眼科臨床型碩士研究生手術(shù)操作技能培養(yǎng)方法探討*

查 旭，吳國(guó)玖，張遠(yuǎn)平

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科，云南昆明650101）

眼科臨床型碩士研究生手術(shù)操作技能培養(yǎng)方法探討*

查 旭，吳國(guó)玖，張遠(yuǎn)平△

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科，云南昆明650101）

根據(jù)社會(huì)發(fā)展需要，臨床型碩士研究生的培養(yǎng)日益受到重視。眼科具有很強(qiáng)的?？铺匦?，對(duì)手術(shù)操作的要求極為精細(xì)。探討臨床型碩士研究生手術(shù)技能培養(yǎng)方法，結(jié)合眼科理論與實(shí)際操作訓(xùn)練，應(yīng)用視頻理論教學(xué)及以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法，以臨床常見手術(shù)操作及動(dòng)物眼為訓(xùn)練載體，按由易到難、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)由低到高的操作步驟、循序漸進(jìn)方式進(jìn)行訓(xùn)練，旨在為眼科培養(yǎng)具有高素質(zhì)、合格的實(shí)用性臨床型碩士研究生。

教育，醫(yī)學(xué)，研究生； 眼科學(xué)/教育； 臨床工作能力； 教學(xué)方法

臨床型/專業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)日益受到國(guó)家重視。臨床型碩士研究生重點(diǎn)培養(yǎng)臨床能力強(qiáng)的實(shí)用型碩士研究生，傳統(tǒng)碩士研究生培養(yǎng)方式明顯不再適用[1]。隨著患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量要求的增高和維權(quán)意識(shí)的提高，學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)后較難達(dá)到要求[2]。眼科專業(yè)型碩士研究生作為未來眼科專業(yè)高層次人才后備軍，如何在“讀研”期間最大化受益，如何在畢業(yè)后很快承擔(dān)相應(yīng)的臨床工作，與“讀研”期間的學(xué)習(xí)、接受的培養(yǎng)密不可分。

很大一部分眼科疾病依靠手術(shù)治療，因眼球解剖結(jié)構(gòu)、功能的特殊性對(duì)手術(shù)操作要求極為精細(xì)。作者認(rèn)為，眼科臨床型碩士研究生手術(shù)技能的培養(yǎng)目標(biāo)是在畢業(yè)時(shí)能基本具備熟練的顯微操作能力。為此，作者探索了一種以物眼為基礎(chǔ)，循序漸進(jìn)的臨床型碩士研究生手術(shù)技能培養(yǎng)方案，在此與同行作一分享。

1 手術(shù)操作技能培訓(xùn)對(duì)象

選取2010～2015年本科培養(yǎng)的25名臨床型碩士研究生，其中男8人，女17人；年齡23～31歲，平均（24.5± 2.3）歲；全日制本科學(xué)歷23人，成人專升本2人。

2 手術(shù)操作技能培訓(xùn)方法

2.1 理論培訓(xùn)

2.1.1 眼科基礎(chǔ)理論教學(xué) 利用模型和多媒體帶教教師重點(diǎn)講解眼部解剖、生理，使學(xué)生初步掌握眼球、附屬器解剖關(guān)系及相關(guān)組織的重要特性。

2.1.2 裂隙燈、顯微鏡、常用顯微器械的使用 帶教教師簡(jiǎn)要介紹裂隙燈及顯微鏡構(gòu)造、功能、使用方法、注意事項(xiàng)等，然后學(xué)生相互充當(dāng)患者練習(xí)，初步掌握裂隙燈和顯微鏡的使用，介紹顯微器械名稱和使用方法。

2.1.3 視頻理論教學(xué)及以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problembased learning，PBL）教學(xué)法的引入 以角膜穿通傷清創(chuàng)縫合為例，完整播放手術(shù)視頻，及時(shí)講解處理原則、手術(shù)操作注意事項(xiàng)等，提醒學(xué)生注意每一個(gè)操作步驟，有任何疑義及時(shí)記錄。最后由帶教教師集中講解。PBL教學(xué)法[3]是以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的教學(xué)方法。針對(duì)學(xué)生提出的問題，學(xué)生與學(xué)生、學(xué)生與教師之間相互討論，在討論中獲得對(duì)一些問題的見解，加深認(rèn)識(shí)，徹底理解相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。

