明顯延長，多相波增多，呈中～重度神經(jīng)源性損傷；左側(cè)小指展肌插入電位正常，可見少量的自發(fā)電位，募集呈單一混相，MUP時(shí)限明顯延長，多相波增多，呈中度神經(jīng)源性損傷；左側(cè)拇短展肌未見明顯異常。

【結(jié)合體征分析】

被檢者的手臂被機(jī)器絞傷，損傷的定位不是很清楚，根據(jù)肌電圖的提示有橈神經(jīng)的遠(yuǎn)端完全性損傷與拇指背屈肌力0級(jí)一致，但是在指總伸肌記錄后發(fā)現(xiàn)了CMAP僅僅是波幅的降低，和針極肌電圖顯示非完全性神經(jīng)源性損傷是一致的。近端的橈神經(jīng)不是完全性損傷。被檢者的握力下降，通過肌電圖的檢查提示正中神經(jīng)沒有損傷，而尺神經(jīng)有中度的損傷，體檢和肌電圖的檢查也是一致的。

在臨床的實(shí)踐中，常常發(fā)現(xiàn)近端神經(jīng)中度以上的損傷會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端該神經(jīng)的完全損傷。后面的案例同樣也有此規(guī)律。因此我們認(rèn)為橈神經(jīng)損傷的傷口在上臂橈神經(jīng)溝處，尺神經(jīng)的神經(jīng)電圖提示，尺神經(jīng)也是在肘以上不嚴(yán)重的損傷，沒有導(dǎo)致尺神經(jīng)遠(yuǎn)端的損傷。在腋部有正中神經(jīng)等多神經(jīng)通過，如果損傷往往是多神經(jīng)和神經(jīng)臂叢神經(jīng)的重度損傷．因此，正中神經(jīng)的正常提示腋部以上沒有損傷，非神經(jīng)叢的損傷。

【肌電圖結(jié)果】

1．左側(cè)橈神經(jīng)損傷（考慮遠(yuǎn)端呈完全性神經(jīng)源性損傷、上臂呈重度神經(jīng)源性損傷）。

2．左側(cè)尺神經(jīng)損傷（考慮上臂呈中度神經(jīng)源性損傷，遠(yuǎn)端為輕度神經(jīng)源性損傷）。

案例三

【病史】

男，49歲，車禍后右側(cè)肩關(guān)節(jié)不能上舉1年半。被檢者車禍后立即感覺右側(cè)肩部疼痛就醫(yī)。當(dāng)時(shí)某院未發(fā)現(xiàn)骨折，診斷疼痛為頸椎病所致，即行頸椎手術(shù)。術(shù)后癥狀不能緩解，20天后行右側(cè)頸部減壓手術(shù)。術(shù)后疼痛癥狀有所改善，進(jìn)行康復(fù)治療1年，其間右側(cè)肩關(guān)節(jié)因肌肉嚴(yán)重萎縮脫位，復(fù)位后仍多次脫位。保險(xiǎn)公司認(rèn)為按醫(yī)院的治療被檢者不是車禍造成的損傷，而是慢性頸椎病所致，不予賠償，認(rèn)為是醫(yī)療事故所致。而醫(yī)院認(rèn)為當(dāng)時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)骨折的地方，按頸椎病治療方案正確，肩部的肌肉萎縮是頸椎病所致，也同樣不予賠償。上海某院第一次肌電圖診斷：“神經(jīng)根損傷（ C5-C6）”，本地某院第二次肌電圖診斷：“腋神經(jīng)和橈神經(jīng)損傷”。傷者一年多來喪失了勞動(dòng)力（傷者是教師，右上肢不能上舉而無法上課），醫(yī)療和康復(fù)費(fèi)用巨大，其要求鑒定是車禍還是醫(yī)療所致，要求鑒定賠償。

【體檢】

右側(cè)三角肌嚴(yán)重萎縮伴有肩關(guān)節(jié)脫位，肩部外展肌力為0 ；右側(cè)肱二頭肌較對(duì)側(cè)輕度萎縮，肌力正常；上肢后伸的肌力正常；右側(cè)前臂和手肌肌肉良好，肌力正常，上肢的感覺基本正常。

