玻璃體切割術(shù)后早期高眼壓的相關(guān)因素分析及治療進(jìn)展

曹　芬綜述，王　鮮審校（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，貴州貴陽(yáng)550004）

玻璃體切割術(shù)后早期高眼壓的相關(guān)因素分析及治療進(jìn)展

曹芬綜述，王鮮△審校（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，貴州貴陽(yáng)550004）

玻璃體切割術(shù)；高眼壓；視網(wǎng)膜；光凝固術(shù)；手術(shù)后期間；綜述

高眼壓是玻璃體切割術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為20.0%～35.6%［1］。通常所說(shuō)的高眼壓主要是指術(shù)后眼壓高于25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或較術(shù)前高出10 mm Hg。高眼壓發(fā)生時(shí)間不定，通常在1～2周內(nèi)較多見(jiàn)，表現(xiàn)為一過(guò)性或持續(xù)性的眼壓升高。嚴(yán)重的高眼壓會(huì)造成患者不可逆的視力損害［2］，而引起玻璃體切割術(shù)后早期高眼壓的原因有很多，本文主要探討與術(shù)后患者早期高眼壓相關(guān)的幾個(gè)危險(xiǎn)因素，研究其發(fā)生機(jī)制，同時(shí)對(duì)早期高眼壓的處理作簡(jiǎn)要的概述，以期積極預(yù)防玻璃體切割術(shù)后高眼壓，盡最大可能挽救患者視力。

1　術(shù)后發(fā)生早期高眼壓的相關(guān)機(jī)制

1.1原發(fā)病類型

1.1.1糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病患者因本身存在血-視網(wǎng)膜屏障障礙，術(shù)后早期出現(xiàn)眼內(nèi)出血等并發(fā)癥較多見(jiàn)，同時(shí)術(shù)中需要視網(wǎng)膜光凝等處理，而且需填充氣體或硅油，會(huì)引起患者術(shù)后高眼壓。此外，有相關(guān)研究表明此類患者本身存在小梁網(wǎng)濾過(guò)功能障礙再加上虹膜新生血管對(duì)小梁網(wǎng)的影響，也可能造成術(shù)后眼壓增高［3］。

1.1.2眼創(chuàng)傷眼創(chuàng)傷同時(shí)合并眼內(nèi)異物的患者，多選擇玻璃體切割術(shù)，術(shù)后發(fā)生高眼壓的可能機(jī)制為創(chuàng)傷后患者眼內(nèi)的炎性物質(zhì)、血細(xì)胞阻塞房角，引起眼壓升高；而且創(chuàng)傷也會(huì)使前房角后退，引起眼壓升高；同時(shí)創(chuàng)傷可造成患者晶體皮質(zhì)溢出，殘余皮質(zhì)易阻塞房角，引起眼壓升高［4］。

1.1.3術(shù)前存在發(fā)生青光眼潛在因素有部分患者在術(shù)前已有青光眼解剖因素存在［5］，如前房淺、房角狹窄等因素，或患者本身存在開(kāi)角型青光眼，在視網(wǎng)膜脫離時(shí)，因房水分泌受抑制眼壓尚正常，術(shù)后房水分泌功能恢復(fù)后，可表現(xiàn)眼壓升高［6］。

1.1.4其他基礎(chǔ)疾病據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前患有脈絡(luò)膜出血及特發(fā)性睫狀體水腫等的患者［7］，術(shù)后較易發(fā)生高眼壓。此外，有相關(guān)學(xué)者提出，高度近視眼患者術(shù)后高眼壓發(fā)生的可能機(jī)制為此類患者玻璃體腔對(duì)硅油浮力較健康人偏大，眼內(nèi)硅油較易被向前推擠，導(dǎo)致房角變窄，引起眼壓升高［8］。根據(jù)臨床相關(guān)病例研究可知，伴視網(wǎng)膜血管炎的患者，術(shù)后患眼易再次發(fā)生出血，進(jìn)而引起眼壓升高，而此類患者眼壓較難降至正常。

