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    針刺守形之難與解決之道

    2016-02-21 10:44:22宋瑤林咸明浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院浙江杭州310053
    新中醫(yī) 2016年4期
    關(guān)鍵詞:靈樞針灸針刺

    宋瑤,林咸明浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院,浙江 杭州 310053

    針刺守形之難與解決之道

    宋瑤,林咸明
    浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院,浙江 杭州 310053

    針刺;守形;守神

    《靈樞·九針十二原》言:“粗守形,上守神”,此語(yǔ)一出,“守神”即作為上工之道,被后世醫(yī)家奉為圭臬,而“守形”則被視為粗工拙技,很少提及。明·馬蒔在《靈樞注》中更指出:“下工泥于形跡,徒守刺法;上工則守人之神?!敝毖允匦渭礊橐晃蹲非蟠谭ǎ心啾硐蟛磺笊踅?。然筆者認(rèn)為,《內(nèi)經(jīng)》所言守形,不僅僅局限于針刺手法,還體現(xiàn)在守疾病之形與穴位之形,“慧然在前,按之不得,不知其情,故曰形”,可見(jiàn)守形雖易陳而難入。筆者試結(jié)合臨床,淺議針刺守形之難與解決之道,論述如下。

    1 “守形”的含義

    說(shuō)文解字將“形”解釋為“似,像也”,可知“形”有如霧里看花,似有若無(wú),聯(lián)系《內(nèi)經(jīng)》與針灸臨床,可知此處之“形”,不僅僅局限于針之形,還包括病之形與穴之形,正是“形”之含義的復(fù)雜性使得守形“易陳而難入”。

    1.1守病人之形《靈樞·行針》言“百姓之氣血各不同形”,病人有高矮胖瘦之分,所謂肥人多痰濕,瘦人多虛火,更有形容枯槁時(shí)候大肉陷下之態(tài)?!按虊咽空婀?,堅(jiān)肉緩節(jié)監(jiān)監(jiān)然,此人重則氣澀血濁,刺此者,深而留之,多益其數(shù);勁則氣滑血清,就此者,淺而疾之。”且病人之形又與五色、四時(shí)緊密聯(lián)系,凡觀五色之殊,當(dāng)審四時(shí)之變。目黃身黃者多黃疸,面色青者多驚風(fēng),面蒼白肺有疾,臉?lè)汉趯倌I水。若春傷于風(fēng),常見(jiàn)風(fēng)邪犯肺之咳嗽與邪犯腠理肌表之瘙癢、面癱;夏傷于暑,大汗淋漓之中暑病人偏多,而夏季又是人體陽(yáng)氣最旺之時(shí),最適合“以熱治寒”“冬病夏治”。若不順應(yīng)季節(jié)之變,夏刺肌肉,則血?dú)鈨?nèi)卻;夏刺筋骨,則血?dú)馍夏?;秋傷于濕,淋濁帶下、頭目昏沉;冬傷于寒,多發(fā)膝痹、腰痛等關(guān)節(jié)疾病。

    此外,同一病人不同年齡段身體特點(diǎn)也不盡相同?!端貑?wèn)·上古天真論》曰:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng)……丈夫八歲,腎氣實(shí),發(fā)長(zhǎng)齒更……八八,則齒發(fā)去。”《靈樞·逆順?lè)适荨分小澳曩|(zhì)壯大,血?dú)獬溆疃糁P焊纬S杏?,而脾常不足;心常有余,而肺常不足,腎常不足”,皆表明從小兒時(shí)期“純陰純陽(yáng)”“稚陰稚陽(yáng)”之體到“腎氣盛”“筋骨隆盛”之青壯年,以及“發(fā)鬢頒白”“形體皆極”的中老年,人體機(jī)能、形態(tài)由盛而衰,不斷變化的病人之形也為臨證時(shí)針灸處方的選擇、調(diào)整造成難度。