【肌電圖檢查目的】

1.排除神經(jīng)根C5、C6的損傷。

2.是否有臂叢神經(jīng)的損傷。

3.是否是腋神經(jīng)和橈神經(jīng)的損傷。

4.被檢者的癥狀與頸椎病還是與外傷有關(guān)。

【肌電圖檢查方案】

1.右側(cè)橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)各個(gè)節(jié)段MCV和遠(yuǎn)端感覺SCV檢查。

2.右側(cè)腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)的MCV檢查。

3.右側(cè)正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的F波的檢查。

4.右側(cè)三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、右側(cè)C5、C6的脊旁肌檢查。

5.必要時(shí)做C5、C6上下的神經(jīng)根支配的肌肉檢查。

6．必要時(shí)做健側(cè)神經(jīng)的對(duì)照檢查。

【肌電圖表現(xiàn)】

MCV：右側(cè)腋神經(jīng)CMAP波幅較對(duì)側(cè)顯著降低（400μV左右）；右側(cè)肌皮神經(jīng)、右側(cè)橈神經(jīng)、右側(cè)正中神經(jīng)、右側(cè)尺神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正常，部分與對(duì)側(cè)基本相同。

SCV：右側(cè)正中神經(jīng)、右側(cè)尺神經(jīng)、右側(cè)橈神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)速度正常。

F波：右側(cè)正中神經(jīng)、右側(cè)尺神經(jīng)的F波正常。

針極EMG：右側(cè)三角肌插入電位延長，可見多量的纖顫電位，MUP多相波增多，波幅高，時(shí)限顯著增寬，數(shù)量明顯減少，募集呈高波幅的單純相，呈重度神經(jīng)源性損傷；右側(cè)肱二頭肌、右側(cè)肱三頭肌、右側(cè)菱形肌、右側(cè)C5～C6的脊旁肌均未見明顯的異常。

【結(jié)合體征分析】

檢查結(jié)論是腋神經(jīng)損傷，神經(jīng)電圖和針極肌電圖的結(jié)果一致，與臨床的體征也符合。排除了臂叢和神經(jīng)根所致的主要損傷?？梢钥紤]當(dāng)時(shí)的責(zé)任損傷部位就是20天后發(fā)現(xiàn)需要做頸部減壓手術(shù)部位，沒有骨折卻有血腫的壓迫。20天后行手術(shù)發(fā)現(xiàn)較晚，貽誤了最佳的減壓時(shí)間，造成了腋神經(jīng)不可恢復(fù)的壓迫損傷，而非頸椎病所致。當(dāng)時(shí)患者的肩關(guān)節(jié)的肌力為O級(jí)，可能與其關(guān)節(jié)的脫位后功能嚴(yán)重受限所致，三角肌募集有單純相和MUP的出現(xiàn)，同時(shí)腋神經(jīng)也有很低的CMAP存在，說明腋神經(jīng)不是完全性神經(jīng)源性損傷。

C5、C6支配的其他肌肉沒有異常，脊旁肌也沒有異常，可以排除了神經(jīng)根性的損傷，也排除了臂叢神經(jīng)的損傷，僅有腋神經(jīng)的損傷。橈神經(jīng)的神經(jīng)電圖正常和肱三頭肌的正常，排除了橈神經(jīng)的損傷。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，不能很好地康復(fù)鍛煉造成了肱二頭肌的輕度失用性萎縮。腋神經(jīng)的損傷和外傷有直接的關(guān)系。

分析第一次肌電圖診斷神經(jīng)根損傷報(bào)告，其中沒有做近端神經(jīng)檢查，也沒有做脊旁肌和相應(yīng)C5、C6其他支配的肌肉檢查，診斷依據(jù)不足。第二次診斷有橈神經(jīng)損傷是未進(jìn)行橈神經(jīng)的針極肌電圖檢查和對(duì)側(cè)橈神經(jīng)的對(duì)照所致，診斷依據(jù)不足，也與臨床橈神經(jīng)支配的肌力良好不符。

