白內障術后晚期人工晶狀體脫位的研究進展

繆 娜，范 瑋

綜述·講座

白內障術后晚期人工晶狀體脫位的研究進展

繆 娜，范 瑋

白內障；人工晶體；脫位；并發(fā)癥；進展

在我國，白內障是第一位致盲眼病，根據(jù)我國人口推算，每年新增白內障患者120萬例［1］。隨著人口老齡化，會有越來越多的人接受白內障手術。目前，國內外廣泛開展的手術方式為超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入術，雖然安全有效，但是仍然存在一些并發(fā)癥，如后囊渾濁、囊袋皺縮或破裂、玻璃體脫出、黃斑水腫等。而且，隨著平均壽命的延長，白內障手術后患者的生存年限延長，會有越來越多的晚期并發(fā)癥出現(xiàn)。

人工晶體脫位為白內障術后的嚴重并發(fā)癥之一，會影響患者的視力，誘發(fā)眼部的其他并發(fā)癥，若不及時處理，會影響患者的生活質量。根據(jù)人工晶體脫位的時間，可分為早期人工晶體脫位及晚期人工晶體脫位［2］。早期人工晶體脫位一般發(fā)生在手術后3個月內，是由于人工晶體未能較好的固定于囊袋內而出現(xiàn)人工晶體全部或部分脫出于囊袋。常在白內障術后3個月內出現(xiàn)，可表現(xiàn)為人工晶體脫入前房，人工晶體瞳孔夾持，日出、日落綜合征等。引起早期人工晶體脫位的原因主要是晶狀體后囊或者赤道部囊膜的破裂。晚期人工晶體脫位一般出現(xiàn)在手術后3個月以上，不同于早期人工晶體脫位，晚期人工晶體脫位可能發(fā)生在白內障手術過程順利、術后人工晶體較好的固定于囊袋內的患者［2］。一項回顧性研究指出，不同于早期人工晶體囊袋外脫位，人工晶體晚期脫位的患者中，87.9%發(fā)生的脫位都是人工晶體囊袋內脫位［3］。筆者就人工晶體囊袋內脫位的發(fā)病機制、危險因素及防治進行綜述。

1 流行病學調查概述

人工晶體囊袋內脫位的具體發(fā)病率到目前為止還沒有一個定論。早期曾有文獻報導白內障術后發(fā)生人工晶體脫位的概率是0.2%～3.0%，而人工晶體囊袋內脫位只是這其中很小的一部分［4-6］。1993年，Davison第一次描述了囊袋收縮綜合征的患者出現(xiàn)人工晶體囊袋內脫位［7］。從那以后，陸續(xù)有文獻報導白內障術后晚期出現(xiàn)人工晶體囊袋內脫位的病例。在最近幾年，文獻報導白內障術后人工晶體囊袋內脫位的發(fā)生率不斷升高，然而具體發(fā)病率各有差異。一項大型的回顧性研究中提到，白內障術后發(fā)生人工晶體脫位的概率隨著時間的增加而上升，術后10年為0.1%，15年為 0.2%，20年為 0.7%，25年為 1.7%，此研究指出，白內障術后晚期人工晶體囊袋內脫位的概率是0.032%～0.28%［8］。然而，隨著白內障術后人群壽命的延長、診斷技術的提高，晚期人工晶體囊袋內脫位的發(fā)生率還將繼續(xù)上升。目前，我國還沒有白內障術后發(fā)生晚期人工晶體囊袋內脫位的發(fā)病率報道。

