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    鎖孔手術(shù)治療高齡患者額葉腦挫裂傷27例*

    2016-02-21 08:45:08牟曉洋吳曉輝張光亮李棟良江津區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科重慶402260
    現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2016年17期
    關(guān)鍵詞:鎖孔挫裂傷額葉

    牟曉洋,吳曉輝,王 飛,費 威,張光亮,李棟良(江津區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科,重慶402260)

    鎖孔手術(shù)治療高齡患者額葉腦挫裂傷27例*

    牟曉洋,吳曉輝,王飛,費威,張光亮,李棟良△(江津區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科,重慶402260)

    目的評價鎖孔手術(shù)治療高齡患者額葉腦挫裂傷的臨床療效。方法回顧性分析2010年1月至2015年6月該院神經(jīng)外科收治的27例施行鎖孔手術(shù)治療的額葉腦挫裂傷患者的臨床資料,根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分觀察患者術(shù)后6個月的臨床療效。結(jié)果患者術(shù)前平均血腫量為(38.5±3.8)mL,術(shù)后平均殘余血腫量為(6.1±2.0)mL,血腫清除率為76%~97%。術(shù)后6個月恢復(fù)良好4例,輕度殘疾12例,重度殘疾、日常生活需要照料5例,植物生存3例,死亡3例(死于嚴(yán)重肺部感染1例,死于多器官功能衰竭2例)。結(jié)論鎖孔手術(shù)治療高齡患者額葉腦挫裂傷具有安全、有效、創(chuàng)傷小、出血少等特點,可改善高齡患者預(yù)后。

    老年人;額葉;挫傷;腦損傷/外科學(xué);鎖孔手術(shù)

    多數(shù)額葉腦挫裂傷高齡患者早期意識障礙程度輕,隨著腦挫裂傷進(jìn)展可危及生命,常需給予手術(shù)干預(yù)。由于高齡患者基礎(chǔ)疾病多,身體狀況差,不能耐受醫(yī)源性創(chuàng)傷大的傳統(tǒng)開顱手術(shù),致使部分患者放棄了手術(shù)治療,病死率高[1]。本院神經(jīng)外科對27例進(jìn)展性額葉腦挫裂傷的高齡患者采取鎖孔手術(shù)治療,獲得滿意效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1資料

    1.1.1一般資料回顧性分析2010年1月至2015年6月本院神經(jīng)外科收治的27例施行鎖孔手術(shù)的額葉腦挫裂傷高齡患者的臨床資料,其中男18例,女9例;年齡70~86歲,平均(74.1±4.1)歲;均為枕部著力受傷,其中跌傷17例,交通事故傷7例,高處墜落傷3例。入院時患者主要以頭痛為主,意識清醒或輕度障礙,格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale,GCS)9~12分16例,13~15分11例;伴情感障礙5例,伴癲癇2例?;颊呷朐撼醮晤^顱CT檢查顯示額葉腦挫裂傷輕,表現(xiàn)為點片狀出血灶:單側(cè)額葉腦挫裂傷16例,雙側(cè)額葉腦挫裂傷11例;合并枕骨骨折25例,合并創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血19例,合并額部硬膜下血腫7例?;颊呷朐汉蟛∏橹饾u加重,術(shù)前GCS評分為(7.4±0.8)分。

    1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡大于或等于70歲;(2)術(shù)前GCS≤8分;(3)初次CT檢查證實少量額葉腦挫裂傷或伴少量血腫,復(fù)查頭顱CT提示額葉血腫增加,單側(cè)額葉腦挫裂傷體積大于30 mL,伴基底池受壓或雙側(cè)腦挫裂傷灶和腦水腫總體積范圍超過前顱窩容積的40%或雙側(cè)腦室額角之間的夾角大于120°。

    1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡小于70歲;(2)術(shù)前即有腦疝形成;(3)受限于鎖孔視野、預(yù)計無法有效清除血腫的廣泛額葉腦挫裂傷患者;(4)合并嚴(yán)重前顱底骨折或顱內(nèi)其他部位大血腫需開顱手術(shù)患者,合并其他嚴(yán)重多發(fā)傷或復(fù)合傷患者,合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病及心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭者。