【肌電圖結(jié)果】

右側(cè)腋神經(jīng)損傷（考慮重度神經(jīng)源性損傷）。

案例四

【病史】

男，33歲，車禍后右腿下肢、足部不能行走1年半。

車禍后右側(cè)腓骨開放性粉碎性骨折，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腓總神經(jīng)挫裂傷，脛前肌的挫裂傷，做了內(nèi)外固定術(shù)后。現(xiàn)拆除外固定后右側(cè)不能行走，足背及小腿外側(cè)感覺減退。

【體檢】

右側(cè)小腿脛前肌有大部分的肌肉缺損，小腿的腫脹，足下垂，足背屈肌力0級(jí)，足背和小腿外側(cè)的感覺減退。足下踩的肌力4級(jí)。大腿肌力良好。

【肌電圖檢查目的】

1．確定是否有右側(cè)腓總神經(jīng)的全程損傷。

2．是否同時(shí)伴有脛神經(jīng)的損傷。

【肌電圖檢查方案】

1.右側(cè)腓神經(jīng)的MCV（遠(yuǎn)近端的肌肉記錄），右側(cè)腓神經(jīng)SCV檢查，必要時(shí)對(duì)側(cè)腓神經(jīng)的對(duì)照檢查。

2.右側(cè)脛神經(jīng)的MCV和SCV的檢查，必要時(shí)對(duì)側(cè)脛神經(jīng)的對(duì)照檢查。

3.右側(cè)腓神經(jīng)支配的脛前肌等針極肌電圖的檢查，右側(cè)腓腸肌的檢查。

【肌電圖表現(xiàn)】

MCV：右側(cè)腓神經(jīng)趾短伸肌記錄 - 踝刺激、脛前肌記錄 - 腓骨小頭的刺激CMAP波幅均不能引出；右側(cè)脛神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正常，與對(duì)側(cè)基本相同。

SCV：右側(cè)腓淺神經(jīng)的SNAP波幅未引出；右側(cè)腓腸神經(jīng)、右側(cè)脛神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)速度均正常，與對(duì)側(cè)基本相同。

針極EMG：右側(cè)脛前肌插入時(shí)間延長，可見大量的自發(fā)電位，募集或幫助運(yùn)動(dòng)時(shí)均沒有募集電位，為完全性神經(jīng)源性損傷。

右側(cè)腓腸肌未見明顯異常。

【結(jié)合體征分析】

被檢者雖然表現(xiàn)的是以腓總神經(jīng)損傷為主，在脛前肌記錄CMAP均不能引出電位，考慮為腓總神經(jīng)的全程的損傷，但是被檢者的小腿受傷面積較大，加上粉碎性骨折完全可能傷及脛神經(jīng)等下肢神經(jīng)，所以本案例提醒要全面的檢查是對(duì)被檢者的負(fù)責(zé)。

所幸的是脛神經(jīng)的MCV、SCV以及支配的肌肉和腓腸神經(jīng)均未發(fā)現(xiàn)異常?？紤]小腿下踩的肌力減弱可能是由于被檢者長時(shí)間有外固定而不能肌肉鍛煉，導(dǎo)致了失用性肌萎縮和肌力下降。檢查的結(jié)果與基本受傷部位和臨床體征相符。

【肌電圖結(jié)果】

右側(cè)腓總神經(jīng)損傷（考慮為完全性神經(jīng)源性損傷）。

案例五

【病史】

男，33歲，左側(cè)頸部刀傷后肩部上抬困難4個(gè)月。因?yàn)榈洞虃牟课惠^高，司法機(jī)關(guān)為了排除詐傷，要求傷情鑒定。

【體檢】

左側(cè)頸部中下偏后1/3部位（近鎖骨外側(cè)）可見3cm左右傷口瘢痕。左側(cè)肩部肌力5級(jí)，余上肢肌力正常；左側(cè)三角肌較對(duì)側(cè)輕度肌萎縮；沒有明顯感覺異常。