    1.2守疾病之形臨證過(guò)程中,病人的主訴,疾病的表現(xiàn)各種各樣。隨著科技進(jìn)步,檢查手段和儀器層出不窮,檢查報(bào)告連篇累牘,在某種程度上影響了針灸醫(yī)師對(duì)疾病本身的判斷。而疾病本身又有“同病異證”與“異病同證”。同是牙疼齒痛,“不惡清飲,取足陽(yáng)明;惡清飲,取手陽(yáng)明”(《靈樞·雜病》)。又如薛雪于《濕熱病篇》中談及熱病,雖“屬陽(yáng)明太陰經(jīng)者居多”,但“中氣實(shí)則病在陽(yáng)明,中氣虛則病在太陰”。外感疾病亦是時(shí)刻處于變化發(fā)展之中,“傷寒一日,巨陽(yáng)受之”“二日陽(yáng)明受之”“四日太陰受之”“五日少陰受之”“六日厥陰受之”(《素問(wèn)·熱論》)。而單以頭脹、頭痛、苔黃、心煩易怒、弦脈、面紅為主要表現(xiàn)的肝陽(yáng)上亢一證,卻可見(jiàn)于多種疾病,如更年期綜合征、腦梗死和高血壓病等。

    疾病表現(xiàn)復(fù)雜加上檢查手段繁多,易使診斷醫(yī)生怵然慌亂,尤其是初入臨床的年輕醫(yī)生,常顧此失彼,或過(guò)于依賴各項(xiàng)檢查結(jié)果,全盤(pán)西化,或不顧現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法,對(duì)于諸如癌癥等重大疾病,難免有漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)。

    1.3守穴之形《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[1]指出:“腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注于軀體外部的特殊部位,也是疾病的反應(yīng)點(diǎn)和針灸等治法的刺激點(diǎn)。”因腧穴“外絡(luò)于肢節(jié),內(nèi)屬于臟腑”的特點(diǎn),使其位置并非固定不變,而是隨人體形態(tài)、臟腑生理病理狀態(tài)而改變,有時(shí)甚至難以把握,正所謂“視之不見(jiàn),求之上下,人經(jīng)不同,絡(luò)脈異所別也”。《靈樞·經(jīng)水》談到腧穴定位時(shí)如是描述:“夫經(jīng)脈之大小,血之多少,膚之厚薄,肉之堅(jiān)脆,及胭之大小,可為度量乎?岐伯答曰:其可為度量者,取其中度也,不甚脫肉而血?dú)獠凰ヒ?。若夫度之人,消瘦而形肉脫者,惡可以度量刺乎?審切循打按,視其寒溫盛衰而調(diào)之,是謂因適而為之真也?!笨梢?jiàn)定穴之法,靈活多變,若不知機(jī)道,則叩之不發(fā)。而凡諸孔穴,名不徒設(shè),皆有深意,孫思邈《千金翼方》云:“肉之大會(huì)為谷,小會(huì)為溪。丘、陵,言骨肉之高起者;髎,言其骨之空闊者;俞,言其氣之傳輸……”《千金翼方》又論“穴名府者,神之所居;穴名門(mén)戶者,深知所出入;穴名屋舍者,神之所安;穴名臺(tái)者,神之所游觀?!笨梢哉f(shuō),沒(méi)有長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)的臨床積累,很難理解溪、丘、陵、俞、府、舍等穴名之針義。腧穴之命名尚有深意,更勿提針刺入穴位之角度與深度,大都只可意會(huì)。雖《標(biāo)幽賦》言“定刺象木,或斜或正”,《針灸大成》云“針陽(yáng)經(jīng)者,必臥其針……刺陰分者,必正立其針”,然至于“臥”“立”“斜”“正”之具體操作,卻往往一筆帶過(guò)語(yǔ)焉不詳,需后人揣摩領(lǐng)悟。

    1.4守針之形守針之形作為守形重點(diǎn),一直頗受重視。就針具而言,早在《靈樞·官針》便已詳細(xì)闡述“九針”及其適應(yīng)癥?!熬裴樦?,各有所為,長(zhǎng)短大小,各有所施也,不得其用,病弗能移。疾淺針深,內(nèi)傷良肉,皮膚為癰;病深針淺,病氣不瀉,支為大膿”“在骨守骨,在筋守筋”,可見(jiàn)針有長(zhǎng)短、刺有深淺。小兒及外籍人士較為敏感,多用細(xì)針甚至管針;陳傷久痹者針可稍粗;至于梅花針、粗針等,又有特殊操作手法,非一日之功。針具尚且復(fù)雜如此,更勿提持針之道。《靈樞·九針十二原》曰:“持針之道,堅(jiān)者為寶;正指直刺,無(wú)針左右;神在秋毫,屬意病者,審視血脈者,刺之無(wú)殆?!泵鞔_持針要堅(jiān)定而有力,“至其當(dāng)發(fā),間不容瞳”。