    1.2方法

    1.2.1手術(shù)方法采取全身麻醉顯微鏡下經(jīng)額鎖孔入路血腫清除術(shù)?;颊咛耆バg(shù)側(cè)眉毛,全身麻醉后取平臥位,頭朝病灶對側(cè)旋轉(zhuǎn)10°~30°并后仰10°~15°,取眉弓外側(cè)2/3切口,長3.0~4.0 cm,避開眶上神經(jīng),在顳線后以高速顱鉆鉆孔,用銑刀切下長2.0~3.5 cm、高1.5~2.0 cm骨窗;切開硬腦膜翻向眶緣側(cè)懸吊,顯微鏡下清除額葉腦挫裂傷血腫和壞死腦組織,檢查無活動性出血后修補(bǔ)縫合硬腦膜,骨瓣原位固定,先用絲線縫合帽狀腱膜層,再用可吸收線皮內(nèi)縫合皮膚切口。術(shù)畢繃帶加壓包扎。術(shù)后給予止血、脫水、預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、防治癲癇、營養(yǎng)支持等綜合治療,昏迷患者早期給予氣管切開,控制肺部感染,積極預(yù)防并發(fā)癥。

    1.2.2療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(glasgow outcome scale,GOS)判定療效,5分為恢復(fù)良好;4分為輕度殘疾;3分為重度殘疾、日常生活需要照料;2分為植物生存;1分為死亡。4~5分為預(yù)后良好;3分以下為預(yù)后較差。

    1.2.3隨訪27例患者術(shù)后均隨訪6個月。

    2 結(jié) 果

    2.1手術(shù)一般情況27例患者從受傷至手術(shù)時間:<12 h 1例,12~<24 h 1例,1~<3 d 17例,3~<7 d 8例。單側(cè)手術(shù)15例,雙側(cè)手術(shù)12例。手術(shù)時間77~178 min,平均(139.0±32.1)min;術(shù)中累計失血量100~500 mL,平均(200.0±96.2)mL。27例患者手術(shù)出血量少、無須輸血。術(shù)前平均血腫量(38.5±3.8)mL,術(shù)后24 h平均殘余血腫量(6.1±2.0)mL,血腫清除率為76%~97%。術(shù)后再出血1例,該患者為單側(cè)鎖孔手術(shù),術(shù)后對側(cè)遲發(fā)性血腫,進(jìn)行對側(cè)鎖孔手術(shù)后恢復(fù)良好。

    2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況27例患者中術(shù)后發(fā)生肺部感染9例,電解質(zhì)代謝紊亂7例,低蛋白血癥6例,應(yīng)激性潰瘍3例,顱內(nèi)感染1例,多器官功能衰竭2例。

    2.3術(shù)后6個月隨訪情況27例患者中恢復(fù)良好4例,輕度殘疾12例,重度殘疾、日常生活需要照料5例,植物生存3例,死亡3例(死于嚴(yán)重肺部感染1例,死于多器官功能衰竭2例)。

    2.4療效27例患者中預(yù)后良好16例(59.3%),預(yù)后較差11例(40.7%)。

    3 討 論

    額葉腦挫裂傷好發(fā)于老年患者跌倒后枕部受力導(dǎo)致的額葉對沖傷[2]。老年患者隨著年齡增大,顱骨脆性增加,腦萎縮日趨明顯,腦組織與硬膜間隙增大,受到外力發(fā)生顱骨骨折、腦組織移位的可能性增加,運(yùn)動的腦組織易撞擊在凹凸不平的顱前窩骨性結(jié)構(gòu)上,如雞冠、眶頂、蝶骨嵴等,所以,挫裂傷和血腫多見于額極、額底直回、內(nèi)側(cè)眶回等。額極、額底腦組織對上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)影響較小,患者傷后早期意識清醒或輕度意識障礙,尤其是高齡患者的早期臨床癥狀常與影像學(xué)表現(xiàn)不一致。部分患者傷后癥狀逐漸進(jìn)展加重,額葉受損組織與周圍腦水腫共同形成占位效應(yīng),腫脹的腦組織壓迫周圍靜脈回流障礙導(dǎo)致水腫進(jìn)一步加重[3]。局部顱內(nèi)高壓沿著額葉、腦室額角、丘腦、腦干中軸線向下傳遞,導(dǎo)致間腦、腦干、顱神經(jīng)、腦底血管等重要結(jié)構(gòu)受壓形成中心型腦疝[4]。