【肌電圖檢查目的】

1.頸部的刀傷是否導(dǎo)致腋神經(jīng)損傷。

2.根據(jù)損傷的部位，需要排除臂叢神經(jīng)損傷，重點(diǎn)檢查上臂叢的神經(jīng)。

3.檢查中再?zèng)Q定是否有必要對(duì)上肢和頸部的其他神經(jīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查。

【肌電圖檢查方案】

1.左側(cè)正中神經(jīng)各個(gè)節(jié)段、左側(cè)尺神經(jīng)的各個(gè)節(jié)段、左側(cè)橈神經(jīng)各個(gè)節(jié)段、

左側(cè)肌皮神經(jīng)、左側(cè)腋神經(jīng)的MCV，和對(duì)側(cè)相應(yīng)神經(jīng)的對(duì)照檢查。

2.左側(cè)正中神經(jīng)、左側(cè)尺神經(jīng)、左側(cè)橈神經(jīng)的SCV。

3.左側(cè)正中神經(jīng)、左側(cè)尺神經(jīng)F波。

4.左側(cè)三頭肌、左側(cè)肱二頭肌、左側(cè)頸C5～C6的脊旁肌等。

5.根據(jù)前面初步檢查的結(jié)果決定是否進(jìn)一步檢查。

【肌電圖表現(xiàn)】

MCV：左側(cè)腋神經(jīng)的CMAP波幅較對(duì)側(cè)明顯降低（降低50%以上）；左側(cè)肌皮神經(jīng)、左側(cè)橈神經(jīng)、左側(cè)尺神經(jīng)、左側(cè)正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正常范圍，與對(duì)側(cè)基本相同。

SCV：左側(cè)正中神經(jīng)、左側(cè)尺神經(jīng)、左側(cè)橈神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常范圍，與對(duì)側(cè)基本相同。

F-波：左側(cè)正中神經(jīng)、左側(cè)尺神經(jīng)F一波正常。

針極EMG：左側(cè)三角肌插入電位正常，可見少量的自發(fā)電位，募集呈高幅單純相，MUP延長（＞正常值的300-/0），為中度神經(jīng)源性的損傷；左側(cè)肱二頭肌和左側(cè)C5-C6脊旁肌未見明顯的異常。

【結(jié)合體征分析】

腋神經(jīng)的神經(jīng)電圖和三角肌的異常提示了腋神經(jīng)的損傷，其他的神經(jīng)電圖和肌肉的檢查正常，基本排除了臂叢神經(jīng)的損傷，也排除了詐傷。

檢查的結(jié)果雖然不可完全理解，在頸部的刀傷，竟然只損傷到腋神經(jīng)，而非臂叢神經(jīng)，但是，頸5/6的脊旁肌的診斷提示沒有神經(jīng)根的節(jié)前損傷，肱二頭的檢查初步肯定沒有神經(jīng)叢的損傷。雖然沒有對(duì)所有的臂叢支配的相應(yīng)肌肉檢查，但是通過神經(jīng)電圖的初步檢查僅僅發(fā)現(xiàn)了腋神經(jīng)的損傷，與針極肌電圖的結(jié)果一致。臨床體檢也僅發(fā)現(xiàn)三角肌的萎縮，和檢查結(jié)果相符合。因?yàn)槭軅恢幂^高，在頸部的側(cè)面平頸6左右的位置，必須要考慮排除臂叢的損傷，檢查才是全面的。

法醫(yī)就此案例來和檢查醫(yī)生交流2次，共同分析結(jié)果認(rèn)為刀尖刺入的位置較深，我們僅發(fā)現(xiàn)了體表的損傷點(diǎn)，可能刀尖斜插入鎖骨上窩，造成了腋神經(jīng)的損傷。

【肌電圖結(jié)果】

左側(cè)腋神經(jīng)損傷（考慮為中度神經(jīng)源性損傷，病程4個(gè)月，建議復(fù)查）。

案例六

【病史】

男，29歲，車禍1年余鑒定。當(dāng)時(shí)有左側(cè)髖關(guān)節(jié)粉碎性骨折，現(xiàn)左足下垂。伴行走困難。既往做過肌電圖檢查報(bào)告：“①左腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)的神經(jīng)源性損傷；②左側(cè)脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)波幅較對(duì)側(cè)降低（20%）?！?/p>