2 人工晶體囊袋內脫位的發(fā)生機制

2.1 晶狀體懸韌帶斷裂 晶狀體懸韌帶是連接晶狀體和睫狀體的纖維組織，保持晶狀體的居中性。起源于鋸齒緣的懸韌帶纖維與玻璃體前表面接觸，止于晶狀體赤道部的后囊。起始于睫狀體平坦部的懸韌帶纖維是最粗、最堅固的纖維，在向前伸展過程中部分與睫狀突接觸，然后輕度轉彎，與源自于自睫狀突的纖維相交叉，而附著于晶狀體赤道部的前囊。起始于睫狀突間凹的懸韌帶纖維，是懸韌帶纖維中數(shù)目最多的一種，在向后延伸的過程中，越過向前走的纖維，附著到晶狀體赤道部的后囊［9］。Farnsworth等［10］研究認為，懸韌帶在胚胎時期出現(xiàn)。在50歲之前，懸韌帶在囊膜上的接觸位置是固定的。而在50歲以后，懸韌帶會出現(xiàn)“向心性生長"而導致晶狀體懸韌帶向晶狀體前中央移動。國內也有研究報道，通過對尸眼懸韌帶的研究認為隨著年齡的增長，懸韌帶前囊膜附著區(qū)明顯增寬。由于晶狀體懸韌帶的此特性，晶狀體前囊膜上的無韌帶區(qū)隨著年齡的增加將會變?。?1］。對于白內障術后的病人，由于晶狀體的懸韌帶的緩慢變化，逐漸會出現(xiàn)部分晶狀體懸韌帶因為“向心性生長"而向撕囊口邊緣生長，而導致懸韌帶在囊膜上無附著點而斷裂。

2.2 囊袋收縮 白內障術后殘留于前囊下的晶狀體上皮細胞化生為纖維細胞，增殖分泌膠原產生纖維化，在向心力與離心力的作用下向中心收縮，引起囊袋收縮［12］。所以白內障術后可能出現(xiàn)不同程度的囊袋收縮，但是功能正常的懸韌帶可以對抗囊袋收縮產生的力量而使人工晶體維持其居中性。連續(xù)環(huán)形撕囊是超聲乳化手術中的重要步驟，大小合適的撕囊口能使人工晶體與前后囊緊密相貼，使其能夠較好的固定于囊袋內。但當撕囊口過小或者偏中心時，即使功能正常的懸韌帶也有可能不能對抗囊袋收縮產生的向心力，而出現(xiàn)人工晶偏心。同時，有研究認為，增殖的晶狀體上皮細胞本身會增加囊袋的重量而導致懸韌帶的壓力增加［13］。兩種因素共同作用最終會造成懸韌帶的斷裂而導致人工晶體囊袋內脫位。

此外，關于Nd：YAG激光對人工晶體囊袋內脫位的作用及影響還存在爭議。根據(jù)文獻報道，部分人工晶體囊袋內脫位的患者在脫位前1個月內進行過前囊YAG激光切開。研究認為YAG激光能量會給已經(jīng)受損的懸韌帶施加額外的壓力，成為人工晶體脫位的扳機點［14］。最后，外傷甚至揉眼動作等都有可能引起已經(jīng)受損的懸韌帶斷裂，導致人工晶體囊袋內脫位［15］。

3 危險因素

3.1 囊膜剝脫綜合征 囊膜剝脫綜合征是目前普遍被認為會影響懸韌帶穩(wěn)定性的高危因素。囊膜剝脫綜合征是一種與年齡相關的全身細胞外基質疾病，表現(xiàn)為在眼部及各種內臟器官的結締組織和皮膚內產生并進行性累積一種纖維物質（exfoliationmaterial，XFM）。在眼部對晶狀體的影響主要為赤道前晶狀體上皮細胞主動生成XFM，使原本附著于前囊的懸韌帶板層被抬起而離開前囊，導致懸韌帶的不穩(wěn)定性。另外，非色素睫狀上皮局部產生XFM并大量累積，最后XFM呈結霜樣外觀包裹懸韌帶。懸韌帶纖維一端因大量的XFM包裹而與睫狀上皮分隔，另一端由于赤道前XFM插入而與晶狀體囊膜分隔，導致懸韌帶與睫狀體和晶狀體附著均松弛［16］。