    動態(tài)頭顱CT檢查能及時發(fā)現(xiàn)額葉腦挫裂傷的演變趨勢[5],全面評估、手術(shù)干預(yù)成為影響該類患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[6]。作者借鑒李棟良等[7]鎖孔入路治療腦出血的方法,對27例額葉腦挫裂傷高齡患者采取鎖孔手術(shù)取得滿意效果,本組患者預(yù)后良好占59.3%。

    鎖孔入路可直達(dá)額葉腦挫裂傷病灶,手術(shù)路徑短,同時,可調(diào)整床位及顯微鏡角度達(dá)到所需角度和暴露范圍[8],避免了暴露與牽拉過多腦組織,能有效減少醫(yī)源性創(chuàng)傷,符合微創(chuàng)手術(shù)的原則[9]。由于額葉腦挫裂傷多位于額極、額底直回、內(nèi)側(cè)眶回等,位置淺,靠近顱底,血腫、水腫較局限,為鎖孔手術(shù)提供了條件?,F(xiàn)將治療體會總結(jié)如下:(1)術(shù)者應(yīng)具備扎實的解剖學(xué)基礎(chǔ)和良好的顯微手術(shù)技巧,術(shù)前需詳細(xì)解讀影像學(xué)檢查資料,制定合理的手術(shù)入路,減少手術(shù)創(chuàng)傷,保護(hù)正常腦組織及殘存功能區(qū)。(2)術(shù)中以顱底骨性結(jié)構(gòu)為標(biāo)記,判斷挫裂傷灶及血腫范圍,清除血腫后界可見到蝶骨平臺和前床突,以及視交叉和頸動脈池,清除血腫內(nèi)側(cè)部分后見到白色的大腦鐮;釋放腦脊液后腦壓下降,術(shù)野上方的挫裂傷及血腫可塌陷進(jìn)入術(shù)野有利于徹底清除。(3)可根據(jù)病情靈活選擇單側(cè)、雙側(cè)鎖孔手術(shù),術(shù)野直達(dá)額葉前部、底部,可輕松行額極內(nèi)減壓術(shù),顯微鏡下操作既可徹底止血,又可保護(hù)大腦前動脈重要分支血管及嗅神經(jīng)。(4)盡可能清除血腫及挫傷失活腦組織,避免因壞死腦組織產(chǎn)生有害物質(zhì)促進(jìn)額葉腦水腫的迅速發(fā)展,導(dǎo)致遲發(fā)性腦疝的發(fā)生[10]。(5)由于骨窗暴露范圍的局限,對血腫位置較深、視野以外的血腫勿盲目追求徹底清除,提防產(chǎn)生視野以外的出血而難以止血;清除大部分挫裂傷灶及血腫達(dá)到有效減壓后殘留少量血腫并不影響患者預(yù)后。因此,作者認(rèn)為,鎖孔手術(shù)能有效清除額葉腦挫裂傷灶,該手術(shù)安全、有效、創(chuàng)傷小、出血少,可改善高齡患者預(yù)后。

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    10.3969/j.issn.1009-5519.2016.17.028

    B

    1009-5519(2016)17-2698-03

    重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)學(xué)科研項目(20142186);重慶市江津區(qū)科技攻關(guān)項目(Y12014003)?!?/p>

    ,E-mail:moushine@163.com。

    2016-04-28)

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