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    預(yù)防宮腔再粘連的臨床治療方法及中醫(yī)藥研究進(jìn)展

    2016-02-21 21:20:44陳東亞趙宏利
    新中醫(yī) 2016年6期
    關(guān)鍵詞:孕激素宮腔球囊

    陳東亞,趙宏利

    1.浙江中醫(yī)藥大學(xué),浙江 杭州 310000;2.杭州市中醫(yī)院,浙江 杭州 310000

    預(yù)防宮腔再粘連的臨床治療方法及中醫(yī)藥研究進(jìn)展

    陳東亞1,趙宏利2

    1.浙江中醫(yī)藥大學(xué),浙江 杭州 310000;2.杭州市中醫(yī)院,浙江 杭州 310000

    宮腔粘連;宮腔鏡下粘連分離術(shù)后;預(yù)防;中西醫(yī)結(jié)合療法

    宮腔粘連(intrauterine adhesions,IUA),是由于子宮內(nèi)膜損傷導(dǎo)致子宮內(nèi)膜纖維化,宮腔部分或全部閉塞,常表現(xiàn)為月經(jīng)減少、繼發(fā)性閉經(jīng)、周期性腹痛,或?qū)е路磸?fù)流產(chǎn)、不孕以及前置胎盤、胎盤粘連或植入等產(chǎn)科并發(fā)癥,嚴(yán)重影響育齡期女性患者的身心健康及生育能力。宮腔鏡下粘連分解術(shù)是解除宮腔粘連、恢復(fù)宮腔形態(tài)最有效的方法。據(jù)報道,IUA復(fù)發(fā)率3%~23%,重度宮腔粘連復(fù)發(fā)率20%~62%。臨床上,有多種預(yù)防再粘的方法,包括雌孕激素周期治療、水囊放置術(shù)等藥物、非藥物手段,中醫(yī)學(xué)對預(yù)防再粘有較好的療效,筆者就目前預(yù)防宮腔粘連的中西醫(yī)臨床治療手段進(jìn)行簡要概述。

    1 西醫(yī)臨床治療手段

    1.1 物理屏障預(yù)防復(fù)粘 內(nèi)節(jié)育器是目前臨床最常用的宮腔鏡下粘連分離術(shù)后預(yù)防宮腔復(fù)粘的方法,常用有T型環(huán)、Lippes環(huán)等。但其形狀固定,不能適合不同類型的宮腔,且有易引起感染、環(huán)脫落、嵌頓、粘連等風(fēng)險。Foley導(dǎo)尿式球囊、三角子宮球囊支架通過機(jī)械分離宮腔,減少粘連機(jī)會。而三角子宮球囊更符合宮腔形態(tài)。但球囊放置后其尾部導(dǎo)管與體外相通,不可長久放置,以免感染;另外,臨床患者對放置球囊感不適明顯,不可久放。

    1.2 生物屏障預(yù)防復(fù)粘 透明質(zhì)酸、幾丁糖、羊膜是臨床使用的材料。透明質(zhì)酸利用其高黏稠度和粘附性,在宮腔表面附著,覆蓋創(chuàng)口,減少宮腔鏡術(shù)后創(chuàng)口間接觸而引起的粘連。醫(yī)用幾丁糖具有抑制成纖維細(xì)胞生長的生物特性,從而促進(jìn)組織生理性修復(fù),抑制疤痕形成,減少組織粘連,還可局部止血及抑制血纖維蛋白束形成,從而減少了因血腫機(jī)化而造成的組織粘連,結(jié)合其有潤滑作用及生物屏障作用,能有效阻止粘連發(fā)生。羊膜獨(dú)特的生物效應(yīng)和屏障功能在預(yù)防宮腔再粘連中備受醫(yī)者喜愛,其和球囊合用,把羊膜覆于球囊外,依靠球囊支撐功能發(fā)揮屏障作用及其上皮再生功能,何全中[1]利用羊膜移植治療宮腔電切術(shù)后的宮腔粘連,結(jié)果術(shù)后觀察1~6月,宮腔形態(tài)恢復(fù)正常67例,有效率達(dá)到95.7%,3例無效(均為重度患者)。

