宮頸癌術后未控誤診盆腔感染1例報道

王文慧，郝榆霞

（1.北京市順義區(qū)婦幼保健院101300；2.兵器工業(yè)北京北方醫(yī)院，北京100089）

宮頸癌術后未控誤診盆腔感染1例報道

王文慧1，郝榆霞2△

（1.北京市順義區(qū)婦幼保健院101300；2.兵器工業(yè)北京北方醫(yī)院，北京100089）

宮頸腫瘤；盆腔感染；誤診；病例報告

宮頸癌誤漏診可導致延誤治療，加速病程發(fā)展?，F將1例宮頸癌術后未控患者合并感染診斷為盆腔感染的病例資料報道如下。

1　臨床資料

患者，28歲，主因宮頸癌術后2個多月，發(fā)熱4d，發(fā)現盆腔包塊1 d，于2015年9月24日入院?；颊?個多月前因宮頸低分化鱗癌Ⅰb二期行腹腔鏡宮頸癌根治術，術后病理結果顯示：切緣及淋巴結陰性，出院后未遵醫(yī)囑放療。9月8日門診B超提示盆腔70 mm×25mm液性暗區(qū)，口服抗生素治療。入院前4 d無誘因間斷發(fā)熱，且夜間明顯，體溫高達39.1℃。9月23日B超提示：陰道殘端上方可見一不均質低回聲團，約58 mm×44 mm× 38 mm，內見暗區(qū)約42 mm×26 mm×15 mm，盆腔左側可探及63 mm×50 mm×48 mm不均質回聲，可見不規(guī)則暗區(qū)，盆腔右側可探及一低回聲團39 mm×34 mm×32 mm，與周圍腸管關系密切。超聲結果提示：盆腔囊實性腫物，盆腔積液。入院查體：體溫37.1℃，一般情況可，腹軟，無壓痛及反跳痛。婦科檢查結果顯示：陰道通暢，有黃色分泌物，壁光滑，殘端愈合好，無觸痛。肛門檢查結果顯示：陰道與直腸間可觸及50 mm×40 mm包塊，邊界不清，不活動，有壓痛。輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數（WBC）10.85×109L-1，中性粒細胞（NE）81.8%。入院診斷：宮頸癌術后盆腔感染，給予頭孢唑肟、奧硝唑抗感染治療。9月27日患者訴腰骶部疼痛不適，體溫高達39.5℃，復查血常規(guī)WBC 11.63×109L-1，NE 86.7%，C反應蛋白（CRP）＞200 mg/L。9月28日陰道檢查結果顯示：陰道殘端周圍水腫，可見膿苔，后壁與直腸間5 cm質硬包塊，邊界不清，觸痛，陰道殘端左側角有一包塊，大小不清。給予拜福樂（鹽酸莫西沙星片）及奧硝唑抗感染治療。此后患者出現持續(xù)腰骶部疼痛、不適，間斷高熱，但肝、膽、胰、脾、腎輸尿管超聲檢查未見異常。10月2日復查血常規(guī)WBC 15.36×109L-1，NE 82.8%，CRP 50 mg/L，拜福樂及奧硝唑聯合頭孢哌酮/舒巴坦抗感染及支持治療。10月5日B超檢查：盆腔積液，盆腔及右側髂窩包塊，超聲引導下腹腔穿刺抽出淡紅色清亮液體15 mL。10月7日體溫高達40.1℃，婦科檢查：陰道殘端可見白色膿苔樣物，后壁與直腸間可及7 cm×6 cm質硬包塊，邊界不清，較治療前軟，無觸痛，陰道殘端無觸痛，盆腔未觸及明顯包塊。血常規(guī)WBC 15.44×109L-1，NE 86.4%，繼續(xù)給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染及支持治療。盆腔CT掃描：盆腔內見多發(fā)不規(guī)則炎性包塊影，腸管包繞，部分病灶與腸管分界不清。外科會診考慮腸間小膿腫，超聲引導下穿刺右側髂窩液性暗區(qū)，抽出黃色渾濁液體120 mL。10月10日體溫高達40.2℃，腹部檢查：腹軟，無明顯壓痛，反跳痛（+）。血常規(guī)WBC 16.28×109L-1，NE 87.4%，CRP 135 mg/L。感染科會診：發(fā)熱近20 d，7～8h出現1次體溫高峰，高達40.7℃，考慮由感染所致，給予美羅培南聯合氟康唑抗感染治療。再次超聲引導下穿刺右側髂窩液性暗區(qū)，抽出黃色渾濁液體110 mL，送檢。10月12日體溫高達39.8℃，腹部檢查：腹軟，無明顯壓痛及反跳痛。血常規(guī)WBC 21.11×109L-1，NE 91.9%，CRP 196 mg/L。加用萬古霉素抗感染、輸血漿等支持治療。多次血培養(yǎng)、盆腔積液培養(yǎng)未培養(yǎng)出細菌。病情無好轉，10月14日行腹腔鏡探查術。術中可見肝周及盆腔積液200 mL，直腸前直徑6 cm包塊，其左方見直徑6 cm包塊，髂血管間隙內見膿苔?？紤]盆腔慢性炎性包塊，行清除術見包塊為實性組織，質脆，灰白色。術后予厄他培南抗感染治療，輸血漿、清蛋白、氨基酸等支持對癥治療。病理回報：低分化鱗癌。低溫1周后體溫漸增高達40.2℃，考慮術后繼發(fā)感染，盆腔引流呈膿樣，細菌培養(yǎng)結果：大腸埃希菌，呋喃妥因敏感，加用硝呋太爾口服、氟康唑及替加環(huán)素抗感染治療。此后，患者情緒不穩(wěn)，出現腹瀉、肢體麻木等不適，更換磷霉素感染不能控制，體質逐漸衰竭，11月10日拒絕治療出院，不久即死亡。