3.2 高度近視 高度近視是晚期人工晶體囊袋內脫位的重要危險因素。高度近視的患者由于眼軸的變長及眼后段的變薄會有一些特征性的改變，如近視弧形斑，脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮，后鞏膜葡萄腫等。晶狀體懸韌帶隨著眼軸的延長更容易受損，相對于正視眼會承受更多的壓力［17］。

另外，外傷，既往的玻璃體手術，視網(wǎng)膜色素變性，閉角型青光眼急性發(fā)作史，結締組織疾病，如馬凡綜合征，高胱氨酸血癥，硬皮病和Marchesani綜合征等都被認為是增加懸韌帶受損及囊袋收縮的危險因素［18］。

4 預防

4.1 手術技巧的把握

4.1.1 撕囊口大小的控制 撕囊口面積應該小于人工晶體的光學區(qū)，但是特別小的撕囊口一定要避免。手術醫(yī)師應盡量使撕囊口居中、正圓、大小適宜的連續(xù)環(huán)形撕囊。據(jù)研究報道，撕囊口直徑控制在5.0～6.0mm，術后囊袋收縮及后發(fā)性白內障發(fā)生率均降低。撕囊口直徑＜5.0 mm時，囊袋收縮明顯［19］。術后如果觀察到有晶狀體前囊下上皮細胞增生纖維化和晶狀體囊袋收縮，可根據(jù)情況行Nd：YAG激光囊袋切開或手術。但前面提到過的Nd：YAG激光又可能是人工晶體囊袋內脫位的一個觸發(fā)點，所以在行YAG激光時一定要謹慎而行。

4.1.2 手術操作過程輕柔 白內障超聲乳化手術過程中，劈核及吸除皮質應該操作輕柔，吸除皮質時應避免垂直方向的力量而增加懸韌帶潛在損傷的風險，應該使用切線方向的力量操作，盡可能減少對懸韌帶的損傷。術中應仔細清掃囊袋，尤其是前囊下的晶狀體上皮細胞，盡量減少殘留的上皮細胞以預防囊袋收縮［20］。

4.2 人工晶體的選擇 人工晶體偏心和囊袋收縮可能還與人工晶體材料和設計等有關。人工晶體與囊袋邊緣貼合較為緊密時，可一定程度上阻止晶狀體上皮細胞增生，所以選擇合適的人工晶體可以一定程度上預防囊袋收縮。根據(jù)研究，一片式聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）比三片式PMMA人工晶體引起囊袋收縮相對較少，三片式疏水性丙烯酸酯人工晶體較一片式丙烯酸酯人工晶體引起囊袋收縮少［15］。此外人工晶體襻的彈性不能抵抗囊袋收縮時，就可能容易引起人工晶體的偏位，所以軟性襻比硬性襻，折疊式人工晶體比非折疊式更容易引起囊袋收縮［21］。

4.3 囊袋張力環(huán)的合理使用 囊袋張力環(huán)（capsular tension rings，CTRs）能夠維持囊袋的完整性，保持人工晶體位于正常形態(tài)的囊袋內，防止因部分懸韌帶斷裂牽引起的人工晶體偏心。囊袋張力環(huán)與晶狀體后囊膜緊密接觸，可阻止囊袋皺折以降低囊袋收縮的發(fā)生率。對于晶狀體懸韌帶異常的患者，常規(guī)植入囊袋張力環(huán)可以減少術后人工晶體囊袋內脫位的發(fā)生率［22］。

目前我國雖然沒有關于人工晶體囊袋內脫位發(fā)病率的報道，但是隨著人口老齡化及白內障手術的推廣，這一并發(fā)癥的發(fā)病率會逐漸上升。在進行白內障手術前，應該準確的評估患者全身情況，對于囊膜剝脫綜合征、高度近視、既往玻璃體切割手術史、視網(wǎng)膜色素變性等具有高危風險的患者，應該警惕這一并發(fā)癥的發(fā)生。對這一類患者術后應長期隨訪，發(fā)現(xiàn)問題時及時的早期干預非常重要。

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