1.2術(shù)中聯(lián)合手術(shù)方式

1.2.1術(shù)中聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)玻璃體切割聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)的患者，術(shù)后高眼壓的發(fā)生率較高。根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道，其發(fā)生機(jī)制大致總結(jié)為以下幾項(xiàng)：由于環(huán)扎過(guò)緊，導(dǎo)致晶體-虹膜隔前移，從而引起房角狹窄，易導(dǎo)致眼壓升高［9］；術(shù)后炎癥產(chǎn)物阻塞房角等可導(dǎo)致房水流出受阻，繼而導(dǎo)致眼壓升高；環(huán)扎帶位置偏后，引起渦靜脈受阻，進(jìn)而睫狀體水腫，導(dǎo)致前房變淺、房角狹窄，最終引起眼壓升高。Kawana等［10］曾利用超聲生物顯微鏡（UBM）對(duì)行鞏膜扣帶術(shù)的患者術(shù)后前段結(jié)構(gòu)改變的研究顯示，術(shù)后所有患眼均存在不同程度的睫狀體水腫。Burton等［11］和Perez等［12］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后睫狀體水腫導(dǎo)致的房角變窄是聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)后發(fā)生高眼壓的重要原因。

1.2.2術(shù)中聯(lián)合白內(nèi)障吸出術(shù)根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在玻璃體切割術(shù)后高眼壓的患者中，以無(wú)晶狀體眼居多，可能原因大致為：此類患者術(shù)后硅油更易緊貼虹膜，造成瞳孔阻滯；術(shù)后房角和虹膜周切口易被炎性物質(zhì)阻塞；無(wú)晶體眼患者硅油更易進(jìn)入前房阻塞房角［13］。

1.2.3術(shù)中應(yīng)用全視網(wǎng)膜光凝術(shù)Han等［14］認(rèn)為，全視網(wǎng)膜光凝是眼壓升高的一個(gè)危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究報(bào)道中，行全視網(wǎng)膜光凝患者術(shù)后發(fā)生高眼壓較多見(jiàn)，這可能是由于視網(wǎng)膜光凝會(huì)干擾脈絡(luò)膜的靜脈引流導(dǎo)致睫狀體的水腫，進(jìn)而推移虹膜根部向前，使房角變窄，眼壓升高［15-16］。

1.3術(shù)中眼內(nèi)填充物

1.3.1硅油填充臨床使用的硅油是一種化學(xué)性能穩(wěn)定、短期沒(méi)有毒性的液體，其比水輕，能浮于玻璃體腔的上方，有一定屈光度，注入眼內(nèi)后可以產(chǎn)生一定的遠(yuǎn)視，同時(shí)不影響對(duì)視網(wǎng)膜的觀察，患者還能保持一定的視力［17］。根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道，硅油填充術(shù)后引起早期高眼壓機(jī)制大致為以下幾項(xiàng)。

1.3.1.1硅油機(jī)械刺激硅油注入眼內(nèi)對(duì)睫狀體會(huì)產(chǎn)生機(jī)械刺激，引起房水生成增多［18］；硅油引起前房的炎性反應(yīng)可使周邊虹膜發(fā)生前粘連，甚至房角關(guān)閉，造成閉角型青光眼［19］。

1.3.1.2硅油進(jìn)入前房相關(guān)研究表明，硅油進(jìn)入前房是玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)后繼發(fā)眼壓升高的主要原因［20］。其中，在無(wú)晶體眼患者中發(fā)生率較高，Honavar等［21］報(bào)道指出無(wú)晶體眼中硅油入前房的為49%；翟文娟［22］報(bào)道在術(shù)后硅油入前房患者中，無(wú)晶體眼占84%。由此可知，無(wú)晶體眼是造成術(shù)后高眼壓的高危因素。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)晶體眼并且發(fā)生硅油進(jìn)入前房的患者中，大多數(shù)存在后囊缺如等因素，當(dāng)術(shù)后體位不當(dāng)，易引起硅油進(jìn)入前房；同時(shí)術(shù)后發(fā)生6點(diǎn)虹膜周切口關(guān)閉的患者，易引起瞳孔阻滯，也會(huì)造成硅油進(jìn)入前房［23］。