【體檢】

左側(cè)髖關(guān)節(jié)部位由前向后斜下有15cm左右傷口（手術(shù)傷口）。左側(cè)小腿前有肌萎縮現(xiàn)象，足踝部屈曲上抬的肌力0級(jí)，左側(cè)足部背伸肌力4級(jí)左右，小腿前面外側(cè)和后面的感覺明顯減退，大腿肌群未見明顯異常。

【肌電圖檢查目的】

1.體檢考慮為腓總神經(jīng)的明顯損傷，重點(diǎn)檢查腓總神經(jīng)。

2．要排除脛神經(jīng)是否有輕度的損傷，也要檢查脛神經(jīng)的感覺和運(yùn)動(dòng)，重點(diǎn)要和對(duì)側(cè)比較結(jié)果。

3．因?yàn)楸粰z者明顯的傷處在髖部，要檢查髖部附近的神經(jīng)，坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)。

4．鑒定腓總神經(jīng)損傷和髖部是否是直接損傷的因果。

【肌電圖檢查方案】

1．左側(cè)腓神經(jīng)的MCV及其F-波的檢查，左側(cè)腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)的SCV。

2．左側(cè)脛神經(jīng)的MCV和F-波的檢查，對(duì)側(cè)相應(yīng)的部位做脛神經(jīng)的對(duì)照檢查。

3．左側(cè)坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)的MCV檢查（檢測條件不佳的情況下做該神經(jīng)相應(yīng)的針極肌電圖檢查）。

4．做坐骨神經(jīng)支配的肌肉檢查時(shí)，注意分別檢查股二頭的長頭和短頭的檢查（分別支配脛神經(jīng)分支和腓神經(jīng)的分支）。

【肌電圖表現(xiàn)】

MCV：左側(cè)腓神經(jīng)在趾短伸肌記錄-踝刺激、脛前肌記錄-腓骨小頭刺激CMAP波幅均未引出；左側(cè)脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)MCV檢查正常（CMAP波幅和對(duì)側(cè)比較降低18%）；左側(cè)股神經(jīng)檢查正常（與對(duì)側(cè)基本相同）；左側(cè)坐骨神經(jīng)檢測困難，未引出。

SCV：左側(cè)腓腸神經(jīng)、左側(cè)腓淺神經(jīng)SNAP波幅均未引出；左側(cè)脛神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度正常，波幅與對(duì)側(cè)基本相同。

F波：左側(cè)腓神經(jīng)F波引不出（是因?yàn)殡枭窠?jīng)的M波不能引出）；左側(cè)脛神經(jīng)F波正常。

EMG：左側(cè)脛前肌插入電位延長，可見大量的自發(fā)電位，募集不能，被動(dòng)收縮也不能誘發(fā)肌電活動(dòng)。左側(cè)股二頭肌短頭插入電位延長，可見中量的自發(fā)電位，MUP多相增多且時(shí)限明顯延長，募集呈高幅單混相；左側(cè)腓腸肌、左側(cè)股內(nèi)肌、左側(cè)股二頭肌長頭未見明顯的異常。

【結(jié)合體征分析】

被檢者臨床表現(xiàn)是嚴(yán)重的腓總神經(jīng)損傷的體征，檢查結(jié)果也證實(shí)腓總神經(jīng)有完全性損傷（是腘窩到足的全程損傷），而沒有脛神經(jīng)的損傷。如果檢查就僅僅滿足于此，就無法證實(shí)腓總神經(jīng)損傷與髖關(guān)節(jié)的外傷有關(guān)。既往肌電圖的檢查不足就到此為止沒有深追病源在哪里。