    1.3 藥物治療 藥物治療旨在內(nèi)膜修復(fù),常用方法有雌孕激素聯(lián)合的人工周期,但雌孕激素劑量及使用時間尚未有統(tǒng)一,全憑臨床醫(yī)生經(jīng)驗用藥。阿司匹林、硝酸甘油、枸櫞酸西地那非等[2~3],用于增加子宮內(nèi)膜血流灌注來防止內(nèi)膜復(fù)粘,但現(xiàn)臨床使用較少?,F(xiàn)有研究干細(xì)胞移植治療宮腔粘連,如利用自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞重建子宮內(nèi)膜治療宮腔粘連,而成功受孕。Alawadhi F等[4]通過小鼠實驗證實骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞能改善宮腔損傷,增加小鼠受孕率。干細(xì)胞移植治療宮腔粘連是近年來先進(jìn)的治療方向,但尚處于研究階段。

    1.4 聯(lián)合治療 宮腔粘連是婦科臨床較為復(fù)雜的疾病,機(jī)制尚不明確,單種治療方式收效不顯,故臨床醫(yī)生往往宮腔鏡下粘連分離術(shù)聯(lián)合一至兩種防粘處理。例如宮腔鏡下粘連分離術(shù)聯(lián)合雌孕激素周期治療、術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器是臨床最常用的搭配,或再聯(lián)用球囊、透明質(zhì)酸、幾丁糖等[5~7]。聯(lián)合治療方案眾多,根據(jù)臨床醫(yī)生經(jīng)驗組合靈活,但尚未有循證醫(yī)學(xué)證明它們療效的優(yōu)良。

    2 中醫(yī)藥治療宮腔粘連方法

    宮腔粘連在中醫(yī)學(xué)中屬“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”等范疇?!督饏T要略·婦人雜病脈證并治》提出經(jīng)水絕斷是“因虛、積冷、結(jié)氣”?!蛾愃剽謰D科補(bǔ)解·調(diào)經(jīng)門》從痰滯、腎虛、津液耗傷對閉經(jīng)進(jìn)行歸納。王叔和認(rèn)為,“亡其津液”是月經(jīng)過少的病機(jī)。津血同源,津液不足則血液虧少?!秼D人大全良方》曰:“婦人以血為基本”。血虛則沖任血海匱乏,不能由滿而溢,故可發(fā)生月經(jīng)過少。王肯堂提出:“經(jīng)水濕少,為虛為濕”。由此可知,古人對此的認(rèn)識從虛、滯考慮。

    2.1 從腎虛血瘀論治 《素問·上古天真論》曰:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,月由腎主導(dǎo),經(jīng)臟腑、天癸、氣血、經(jīng)絡(luò)的協(xié)調(diào)作用由胞宮后產(chǎn)生。而沖任二脈起于胞宮,沖為血海,任主胞胎,任通沖盛,月事以下,且腎經(jīng)與沖脈下行支相并,與任脈交會與關(guān)元,故認(rèn)為沖任的通盛與腎相關(guān)。而宮腔粘連是多考慮因?qū)m腔手術(shù)(人工流產(chǎn))引起的損傷、感染所致,故認(rèn)為人流術(shù)后金刃器械損傷沖任,術(shù)后離經(jīng)之血不能速去,留而成癥,阻滯沖任胞宮,血行不暢,同時腎藏精,術(shù)后腎精虧虛,以致精不化血,精血不充,沖任血海匱乏,腎精虧虛為本,瘀血內(nèi)停為標(biāo)[8~9]。根據(jù)以上病機(jī),翁兆銀等[14]研究治療組采用補(bǔ)腎化瘀法中藥:川牛膝、紫丹參、雞血藤各15 g,炙鱉甲(先煎)、赤芍、紅花、山萸肉、補(bǔ)骨脂、茺蔚子、皂角刺、香附各10 g,白花蛇舌草15 g,聯(lián)合雌孕激素序貫治療。對照組只用雌孕激素,結(jié)果治療組總有效率為90.00%,對照組總有效率為70.00%。