    言及刺法與補(bǔ)瀉手法,多變使然。僅關(guān)于刺法的論述,在《內(nèi)經(jīng)》中就有多種,如《素問(wèn)·刺各執(zhí)一言要論》說(shuō):“是故刺毫毛腠理無(wú)傷皮……刺皮無(wú)傷肉……刺肉無(wú)傷脈……刺脈無(wú)傷筋……刺筋無(wú)傷骨……刺骨無(wú)傷髓……”后世刺法的發(fā)展變化百出,有以左轉(zhuǎn)為補(bǔ)者,有以右轉(zhuǎn)為泄;有以午前午后分補(bǔ)瀉者;有以陰陽(yáng)經(jīng)轉(zhuǎn)向不同分補(bǔ)瀉者;有以左右身分補(bǔ)瀉者;有以男女左右分補(bǔ)瀉者等等,莫衷一是,各執(zhí)一言。還有“九刺”“十二刺”“五刺”等針刺方法,與“九針”呼應(yīng),即便是“徒守刺法”,也頗費(fèi)工夫。若針刺手法不當(dāng),誤刺損傷血脈、骨髓、內(nèi)動(dòng)五臟,又會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致相應(yīng)神志異常,“針傷筋膜、令人愕視失魂;傷血脈者,令人煩亂失神;傷骨髓者,令人呻吟失志;傷肌肉者,令人四肢不收失智;傷皮毛者,令人上氣失魄,此五亂,因針?biāo)?。至于補(bǔ)瀉手法,時(shí)人體質(zhì)嬌弱,燒山火、透天涼、蒼龜探穴、赤鳳迎源等刺激性強(qiáng)的補(bǔ)瀉古法,常不容易接受,這也對(duì)臨床療效及古典針?lè)ǖ膫鞒刑岢隽诵碌目简?yàn)。

    2 守形之難與解決之道

    自《靈樞》起,“守形”一直被認(rèn)為是指醫(yī)生單純重視刺法或固守人體外在之表現(xiàn),與“守神”之高深相對(duì),顯得局限又淺顯。如楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)·太素》中將《靈樞·小針解》“粗守形者,守刺法也”解釋為“守刺規(guī)矩之形,故粗”,其中“刺之規(guī)矩”即指針刺手法。明代張介賓也言“粗工守形跡之見(jiàn)在也”。但是由于“形”之復(fù)雜性、多樣性,使得“守形”難以完全落實(shí)于臨床診治,影響療效。筆者認(rèn)為,守形雖難,卻有一定規(guī)律可循,以針灸思維為指導(dǎo),改進(jìn)定穴用針之法,同時(shí)重視“神”對(duì)“形”的調(diào)節(jié)作用,便可形神皆備,化解守形之難題。

    2.1守形需以針灸思維為指導(dǎo)針灸的思維模式根于中醫(yī)思維模式,但又不完全一致,是中醫(yī)思維模式的發(fā)展。如何在中西醫(yī)并存的今天,發(fā)揮中醫(yī)針灸的治療優(yōu)勢(shì),是每一位針灸醫(yī)師所要思考的問(wèn)題。正如溫州婁紹昆先生言“以指示月,指并非月”,各項(xiàng)檢查指標(biāo)如同手指遮于眼前,而醫(yī)者必須撥云見(jiàn)日,將臨床檢查與辨證論治相結(jié)合,將中醫(yī)與西方醫(yī)學(xué)相結(jié)合。針灸之道尤是如此,一方面,骨骼、肌肉系統(tǒng)疾病是近年來(lái)針灸治療的熱點(diǎn),在治療此類疾病時(shí),明確人體各肌肉、肌腱解剖位置、起止、損傷點(diǎn)后,有針對(duì)性地施以溫針灸能促進(jìn)損傷康復(fù);另一方面,傳統(tǒng)針灸理解中,肌肉、肌腱與古之“經(jīng)筋”理論有相似之處,《靈樞》認(rèn)為,經(jīng)筋是十二經(jīng)脈的附屬部分,是十二經(jīng)脈之氣“結(jié)、聚、散、絡(luò)”于筋肉、關(guān)節(jié)的體現(xiàn),具有聯(lián)絡(luò)四肢百骸、主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的作用??梢?jiàn)經(jīng)筋與肌肉之間有異曲同工之處,為選穴提供了新的思路。

