劉 堅(jiān),張亞輝,汪 雄,武福云,吳勝英
(湖北醫(yī)藥學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室,湖北十堰442000)
案例教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中的實(shí)施與探索*
劉 堅(jiān),張亞輝,汪 雄,武福云,吳勝英△
(湖北醫(yī)藥學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室,湖北十堰442000)
全科醫(yī)學(xué)是整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。為使全科醫(yī)學(xué)生能更好地認(rèn)識(shí)和掌握疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸規(guī)律及機(jī)制,針對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育教學(xué)特點(diǎn),在病理生理學(xué)課程教學(xué)中實(shí)施案例教學(xué)法,將基礎(chǔ)理論與臨床知識(shí)進(jìn)行優(yōu)化整合,將抽象醫(yī)學(xué)理論感性化,以提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力及分析和解決問(wèn)題的能力。
教學(xué)方法; 病理生理學(xué); 案例教學(xué)法; 全科醫(yī)學(xué)
全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)面向社區(qū)與家庭,整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。目前,我國(guó)醫(yī)學(xué)高度專業(yè)化的結(jié)果,脫離了“以人為本”的宗旨,缺乏系統(tǒng)性和整體性。尤其是很多基層工作者因缺乏繼續(xù)教育的機(jī)會(huì),知識(shí)得不到及時(shí)更新[1]。人們普遍認(rèn)為,實(shí)行全科醫(yī)學(xué)教育會(huì)削弱基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育,而牢固掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)甚至比成為全科醫(yī)生更重要[2]。病理生理學(xué)是介于基礎(chǔ)與臨床之間的“橋梁”學(xué)科,是一門研究疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的學(xué)科。由于學(xué)科特點(diǎn),內(nèi)容涉及學(xué)生尚未接觸到的各種臨床問(wèn)題,因此,在全科醫(yī)學(xué)病理生理教學(xué)中如何避開(kāi)過(guò)深的理論知識(shí),讓學(xué)生在學(xué)習(xí)知識(shí)的同時(shí)更加著重能力的培養(yǎng),是一個(gè)值得深入探討的問(wèn)題[3]。為此,作者嘗試了從案例教學(xué)入手,采用“以問(wèn)題為中心、以病例為引導(dǎo)”的教學(xué)模式,將理論知識(shí)融入真實(shí)病例中,讓學(xué)生直接觀察和思考,以培養(yǎng)其分析和解決問(wèn)題的能力及臨床推理能力。
好的案例是開(kāi)展案例教學(xué)的前提。應(yīng)根據(jù)教學(xué)目標(biāo)編寫案例,內(nèi)容要求簡(jiǎn)潔,從創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情境出發(fā),及時(shí)了解本學(xué)科在國(guó)內(nèi)外的發(fā)展趨勢(shì),將學(xué)生帶到學(xué)科發(fā)展最前沿,圍繞案例提出問(wèn)題[4]。在案例編寫過(guò)程中要將學(xué)生所學(xué)知識(shí)進(jìn)行優(yōu)化整合,使學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解更系統(tǒng)、更全面。編寫后的案例需組織同行專家及臨床科室相關(guān)專家進(jìn)行討論和評(píng)議,不斷修訂和完善。如在講授《心功能不全》章節(jié)時(shí)選擇風(fēng)濕性心臟病作為典型病例,案例編寫內(nèi)容應(yīng)包括發(fā)病過(guò)程、基本病理改變、心電圖及影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查(如血脂、血糖、腎功能測(cè)定等)、治療經(jīng)過(guò)等。如患者,女,有10余年風(fēng)濕性心臟病史,曾多次住院治療。近3個(gè)月出現(xiàn)心慌、悶氣,伴水腫、腹脹,不能平臥而入院。體格檢查:體溫36℃,呼吸頻率36次/分,心率130次/分,血壓14.6/10.7 kPa,重病容,半坐臥位,頸靜脈怒張;雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱,兩肺底可聞及濕啰音;心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大,心尖部可聞Ⅳ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期雷鳴樣雜音;肝臟在右肋下6 cm可觸及,有壓痛,腹部有移動(dòng)性濁音,骶部及下肢明顯凹陷性水腫;腹腔抽出液體為漏出液,血漿清蛋白22 g/L,球蛋白15 g/L。問(wèn)題的設(shè)置要條理分明,逐步遞進(jìn),應(yīng)涉及基礎(chǔ)知識(shí)(形態(tài)和功能改變)和臨床知識(shí)(臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變)的考查:(1)引起風(fēng)濕性心臟病的原因是什么?(2)風(fēng)濕性心臟病常累及什么部位?(3)心尖部雜音是怎么形成的?(4)患者為何會(huì)出現(xiàn)水