2.2 臨床手術(shù)操作訓(xùn)練

2.2.1 裂隙燈下針剝葡萄皮、顯微鏡下縫合葡萄皮 指導(dǎo)學(xué)生在裂隙燈下一手輕捏皮完整的葡萄，另一手持1 mL注射器，雙手配合用針頭剝皮，將剝下的葡萄皮在顯微鏡下縫合，盡量使用10-0縫線，反復(fù)訓(xùn)練至適應(yīng)顯微鏡下操作。訓(xùn)練過程應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：（1）剝皮時(shí)針尖盡量不傷及葡萄肉質(zhì)；（2）剝皮時(shí)有意轉(zhuǎn)動(dòng)葡萄，提高誤傷肉質(zhì)的防范意識(shí)；（3）縫合葡萄皮時(shí)動(dòng)作輕柔避免拉斷縫線，使縫線針始終在顯微鏡視野范圍內(nèi)；（4）縫合葡萄皮做到對(duì)位縫合；（5）操作中視野模糊時(shí)，及時(shí)調(diào)整顯微鏡，務(wù)必在清晰視野下操作。

2.2.2 門診簡(jiǎn)單操作訓(xùn)練

2.2.2.1 取角膜異物及結(jié)膜結(jié)石 經(jīng)以上初步顯微操作訓(xùn)練后帶教教師在裂隙燈下示教鏡下操作，演示取結(jié)膜異物及結(jié)膜結(jié)石，講解操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，然后放手讓學(xué)生操作，教師在示教鏡下適時(shí)指導(dǎo)。

2.2.2.2 外眼手術(shù) 包括門診常見瞼腺炎、瞼板腺囊腫、倒睫、翼狀胬肉及簡(jiǎn)單眼創(chuàng)傷等，初期主要讓學(xué)生了解

治療原則、手術(shù)方法、注意要點(diǎn)并參與手術(shù)助手及縫合等簡(jiǎn)單操作。

2.3 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物手術(shù)操作訓(xùn)練 將新鮮豬眼球作為操作訓(xùn)練對(duì)象，由帶教教師刻意制造結(jié)膜、角膜及鞏膜創(chuàng)傷模型，根據(jù)學(xué)生訓(xùn)練進(jìn)度，構(gòu)建的創(chuàng)傷模型應(yīng)由簡(jiǎn)單至復(fù)雜，一般順序?yàn)榻Y(jié)膜裂傷至角、鞏膜裂傷，將每名學(xué)生最后一次動(dòng)物眼操作訓(xùn)練作為技能考核內(nèi)容，教師以此對(duì)每名學(xué)生進(jìn)行綜合評(píng)分?？己送戤呌蓪W(xué)生完整解剖整個(gè)豬眼球，了解眼球解剖結(jié)構(gòu)。

2.4 逐步放手臨床手術(shù)操作訓(xùn)練 利用門診、急診及部分住院患者手術(shù)機(jī)會(huì)帶教教師對(duì)常見的簡(jiǎn)單外眼手術(shù)逐步放手，如倒睫、瞼內(nèi)翻、翼狀胬肉、眼瞼創(chuàng)傷、結(jié)膜及角鞏膜創(chuàng)傷等。帶教教師根據(jù)學(xué)生操作穩(wěn)定性等進(jìn)行綜合分析，利用下鄉(xiāng)防盲機(jī)會(huì)，根據(jù)手術(shù)步驟難易程度及風(fēng)險(xiǎn)高低逐步放手讓學(xué)生進(jìn)行青光眼小梁切除及小切口白內(nèi)障等手術(shù)。