根據(jù)傷情分析病情的可能是坐骨神經(jīng)損傷導(dǎo)致的腓總神經(jīng)的完全損傷，所以要檢查近端的神經(jīng)。股二頭肌短頭由坐骨神經(jīng)腓神經(jīng)分支支配，長頭是脛神經(jīng)分支支配。股二頭肌短頭的神經(jīng)源性損傷而長頭未損傷，提示了坐骨神經(jīng)的腓神經(jīng)分支的損傷而脛神經(jīng)分支正常。這就解釋了為什么坐骨神經(jīng)損傷而沒有脛神經(jīng)的遠(yuǎn)端損傷的表現(xiàn)和電生理的證據(jù)。所以損傷是從坐骨神經(jīng)開始直到遠(yuǎn)端的腓神經(jīng)，符合有些神經(jīng)損傷后造成遠(yuǎn)端的神經(jīng)分支更嚴(yán)重的損傷。

【肌電圖結(jié)果】

左側(cè)坐骨神經(jīng)-腓總神經(jīng)損傷（考慮左側(cè)坐骨神經(jīng)腓神經(jīng)分支中～重度神經(jīng)源性損傷；左側(cè)腓總神經(jīng)段完全性神經(jīng)源性損傷；包括腓腸神經(jīng)的損傷）。

案例七

【病史】

男，17歲，左上肢刀砍傷6個(gè)月，要求鑒定。

【體檢】

左側(cè)前臂腕橫線上lOcm處尺側(cè)向橈側(cè)有一斜向8cm左右傷口瘢痕。左側(cè)小魚際、骨間肌明顯萎縮。小指不能外展，尺側(cè)手掌和尺側(cè)前臂的感覺減退。左手握力較差，握力4級(jí)左右。

【肌電圖檢查目的】

1．體檢結(jié)果是左側(cè)尺神經(jīng)的損傷，重點(diǎn)檢查尺神經(jīng)。

2．由于是前臂內(nèi)側(cè)尺側(cè)向橈側(cè)的斜行傷口經(jīng)過正中神經(jīng)路徑，要排除左側(cè)正中神經(jīng)的損傷。

3．鑒定神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度。

【肌電圖檢查方案】

1．左側(cè)尺神經(jīng)的腕-傷口遠(yuǎn)端 - 近端的MCV，指，腕 - 傷口遠(yuǎn)端 - 近端的SCV。（此被檢者不需要做尺神經(jīng)的F波的檢查）。

2．左側(cè)正中神經(jīng)MCV腕-肘的檢查和SCV指 - 腕 - 傷口近端的檢查（跨傷口）。

3．左側(cè)尺神經(jīng)的遠(yuǎn)、近端的針極肌電圖的檢查和正中神經(jīng)支配的肌肉檢查（防止臨床下的輕度損傷）。

【肌電圖表現(xiàn)】

MCV：左側(cè)尺神經(jīng)在小指展肌和第一骨間肌分別記錄 - 腕刺激 - 傷口遠(yuǎn)端 - 傷口近端CMAP波幅均顯著降低（波幅均＜lmV）、遠(yuǎn)端的潛伏期均明顯延長，腕 - 傷口遠(yuǎn)端的傳導(dǎo)速度減慢（ 48m/s）;傷口遠(yuǎn)端 - 傷口近端（跨傷口）的傳導(dǎo)速度明顯減慢（ 3lm/s）;左側(cè)正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)MCV檢查正常，與對(duì)側(cè)基本相同。

SCV：左側(cè)尺神經(jīng)的指 - 腕SNAP波幅未引出；左側(cè)正中神經(jīng)各個(gè)節(jié)段感覺傳導(dǎo)速度正常，與對(duì)側(cè)基本相同。

針極EMG：左側(cè)小指展肌和第一骨間肌可見大量的自發(fā)電位，募集呈單純相，MUP明顯減少，時(shí)限明顯延長，波幅明顯增高；左側(cè)尺側(cè)腕屈肌可見少量的自發(fā)電位，募集正常；左側(cè)拇短展肌未見明顯的異常。