1.3.1.3術(shù)中硅油填充過(guò)量有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中硅油填充過(guò)量可導(dǎo)致玻璃體腔過(guò)度充盈，引起虹膜晶狀體隔前移，導(dǎo)致前房變淺，進(jìn)而形成房角前粘連，甚至瞳孔阻滯［24］。

1.3.1.4瞳孔阻滯在無(wú)晶狀體眼中，由于硅油比水輕，隨著房水分泌增加，推動(dòng)硅油向前房，造成瞳孔阻滯，引起眼壓急劇上升。研究顯示，無(wú)晶狀體眼硅油注入后常規(guī)行6點(diǎn)虹膜切除，可有效防止瞳孔阻滯，進(jìn)而防止術(shù)后高眼壓［25］。

1.3.1.5氣體填充由于術(shù)后眼內(nèi)氣體短時(shí)間內(nèi)急劇膨脹，造成房水循環(huán)系統(tǒng)的失衡，從而形成高眼壓狀態(tài)［26］；同時(shí)眼內(nèi)注入氣體量過(guò)多，導(dǎo)致晶體-虹膜隔前移，引起急性瞳孔阻滯性青光眼；由于氣體推擠虹膜向前，使其緊貼角膜內(nèi)皮，長(zhǎng)期下去則會(huì)引起房角粘連甚至是房角關(guān)閉。

1.4術(shù)后炎性反應(yīng)有關(guān)研究表明，術(shù)后眼壓升高多數(shù)是炎性反應(yīng)引起，而手術(shù)的機(jī)械刺激直接導(dǎo)致眼局部血流動(dòng)力學(xué)改變是主要機(jī)制，包括術(shù)后白細(xì)胞滲出釋放炎性介質(zhì)如前列腺素等，造成眼壓增高［27］，另外血流動(dòng)力學(xué)的改變，造成血-房水屏障的破壞，引起血漿性房水進(jìn)入后房致眼壓升高［28］。

1.5術(shù)后局部用藥對(duì)于局部應(yīng)用激素類滴眼液引起眼壓升高的機(jī)制，目前尚不十分明確，但據(jù)國(guó)外學(xué)者對(duì)此類患者進(jìn)行小梁超微結(jié)構(gòu)觀察發(fā)現(xiàn)，在上述患者小梁細(xì)胞外可見(jiàn)一種類似基底膜的指紋狀排列物質(zhì)堆積，且與小梁板層基底膜接觸，而此處無(wú)小梁細(xì)胞，由此推斷，可能是激素性滴眼液誘發(fā)患者產(chǎn)生上述脂質(zhì)物質(zhì)，阻塞了房水流出通道，進(jìn)而引起眼壓升高［29］。

1.6術(shù)后體位術(shù)后體位對(duì)眼壓會(huì)造成一定影響。Thompson等［30］認(rèn)為，玻璃體切割聯(lián)合氣體或硅油填充的患者，術(shù)后保持俯臥位，對(duì)視網(wǎng)膜裂孔的封閉和視力恢復(fù)起到積極作用。但硅油填充術(shù)后的散瞳及俯臥位，一定程度上會(huì)造成患者前房變淺或房角變窄，有可能誘發(fā)急性閉角型青光眼發(fā)生［31］。

2　術(shù)后早期高眼壓的處理

2.1藥物治療對(duì)術(shù)后眼壓在25～30 mm Hg的患者，可考慮用1～2種降眼壓眼液，包括β受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑等；眼壓在30～40 mm Hg的可加服碳酸酐酶抑制劑。上述藥物治療不佳時(shí)可根據(jù)情況考慮加用前列腺素制劑［32-33］。

2.2前房穿刺放液術(shù)結(jié)合臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，前房穿刺放液術(shù)對(duì)降低患者玻璃體切割術(shù)后高眼壓有一定的療效，適用于經(jīng)降眼壓藥物治療仍不能控制眼壓的患者。該手術(shù)方法簡(jiǎn)單易操作，但放液時(shí)要輕柔緩慢，不可太快、太多，否則會(huì)引起眼壓驟降，誘發(fā)睫狀環(huán)阻滯性青光眼，或?qū)е乱暰W(wǎng)膜脫離、出血等其他并發(fā)癥發(fā)生［34-36］。