3 手術(shù)操作技能培訓(xùn)考核及問卷調(diào)查

帶教教師匯總分析學(xué)生考核情況，主要從病情認(rèn)識(shí)、無菌操作、處理原則、操作規(guī)范性（縫合方法、儀器器械使用等）、操作穩(wěn)定性及處理并發(fā)癥等進(jìn)行綜合點(diǎn)評(píng)，找出問題并分析解決問題。由學(xué)生填寫問卷，反饋操作訓(xùn)練真實(shí)信息，主要包括學(xué)生培訓(xùn)心得體會(huì)及建議等。

4 手術(shù)操作技能培訓(xùn)效果

25名眼科臨床型碩士研究生畢業(yè)時(shí)均能獨(dú)立完成常見外眼手術(shù)，如倒睫、瞼內(nèi)翻、翼狀胬肉、眼瞼創(chuàng)傷、結(jié)膜及角鞏膜創(chuàng)傷等，其中能獨(dú)立完成小切口白內(nèi)障、青光眼小梁切除手術(shù)及一般手術(shù)并發(fā)癥處理等22人。

5 小 結(jié)

以往科研型碩士研究生在校期間主要時(shí)間花費(fèi)在基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)及實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)中，后期接觸臨床時(shí)間短，其中大部分碩士研究生畢業(yè)后主要從事臨床工作，因多方面因素影響，手術(shù)技能訓(xùn)練直接從人眼開始。在尚無一定顯微操作基礎(chǔ)的前提下難免常引起相關(guān)并發(fā)癥，甚至招來醫(yī)療官司，若科室患者較少，更無操作訓(xùn)練機(jī)會(huì)，這對(duì)個(gè)人專業(yè)方面的成長(zhǎng)不利，延長(zhǎng)了成長(zhǎng)周期。

目前，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)學(xué)院校對(duì)臨床型碩士研究生的培養(yǎng)大致相同，學(xué)制一般為3年，入學(xué)后在學(xué)校學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論課6個(gè)月后考核修學(xué)分，相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)不低于6個(gè)月，在剩余的22個(gè)月中本專業(yè)內(nèi)部輪轉(zhuǎn)不低于18個(gè)月，剩余4個(gè)月自由支配完成畢業(yè)論文撰寫和畢業(yè)答辯。換言之，其中18個(gè)月就是訓(xùn)練手術(shù)操作的黃金時(shí)期。除各種因素影響外，時(shí)間非常緊迫。所以，訓(xùn)練效率或訓(xùn)練方法對(duì)臨床型碩士研究生手術(shù)技能的提高極其重要，同時(shí)，學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)也增加了培訓(xùn)的信心。

作者探索的培養(yǎng)模式具有較強(qiáng)的目的性，即在學(xué)生畢業(yè)時(shí)能掌握眼科常見病的診治及基本臨床科研方法，能獨(dú)立完成常見外眼手術(shù)和（或）部分較低級(jí)別的內(nèi)眼手術(shù)和處理一般并發(fā)癥，畢業(yè)后進(jìn)入科室能直接承擔(dān)大部分臨床工作。而本文主要探討臨床型碩士研究生手術(shù)操作技能的培養(yǎng)方法。眼科大部分疾病需手術(shù)才能治愈，其中部分手術(shù)要求十分精細(xì)，須在顯微鏡下完成操作，如眼科白內(nèi)障及玻璃體手術(shù)，要求手術(shù)醫(yī)生手、眼、腳必須同時(shí)配合精確到位，有時(shí)甚至需要耳朵聽儀器聲音判斷儀器工作性能，所以，也體現(xiàn)了眼科手術(shù)技能培訓(xùn)的特殊性。

任何醫(yī)療行為的目的均是以治愈疾病、緩解病情、減輕痛苦、提高生活質(zhì)量為前提，眼科也不例外。但事無絕對(duì)，如手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)生只能全力提高診療技術(shù)，提高醫(yī)德素養(yǎng)，盡量避免或?qū)⒉l(fā)癥發(fā)生率降至最低。帶教中安排學(xué)生先在裂隙燈及顯微鏡下用針剝葡萄皮和縫合葡萄皮，旨在為今后取角膜異物和顯微鏡下操作奠定基礎(chǔ)，取角膜異物的關(guān)鍵是取完角膜異物而不傷及更深、更廣的正常角膜組織，與剝葡萄皮不傷及肉質(zhì)原理相同，而縫合葡萄皮也為后面顯微鏡下結(jié)膜、角鞏膜等手術(shù)訓(xùn)練作鋪墊。