【結(jié)合體征分析】

該病案是經(jīng)典的單神經(jīng)損傷，病情簡單。該案例重點(diǎn)將傷口的遠(yuǎn)、近端的MCV、針極EMG進(jìn)行全面檢查。被檢者的尺神經(jīng)的支配區(qū)功能喪失嚴(yán)重，SCV喪失，MCV的波幅僅存很低，跨傷口的傳導(dǎo)速度明顯減慢，傷口遠(yuǎn)端尺神經(jīng)支配的肌肉嚴(yán)重的神經(jīng)源性損傷，近端的肌肉為輕度的神經(jīng)源性的損傷，由此可以證明尺神經(jīng)損傷不是完全性的，可以定性為尺神經(jīng)傷口以遠(yuǎn)的重度神經(jīng)源性的損傷。傷口近端也有肌肉的神經(jīng)源性損傷，更加可以佐證了遠(yuǎn)端的損傷程度。正中神經(jīng)沒有電生理證據(jù)被傷及，可以排除損傷。

【肌電圖結(jié)果】

左側(cè)尺神經(jīng)傷口以遠(yuǎn)損傷（考慮為重度神經(jīng)源性損傷）

案例八 神經(jīng)損傷的定位

【病史】

男，12歲，右足外傷11個(gè)月。當(dāng)時(shí)有足部骨折，固定治療，現(xiàn)足背不能屈曲。1月前肌電圖檢查報(bào)告：“右側(cè)腓總神經(jīng)損傷”。

【體檢】

右側(cè)足部有一條從足背踝到足背縱向lOcm左右的傷口，足背屈曲不能，足下垂，肌力O級(jí)，足背趾短伸肌萎縮，傷口以遠(yuǎn)足背感覺減退。

【肌電圖檢查目的】

1.確定右側(cè)腓總神經(jīng)損傷的范圍和外傷的關(guān)系，判斷神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度。

2.確定是否還有其他鄰近神經(jīng)損傷。

【肌電圖檢查方案】

1.右側(cè)腓神經(jīng)趾短伸肌記錄的MCV檢查，在脛前肌記錄的MCV檢查。

2.檢查右側(cè)腓淺神經(jīng)的踝附近和踝以上的SCV；檢查右側(cè)腓腸神經(jīng)SCV；必要時(shí)和健側(cè)做對(duì)照檢查。

3.檢查右側(cè)的脛神經(jīng)MCV和SCV，并和健側(cè)做對(duì)照檢查。

4.可疑損傷神經(jīng)所支配的肌肉做針極肌電圖檢查。

【肌電圖表現(xiàn)】

MCV：右側(cè)腓神經(jīng)在趾短伸肌記錄，在踝、腓骨小頭刺激CMAP波幅較對(duì)側(cè)明顯降低（波幅500μV左右），踝一腓骨小頭運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正常；在脛前肌記錄，在腓骨小頭下．上刺激，CMAP波幅及運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正常，與健側(cè)同部位檢查基本相同。右側(cè)脛神經(jīng)MCV正常，與對(duì)側(cè)比較基本相同。

SCV：右側(cè)腓腸神經(jīng)、右側(cè)腓淺神經(jīng)足面記錄．踝上5cm刺激（跨傷口）的SNAP波幅未引出；右側(cè)腓淺神經(jīng)踝上記錄（傷口近端）一腓骨小頭下刺激、右側(cè)脛后神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度正常，與對(duì)側(cè)基本相同。

針極EMG：右側(cè)趾短伸肌、右側(cè)小趾展肌插入電位減少，募集不能，未見明顯的自發(fā)電位；右側(cè)脛前肌和右側(cè)腓腸肌未見明顯異常。

【結(jié)合體征分析】

本案看似簡單。既往做過肌電圖檢查。但是短期內(nèi)要求復(fù)檢，肯定是法醫(yī)希望得到更多的信息：就是腓總神經(jīng)損傷多在腓骨小頭有傷情，那么足的損傷是否也有關(guān)呢？損傷的程度是多少呢？

根據(jù)右側(cè)腓神經(jīng)MCV、SCV的遠(yuǎn)端節(jié)段有損傷證據(jù)，踝以上（傷口近端）的節(jié)段MCV和SCV沒有明顯的異常、遠(yuǎn)端腓神經(jīng)支配肌肉的針極肌電圖神經(jīng)源性損傷，而脛前肌未見明顯異常，提示腓總神經(jīng)損傷部位在踝以遠(yuǎn)（傷口以遠(yuǎn)），和傷口是一致的。