2　討論

宮頸癌術后6個月后發(fā)現重新長出來的腫瘤叫宮頸癌復發(fā)，如果6個月內出現叫宮頸癌未控［1］。宮頸癌復發(fā)主要與治療方法及臨床病理特征有關［2］。Hirakawa等［3］研究認為，年齡小為預后不利因素。2016年美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）《宮頸癌臨床實踐指南》指出對Ⅰb及ⅡA二期治療可選擇：（1）盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，A點劑量大于或等于85 Gy（1級證據）。（2）廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣（2B級證據）。（3）盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療，A點劑量75～80 Gy，放療結束后行輔助性子宮切除術（3級證據）［4］。外科手術部位感染是指發(fā)生在術后30 d內手術部位的感染［5］。

該患者入院診斷為盆腔感染主要原因是有明顯盆腔感染臨床表現，術后病理提示切緣陰性，淋巴結無轉移，術后時間短而忽略了腫瘤未控的可能?；颊吣挲g小，腫瘤組織低分化、手術創(chuàng)傷影響加速了腫瘤生長（不排除腫瘤組織殘存可能）形成局部包塊。腫瘤包塊合并不明原因持續(xù)感染導致患者長期高熱、抵抗力下降、抗感染治療效果差。且二次手術打擊、體質衰竭及精神因素加重了盆腔感染及腫瘤生長。

該患者于術后1個月后發(fā)生嚴重感染，提示盡管無術后手術部位感染，也應增強抵抗力，預防遠期感染發(fā)生，因此對嚴重感染治療還有待探索。術后2個月腫瘤未控，臨床醫(yī)生還需努力，發(fā)現新方法以早發(fā)現和早治療未控病灶。從患者的生存質量和時間來看，應為患者選擇最恰當和最有效的治療方案。通過對本例患者的觀察，對Ⅰb2及ⅡA2期宮頸癌治療首選盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療療效可能更好。

［1］曹澤義.中華婦產科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2066-2071.

［2］Waggoner SE.Cervical cancer［J］.Lancet，2003，361（9376）：2217-2225.

［3］Hirakawa M，Nagai Y，Toita T，et al.High-risk group for locoregional recurrence in patients with stage IB-IIB squamous cell carcinoma of the cervix treatedwithconcurrentchemoradiotherapy［J］.Anticancer Res，2011，31（4）：1437-1441.

［4］周暉，林仲秋.《2016年NCCN宮頸癌臨床實踐指南》解讀［J］.中國實用婦科與產科雜志，2016，31（3）：223-230.

［5］沈鏗、郎景和.婦科腫瘤臨床決策［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：162-167.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.065

B

1009-5519（2016）19-3093-02

△，E-mail：haoyuxia1970@163.com。

（2016-04-10）