而動(dòng)物眼——豬眼球的操作訓(xùn)練既帶給學(xué)生臨床操作的真實(shí)感，又為過渡到人眼操作夯實(shí)了基礎(chǔ)，可彌補(bǔ)臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)的不足[2，4]。豬眼球與人眼球結(jié)構(gòu)十分相似，同時(shí)來源方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，帶教教師有意制作各種創(chuàng)傷模型，目的在于教會(huì)學(xué)生掌握各型眼創(chuàng)傷的處理原則，進(jìn)一步練習(xí)顯微操作技術(shù)，為今后內(nèi)眼手術(shù)提供更穩(wěn)、更準(zhǔn)的顯微操作基礎(chǔ)，不斷提高自身心理素質(zhì)[5]；同時(shí)，熟悉手術(shù)過程，對(duì)提高顯微手術(shù)技術(shù)具有很大幫助[6]。學(xué)生對(duì)門診、急診和部分住院患者的手術(shù)操作訓(xùn)練，不斷提升操作技能，將來的職業(yè)信心得到確認(rèn)和提高，進(jìn)一步提高學(xué)習(xí)興趣，如此形成良性循環(huán)。對(duì)訓(xùn)練過程中顯微手術(shù)操作一直較穩(wěn)定的學(xué)生，經(jīng)帶教教師綜合分析，逐步放手操作青光眼小梁切除和小切口白內(nèi)障手術(shù)，但仍應(yīng)遵循由易入難、風(fēng)險(xiǎn)由低至高的訓(xùn)練模式，以小切口白內(nèi)障手術(shù)為例，訓(xùn)練順序?yàn)槿斯ぞ铙w植入、連續(xù)環(huán)形撕囊、晶狀體圈套器取核（包括隧道內(nèi)劈核技術(shù)）切口的制作、水分離水分層、晶狀體核旋轉(zhuǎn)出囊袋、粘彈劑吸取、切口的關(guān)閉及晶狀體皮質(zhì)注吸[7]。經(jīng)如此培訓(xùn)的學(xué)生不僅是手術(shù)刀匠，前期基礎(chǔ)理論課、視頻理論教學(xué)、PBL教學(xué)法及過程中各種講解等給學(xué)生留下了形象、直觀的印象[8]，與手術(shù)操作培訓(xùn)相輔相成，做到理論與實(shí)踐結(jié)合，理論指導(dǎo)實(shí)踐，實(shí)踐驗(yàn)證并補(bǔ)充理論，相同或相近病例的收集，應(yīng)用科學(xué)統(tǒng)計(jì)方法，得出臨床結(jié)果、結(jié)論，也是臨床科研的一部分。

眼科臨床型/專業(yè)型碩士研究生手術(shù)技能培訓(xùn)存在時(shí)間短這一特點(diǎn)，所以，對(duì)培訓(xùn)方案提出了較高要求，國(guó)內(nèi)有研究探索了培訓(xùn)方案并初步取得良好效果[9]?？偟膩碇v，作者探索的臨床型碩士研究生手術(shù)操作技能教學(xué)方法初步取得了良好成果，但在帶教過程中也發(fā)現(xiàn)一些不足之處：（1）每名學(xué)生基礎(chǔ)不同，對(duì)手術(shù)操作的領(lǐng)悟不同，還無法針對(duì)每名學(xué)生制定個(gè)性化培養(yǎng)方案；（2）到目

前為止，培訓(xùn)的學(xué)生數(shù)量較少，不足以得出明確的結(jié)論，在具體教學(xué)過程中也不可能面面俱到。今后將進(jìn)一步總結(jié)，結(jié)合學(xué)生反饋意見和建議，努力探索出更佳的眼科臨床型碩士研究生手術(shù)操作技能培養(yǎng)方法。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.055

C

1009-5519（2016）22-3547-03

2016-07-17）

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院教研教改資助項(xiàng)目（2013JY-EY5）。

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