遠(yuǎn)端的針極肌電圖檢查沒有發(fā)現(xiàn)自發(fā)電位，募集不能，是因?yàn)閾p傷的時(shí)間久遠(yuǎn)，停止了神經(jīng)再生，呈完全性神經(jīng)源性損傷。但是結(jié)合CMAP波幅卻可以引出低幅的神經(jīng)電圖，就不能判斷為完全性神經(jīng)損傷。

由此可見，神經(jīng)電圖和針極肌電圖的結(jié)果要結(jié)合起來判斷，以較輕的結(jié)果判斷依據(jù)比較合適，遵循電生理結(jié)果寧愿假陰性不能假陽性，同樣因?yàn)闋可娴劫r償，判斷神經(jīng)損傷的程度要特別慎重。

【肌電圖結(jié)果】

1.右側(cè)腓總神經(jīng)踝以遠(yuǎn)損傷（考慮為重度神經(jīng)源性損傷）。

2.右側(cè)腓腸神經(jīng)損傷。

案例九 肢端神經(jīng)的損傷

【病史】

男，31歲，左手被砍傷10個(gè)月，現(xiàn)拇指感覺障礙，要求鑒定。

【體檢】

左手在拇指的內(nèi)側(cè)根部橫向3cm左右的傷口，左手拇指運(yùn)動(dòng)輕度障礙，余運(yùn)動(dòng)正常，左手拇指感覺障礙，無明顯的手肌萎縮。

【肌電圖檢查目的】

判斷是否有正中神經(jīng)損傷，損傷的范圍，與傷口的關(guān)系。

【肌電圖檢查方案】

重點(diǎn)檢查左側(cè)正中神經(jīng)支配的手各個(gè)部位的SCV和遠(yuǎn)端的MCV。

【肌電圖表現(xiàn)】

MCV：在左側(cè)拇短展肌記錄，在腕刺激的CMAP波幅和潛伏期正常，與對(duì)側(cè)基本相同。

SCV：左

針極EMG：左側(cè)拇短展肌發(fā)現(xiàn)少量的自發(fā)電位，募集和MUP正常。

【結(jié)合體征分析】

本案似乎很簡單，傷情也很輕，這樣輕傷的案例很多，但是有時(shí)就無從下手檢查。在肢體末端的外傷，多傷及遠(yuǎn)端的小肌肉和肌腱及末梢的感覺神經(jīng)，是肌電圖檢查的困難區(qū)域或是盲區(qū)。雖然傷的范圍較小，但是對(duì)司法的公正性很重要，同樣要認(rèn)真細(xì)致地對(duì)待。

對(duì)待這樣的傷情，在體檢時(shí)充分注意傷在某神經(jīng)的哪個(gè)分支。如果可能做到，感覺神經(jīng)就要分跨傷口區(qū)域和非傷口區(qū)域檢查；如果沒有神經(jīng)分支，就要跨傷口（傷口以遠(yuǎn)和傷口的近端）檢查對(duì)照，要與健側(cè)神經(jīng)做同部位的對(duì)照。

這里還要注意的是感覺神經(jīng)的SNAP波幅要反復(fù)地檢查，并且盡量要將基線穩(wěn)定成直線，此時(shí)波幅的檢查數(shù)據(jù)才有對(duì)照價(jià)值。（SCV的基線比較容易漂移，漂移的SNAP波幅測量，誤差會(huì)很大，特此強(qiáng)調(diào)說明。）

本案的感覺障礙體征和拇指跨傷口一腕的SNAP波幅降低一致，同時(shí)傷口附近的拇短展肌有自發(fā)電位的存在，可以判斷正中神經(jīng)感覺神經(jīng)分支損傷。

MCV在拇短展肌記錄，是傷口的近端，遠(yuǎn)端受傷影響不顯著。

【肌電圖結(jié)果】

左側(cè)正中神經(jīng)支配的拇指傷口以遠(yuǎn)區(qū)的感覺神經(jīng)損傷。

（待續(xù)）

* 郵政編碼：210029

10.3969/j.issn.1672-0458.2016.02.010