    言及臟腑病,西醫(yī)之化驗(yàn)單、檢查單能為醫(yī)者提供疾病的大致方向,客觀地反映疾病特點(diǎn),如肺結(jié)核、癌癥等急需緊急治療的疾病。就癌癥而言,近年來(lái)西醫(yī)也著重強(qiáng)調(diào)癌癥治療方案“個(gè)體化”,在規(guī)范治療的前提下,針對(duì)不同的特殊個(gè)體采取不同的治療方案。這正與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“辨證論治”不謀而合。明代醫(yī)家汪石山指出:“既不識(shí)脈,又不察形,但問(wèn)何病,便針何穴,以致誤針成痼疾者有矣。間有獲效,亦偶中?!币?jiàn)病只知病,大概便是所謂“下工”之表現(xiàn)。

    且病邪入侵人體具有一定的經(jīng)絡(luò)規(guī)律性與時(shí)機(jī)性,是通過(guò)皮毛—孫脈—絡(luò)脈—經(jīng)脈而傳及五臟,《素問(wèn)·繆刺論》:“夫邪之客于形也,必先舍于皮毛,留而不去,入舍于孫脈……極于五臟之次也?!碧崾局委煏r(shí)根據(jù)不同時(shí)機(jī)疾病的傳變而辨經(jīng)論治,以望聞問(wèn)切明辨病之經(jīng)絡(luò),以察舌診脈審察經(jīng)絡(luò)陰陽(yáng)、表里、虛實(shí),辨別病邪在于皮毛或已傳變五臟,從而判斷預(yù)后。正如《靈樞·終始》說(shuō):“凡刺之禁:新內(nèi)勿刺,新刺勿內(nèi);已醉勿刺,已刺勿醉;新怒勿刺,已刺勿怒;新勞勿刺,已刺勿勞;已飽勿刺,已刺勿飽;已饑勿刺,已刺勿饑;已渴勿刺,已刺勿渴?!彪m病人之病機(jī)與病情各異,然若將整體觀念與辨證論治相結(jié)合,便能抓住疾病之本形,守住病之形。

    2.2守形需改進(jìn)定穴用針之法為了達(dá)到氣至病所,臨床上往往采取不同的針刺角度。如《針灸大成·經(jīng)絡(luò)迎隨設(shè)為問(wèn)簽尹所》說(shuō)“轉(zhuǎn)針向上氣自上,轉(zhuǎn)針向下氣自下,轉(zhuǎn)針向左氣自左,轉(zhuǎn)針向右氣自右,徐推其針氣自在,微引其針氣自來(lái)。”即針尖的方向可以改變針感傳導(dǎo)的方向。在此基礎(chǔ)上,林咸明教授[2]認(rèn)為,針灸取穴定位還需注重“三維立體”,把握針刺角度和深度,如取風(fēng)池穴治療頸源性頭痛和頸源性眩暈,前者的針刺方向宜朝向頸神經(jīng)根方向,而后者則宜向寰樞椎之間的椎動(dòng)脈溝附近進(jìn)針。在針刺治療肌腱炎、腱鞘炎等軟組織粘連(或損傷)性疾病、疼痛性疾病時(shí),同一個(gè)穴位,不同的針刺角度和深度,療效就可能截然不同,需要長(zhǎng)期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累,手巧而心審諦。