2.3激光虹膜打孔術(shù)相關(guān)研究表明，激光虹膜打孔術(shù)對(duì)早期藥物控制不佳的高眼壓患者有一定作用［37］。臨床常用的有YAG激光和氬激光，前者在臨床上更為常用，優(yōu)點(diǎn)是能量低，孔維持時(shí)間長(zhǎng)，缺點(diǎn)是易出血。有研究報(bào)道，眼壓升高且存在虹膜周切口阻塞的無(wú)晶體眼患者，行YAG激光打孔再通，術(shù)后囑患者嚴(yán)格保持俯臥位，同時(shí)應(yīng)用短效散瞳劑，可有效降低患者眼壓［38］。

2.4硅油取出術(shù)硅油取出術(shù)在一定程度上減少了硅油填充術(shù)后的不良反應(yīng)，使得眼壓降至正常，但仍有患者在取出硅油后仍表現(xiàn)眼壓持續(xù)偏高。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)，目前尚不確定，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，若術(shù)后患者視網(wǎng)膜復(fù)位良好，可考慮3～6個(gè)月取出硅油，以防止眼內(nèi)硅油引起的相關(guān)性并發(fā)癥［39］。

2.5小梁切除術(shù)小梁切除術(shù)可將房水由前房引流至球結(jié)膜下間隙，被周圍組織吸收，有效降低了眼壓，同時(shí)也限制了房水過(guò)多流出，在一定程度上可減少術(shù)后低眼壓、淺前房等并發(fā)癥。有學(xué)者于1992年開(kāi)展了無(wú)結(jié)膜切口的小梁切除術(shù)［40］，后經(jīng)簡(jiǎn)化，形成新的手術(shù)方式即角膜下方小梁切除術(shù)，此術(shù)式因不做結(jié)膜切口，減少結(jié)膜瘢痕形成，從而有效控制了眼壓［41-42］。

3　早期高眼壓的診斷方法和相關(guān)檢查

3.1眼壓計(jì)檢測(cè)用非接觸眼壓計(jì)測(cè)量術(shù)后第1、3天，第1、2、3周，以及第1、2個(gè)月的眼壓，特殊高眼壓患者可根據(jù)具體情況檢測(cè)眼壓。

3.2房角鏡觀察患者術(shù)后房角的開(kāi)閉情況及房角大小，判斷高眼壓原因。

3.3前節(jié)光學(xué)相干斷層成像術(shù)（OCT）檢查前節(jié)OCT能清晰地顯示眼前節(jié)結(jié)構(gòu)特別是房角大小，對(duì)分析術(shù)后高眼壓的發(fā)生機(jī)制有重要作用。

3.4超聲生物顯微鏡（UBM）檢查UBM是一種利用超高頻率超聲對(duì)眼部組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行成像的新方法。其特點(diǎn)是成像清晰，分辨率高，可以清晰地顯示角膜、前房、晶體、房角等組織結(jié)構(gòu)，彌補(bǔ)了以往在活體組織上無(wú)法詳盡檢查后房情況的不足，對(duì)研究高眼壓的發(fā)生機(jī)制起到非常重要作用。

3.5裂隙燈檢查裂隙燈檢查可觀察角膜、前房情況。

4　小　結(jié)

隨著玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)在眼底疾病治療中的廣泛應(yīng)用，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也逐漸提高，早期高眼壓的危害越來(lái)越受到關(guān)注，本文就玻璃體術(shù)后早期高眼壓的發(fā)生機(jī)制做了概述，同時(shí)也介紹了有關(guān)高眼壓的相關(guān)處理方法、診斷方法及檢查手段。積極預(yù)防玻璃體切割術(shù)后早期高眼壓，防止高眼壓對(duì)患者視力的進(jìn)一步損害，是對(duì)患者的負(fù)責(zé)，也是一名眼科醫(yī)生的職責(zé)。眼科醫(yī)生只有切身地關(guān)注患者的眼部情況，才能在幫助患者治療眼科疾病的同時(shí)避免不必要的損害。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.022

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2016-03-31）