腫、頸靜脈怒張、腹脹和下肢水腫?(5)移動(dòng)性濁音、腹腔漏出液是怎么形成的?(6)患者呼吸急促,端坐呼吸,兩肺底部有濕性羅音,表明肺功能異常嗎?為什么?(7)心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大,心率130次/分,血壓14.6/10.7 kPa,說(shuō)明什么問(wèn)題?(8)患者是否發(fā)生了心力衰竭?發(fā)生的原因和機(jī)制是什么?(9)患者還需要進(jìn)行哪些相關(guān)檢查,該如何治療?(10)患者日常生活中要注意哪些問(wèn)題?授課前教師將編寫好的病例及針對(duì)病例所提出的討論問(wèn)題分發(fā)給學(xué)生。由于學(xué)生現(xiàn)有知識(shí)的局限性,單純教材知識(shí)是很難解答上述問(wèn)題的,學(xué)生可通過(guò)多種渠道(如回顧或翻閱以前所學(xué)的知識(shí)、查閱文獻(xiàn)、利用網(wǎng)絡(luò)等)獲得信息,將知識(shí)延伸、拓展[5],從疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化、臨床癥狀、相關(guān)檢查、診斷及治療措施等多方面進(jìn)行課前準(zhǔn)備。
課堂上從針對(duì)病例所設(shè)置的問(wèn)題出發(fā),通過(guò)提問(wèn)、發(fā)言、討論等方式組織課堂教學(xué)。設(shè)置的問(wèn)題涉及解剖學(xué)、組織學(xué)、病原學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)等多門基礎(chǔ)學(xué)科,分析臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)檢查產(chǎn)生的機(jī)制,使學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中形成完整的醫(yī)學(xué)知識(shí)框架[6]。通過(guò)師生互動(dòng)、雙向交流的形式,鼓勵(lì)質(zhì)疑批判和發(fā)表獨(dú)立見(jiàn)解,不僅能使學(xué)生深入理解病理生理的各種概念和基本機(jī)制,且能熟練掌握相關(guān)疾病的分析方法,整體化、系統(tǒng)化掌握新知識(shí),鞏固舊知識(shí),起到溫故知新的作用。通過(guò)前后知識(shí)的銜接,有利于學(xué)生將基礎(chǔ)理論與臨床有機(jī)結(jié)合起來(lái),學(xué)會(huì)正確的臨床思維和推理方法,培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力,分析和解決問(wèn)題的能力得到提高。
由于全科醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的服務(wù)對(duì)象為社區(qū)居民,救死扶傷、挽救患者生命的工作來(lái)不得半點(diǎn)疏漏,因此,對(duì)教學(xué)案例中所涉及的診斷、治療和預(yù)防措施等問(wèn)題均要給出正確的、科學(xué)的解答,不能似是而非而誤導(dǎo)學(xué)生。同時(shí),將國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)科研究已取得的新進(jìn)展及新成果充實(shí)到教學(xué)內(nèi)容中,通過(guò)采取課后集中講授、演示、討論和歸納等方法充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性,活躍課堂氣氛,增強(qiáng)教學(xué)效果。同時(shí),教師在討論課后適當(dāng)引導(dǎo),使學(xué)生進(jìn)一步明確教學(xué)的目的、重點(diǎn)和難點(diǎn)。針對(duì)上述病例,教師強(qiáng)調(diào)本章節(jié)的重點(diǎn)、難點(diǎn)為心功能不全的機(jī)制,強(qiáng)調(diào)心臟收縮和(或)舒張功能障礙導(dǎo)致心輸出量不足,然后結(jié)合正常心肌舒縮的分子基礎(chǔ)(結(jié)構(gòu)是基礎(chǔ)、能量是動(dòng)力、鈣離子是調(diào)控)簡(jiǎn)明扼要地歸納總結(jié),將相關(guān)知識(shí)縱橫聯(lián)系起來(lái),將書本知識(shí)簡(jiǎn)單化、明朗化。
4.1 教師水平的提高是教學(xué)取得成功的關(guān)鍵 全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的是知識(shí)全面的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才,對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育的教師應(yīng)提出更高的要求,教師應(yīng)成為醫(yī)學(xué)教學(xué)精英。目前,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師大多數(shù)缺乏臨床經(jīng)驗(yàn),教學(xué)顯得枯燥,不能很好地活躍課堂氣氛。承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)的教師不但要具有扎實(shí)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),且要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn);不但要掌握專業(yè)知識(shí)和相關(guān)學(xué)科知識(shí),還要了解醫(yī)學(xué)發(fā)展的新動(dòng)態(tài)、新技能[6]。只有這樣,選取的案例才更恰當(dāng),能更好地解答各種臨床問(wèn)題。