    2.3守形需調(diào)神而治形神作為生之本,是人體生命活動(dòng)的主宰?!秲?nèi)經(jīng)》云“形神合一”“有諸內(nèi)必形諸外”,可知“形”與“神”在一定程度上相輔相成。守形不易,卻可以通過(guò)治神調(diào)神得以形神俱守。狹義的“神”一般是指人體的精神情志,心主神明,腦為元神之府,二者失常,則神失守,病自心生。廣義的神則指事物(生命活動(dòng))的內(nèi)在規(guī)律。現(xiàn)代人由于工作繁忙,精神壓力大,往往耗傷精氣,損及心神、腦神,破壞了人體自身新陳代謝規(guī)律,陰陽(yáng)失和,終誘發(fā)失眠、焦慮等情志疾病。在病理情況下,尤其是臟腑病、痛癥患者,又常因痛不得眠,因病致郁,如此惡性循環(huán),不斷加重。因此,林咸明教授之調(diào)神針?lè)ㄌ岢?,在積極治療原發(fā)病的同時(shí),提倡重視調(diào)節(jié)神志,以風(fēng)府、天柱、安眠等枕項(xiàng)部穴位調(diào)腦神為先,開(kāi)“四關(guān)”—合谷、太沖以鎮(zhèn)靜、調(diào)陰陽(yáng)、和營(yíng)衛(wèi),配合“安神六穴”,即耳穴心、肺、神門(mén),體穴迎香、安眠、足三里寧五臟六腑,火旺者重視祛心、肝、胃之火,標(biāo)本兼顧,神安形定而病自向愈。

    3 守形與守神相結(jié)合

    “形”與“神”既對(duì)立又統(tǒng)一,兩者相輔相成不可或缺。正如張景岳言:“形者神之本,神者形之用;無(wú)形則神無(wú)以生;無(wú)神則形不可活。”可見(jiàn)守形是守神之基,而守神又是守形之升華。針刺時(shí),首先要掌握受病處“形”之表現(xiàn),準(zhǔn)確選穴施針,達(dá)到“醫(yī)必以神,乃見(jiàn)其形,病必以神,氣血乃行”,在此基礎(chǔ)上,望于外且視于內(nèi),察病人體內(nèi)經(jīng)氣之往來(lái),“目明心開(kāi)而志先”,神清而目明,一望便自知,則“慧然獨(dú)悟,口弗能言,俱視獨(dú)見(jiàn),適若昏,昭然獨(dú)明,若風(fēng)吹云”。同時(shí),針刺得氣的感覺(jué)難以捉摸,“是謂冥冥,莫知其形。見(jiàn)其烏烏,見(jiàn)其稷稷,從見(jiàn)其飛,不知其誰(shuí)”(《素問(wèn)·寶命全形論篇》)。醫(yī)者唯有“屬意病者,神屬勿去”,仔細(xì)體會(huì),神定后才能“知病存亡”。

    至于患者之神,其心理狀態(tài)對(duì)于疾病的康復(fù)也有一定的主觀能動(dòng)性。若精神緊張,“空心恐怯,直立側(cè)而多暈”,而患者之情莫不惡死而樂(lè)生,可“告之以其敗,語(yǔ)之以其善,導(dǎo)之以其所便”。將病之神、形與醫(yī)之神、形結(jié)合,如《針灸大成》云,“醫(yī)者之心,病者之心,與針相隨上下,才能以神動(dòng)氣,以神調(diào)形,則病自除”。

    自《內(nèi)經(jīng)》提出“粗守形,上守神”以來(lái),醫(yī)家普遍將守神視為重中之重。然與“形”之可見(jiàn)、可觸及相比,“神”只可意會(huì)而難以捉摸。初學(xué)者若一味談?wù)摗笆厣瘛?,往往囫圇吞棗,難得真義。有經(jīng)驗(yàn)的針灸醫(yī)生常著眼于具體,臨證施治,辨證定穴用針一氣呵成。因此筆者認(rèn)為,只有在完全掌握“守形”之法的基礎(chǔ)上,方可由“形”升華至“神”,使“守神”精髓之義自現(xiàn),水到渠成。

    [1]沈雪勇.經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007:18.

    [2]林咸明.針灸學(xué)習(xí)中的三個(gè)誤區(qū)[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,32(3):404-405.

    (責(zé)任編輯:駱歡歡)

    R245.31

    A

    0256-7415(2016)04-0008-03

    10.13457/j.cnki.jncm.2016.04.003

    2015-11-05

    宋瑤(1991-),女,在讀碩士研究生,研究方向:針灸治療腦病。

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