    2.2 從肝腎兩虛、氣滯血瘀論治 盛立珍等[9~10]認(rèn)為,本病因金刃所傷,屬不內(nèi)外因,其病機(jī)不外乎虛實,虛者多因肝腎不足,肝藏血,腎藏精,精血虧虛或氣血虛弱,血??仗?,無可下,實者多因氣滯血瘀,沖任不通,經(jīng)血不得下行,瘀血不去,新血不生,而致經(jīng)閉。盛立珍[9]將本病分為肝腎不足型、氣血虛弱型、氣滯血瘀型,分別用菟絲子、枸杞子、熟地黃、杜仲、肉蓯蓉、當(dāng)歸、紫河車、山茱萸、牡丹皮等補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血調(diào)經(jīng);用熟地黃、黨參、白芍、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、山藥等益氣養(yǎng)血、活血調(diào)經(jīng);用當(dāng)歸、赤芍、桃仁、牛膝、路路通、枳殼、紅花、川芎、血竭等活血化、理氣行滯。也有醫(yī)者用桃紅四物湯加減治療氣滯血瘀、胞脈不通型閉經(jīng),歸腎丸加減治療肝腎不足型閉經(jīng)。

    2.3 從濕熱瘀阻胞宮論治 王雪敏等[11]提出若宮腔手術(shù)(人流術(shù))消毒不嚴(yán),或術(shù)后攝生不潔,濕濁之邪乘虛侵入胞宮,濕蘊(yùn)化熱,煉液成痰,與余血互結(jié),瘀阻沖任,沖任不通則經(jīng)水不能下行,而致閉經(jīng);術(shù)后沖任虧虛,起居不慎,外感風(fēng)寒,或內(nèi)傷生冷,血寒則凝滯不行,沖任瘀滯,經(jīng)水不行。王長華[12]也認(rèn)為,本病多因經(jīng)期、產(chǎn)后余血未盡,外加內(nèi)傷外感,以致氣血失調(diào),濕熱與宿血聚結(jié)成瘀,致經(jīng)血不通。治法上若痰濁血瘀型用蒼附導(dǎo)痰丸合桃紅四物湯加減豁痰除濕、活血通經(jīng);寒凝血瘀型用溫經(jīng)湯合桃紅四物湯加減溫經(jīng)散寒、祛瘀通經(jīng)[11]。

    3 展望

    宮腔粘連的發(fā)病率日漸上升,中西醫(yī)治療方法多樣,但其療效未見有循證醫(yī)學(xué)的研究。筆者認(rèn)為導(dǎo)致這局面的根本原因與宮腔粘連的形成機(jī)制尚未明確有關(guān)?,F(xiàn)階段被普遍接受的學(xué)說包括五類[13]:①創(chuàng)傷學(xué)說;②感染學(xué)說;③纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說;④宮頸反射學(xué)說;⑤低雌激素水平學(xué)說。現(xiàn)西醫(yī)治療手段均根據(jù)以上假說而運(yùn)用,但具體作用機(jī)制不清,優(yōu)劣評價難定,而中醫(yī)藥治療素有整體觀念的思想,其治療機(jī)制雖不明確,但根據(jù)宮腔粘連復(fù)雜機(jī)制而言,中醫(yī)藥治療可能通過多途徑、多靶點(diǎn)對預(yù)防宮腔粘連起作用。筆者將進(jìn)一步研究中醫(yī)藥預(yù)防宮腔粘連分離術(shù)后再粘連的作用機(jī)制,以明確宮腔粘連的發(fā)生機(jī)制,為研究宮腔粘連的生理病理學(xué)、治療方向提供依據(jù)。

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    (責(zé)任編輯:劉淑婷)

    R713

    A

    0256-7415(2016)06-0258-02

    10.13457/j.cnki.jncm.2016.06.114

    2016-01-15

    浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金項目(2015ZA154)

    陳東亞(1991-),女,碩士研究生,研究方向:中醫(yī)藥治療不孕不育癥。

    趙宏利,E-mail:z6hl@163.com。

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