4.2 制定完善考核體系 針對(duì)全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)不同,在考核上要有別于其他專業(yè),更多注重自主學(xué)習(xí)積極性、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力、人際溝通能力等綜合能力的提高,適當(dāng)調(diào)整書面考核成績(jī)與形成性評(píng)價(jià)所占的比例[7]。由于全科醫(yī)學(xué)生班級(jí)人數(shù)相對(duì)較少,目前,作者正在嘗試通過(guò)“藍(lán)墨云班課”軟件創(chuàng)建班課,針對(duì)每次教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)計(jì)劃、學(xué)習(xí)要求、教學(xué)進(jìn)度、考試安排,不定期上傳學(xué)習(xí)和測(cè)試資料(如課件、錄像、案例、某一新進(jìn)展或新技術(shù)等),要求學(xué)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)(課后、課堂中)瀏覽和測(cè)試,及時(shí)跟蹤學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)態(tài),將結(jié)果作為期末考試成績(jī)的一部分。
綜上所述,在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中開(kāi)展案例教學(xué)的目的是幫助學(xué)生加深和鞏固已學(xué)過(guò)的理論知識(shí),解決基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)的問(wèn)題,改變學(xué)生的思維方式,使其初步建立起診療思維,鍛煉和提高學(xué)生的臨床思維能力。全科醫(yī)學(xué)除學(xué)習(xí)內(nèi)、外、婦、兒等多科常見(jiàn)病、多發(fā)病及急、重癥的臨床處理外,還要學(xué)習(xí)心理學(xué)、流行病學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等,還必須熟練掌握各科操作技能,如難產(chǎn)處理、骨折處理、創(chuàng)傷處理等。做一名全科醫(yī)生不僅要積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),還必須定期接受繼續(xù)教育,從而避免知識(shí)老化和陳舊,不斷接受新鮮事物。高素質(zhì)的全科醫(yī)生將成為人們的“健康守護(hù)人”,將為我國(guó)醫(yī)療體制改革提供廣闊前景[8-9]。因此,必須努力提高全科醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性及綜合能力,全面培養(yǎng)師資力量和完善學(xué)生考核體系。在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的實(shí)踐中結(jié)合全科醫(yī)學(xué)特點(diǎn),通過(guò)理論與實(shí)踐結(jié)合,基礎(chǔ)與臨床結(jié)合,為社會(huì)培養(yǎng)出更多合格的全科醫(yī)生。
[1] 張濤,徐軍.遼西地區(qū)基層全科醫(yī)生繼續(xù)教育模式的探討[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào):社會(huì)科學(xué)版,2015,13(3):31-34.
[2] 蘇強(qiáng),呂帆,林征.醫(yī)教協(xié)同下全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革研究[J].教育研究,2016(4):61-66.
[3] 吳勝英,汪雄,陳艷,等.病理生理教學(xué)堅(jiān)持“五突出”提高學(xué)生素質(zhì)[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2011(3):67-68.
[4] 董玲,張鵬,殷玥,等.編寫基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL案例的體會(huì)[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育,2013,15(3):243-244.
[5] 汪雄,吳勝英,龔應(yīng)霞,等.藥理學(xué)和病理生理學(xué)聯(lián)合開(kāi)展PBL教學(xué)初探[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2013,29(13):2055-2056.
[6] 黃小梅,朱曉群,盧林明,等.案例為主的教學(xué)模式在病理學(xué)課程教學(xué)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2013,29(13):2050-2052.
[7] 王欣怡,崔爽,段麗萍.澳大利亞全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估體系及啟示[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014,17(29):3407-3409.
[8] 何紅,葛松琳.試論全科醫(yī)學(xué)在中國(guó)醫(yī)療體制改革中的地位[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2003,1(2):45-46.
[9] 徐靜,周亞夫,葛運(yùn)運(yùn),等.國(guó)外全科醫(yī)學(xué)教育和全科醫(yī)生培訓(xùn)情況分析及啟示[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(9C):3155-3158.
10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.056
C
1009-5519(2016)22-3549-02
2016-07-02)
湖北醫(yī)藥學(xué)院省校兩級(jí)教學(xué)研究項(xiàng)目(2015031)。
△通訊作者,E-mail:shengyingwu@163.com。