心房顫動射頻導管消融術后復發(fā)的預測因素

趙子明 綜述 尹曉盟,2審校

(1.大連醫(yī)科大學研究生院，遼寧大連116044；2.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心律失常科，遼寧大連116011)

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心房顫動射頻導管消融術后復發(fā)的預測因素

趙子明1綜述 尹曉盟1,2審校

(1.大連醫(yī)科大學研究生院，遼寧大連116044；2.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心律失?？疲|寧大連116011)

近年來，心房顫動患者的射頻導管消融術發(fā)展迅速，手術的安全性和有效性得到了明顯提高。多項研究的結(jié)果顯示，陣發(fā)性心房顫動患者在經(jīng)歷第一次射頻導管消融術后大約有60%獲得成功；同時也有研究顯示，在心房顫動射頻導管消融術后隨訪期間心房顫動復發(fā)率在20%～60%之間[1]。因此，明確影響心房顫動射頻導管消融術后心房顫動復發(fā)的相關因素就顯得非常重要，因其可以幫助臨床醫(yī)生更好地選擇合適的患者和制定個體化的消融策略。現(xiàn)旨在對影響心房顫動射頻導管消融術后成功率的危險因素做一簡要綜述。

1 年齡和性別

在動物模型中證實，隨著年齡增長心房纖維化程度不斷加重，人類研究中同樣證實心房纖維化和年齡有很好的相關性，而心房纖維化與射頻導管消融術后心房顫動復發(fā)密切相關[2]。Chun等[3]對7 243例術后心房顫動患者隨訪1年得出如下研究結(jié)果:A組(年齡<45歲)的心房顫動術后復發(fā)率顯著低于B組[年齡>45歲(P=0.01)][4]。而Bhargava及其同事通過對進行肺靜脈隔離術后的心房顫動患者隨訪發(fā)現(xiàn)，各年齡階段患者在術后成功率及手術并發(fā)癥方面沒有差異。盡管一些研究顯示高齡患者射頻導管消融術后的成功率可以接受，目前多項研究證實年齡是影響心房顫動患者射頻導管消融術后預后的重要因素。

Dagres等認為由于性別因素所造成的人體解剖結(jié)構(gòu)的差異，可能會造成導管在心腔內(nèi)的操作更加困難，以至于會影響到手術效果。Forleo等[5]對221例心房顫動患者進行研究，其中女性患者相比男性患者年齡相對更大，心房顫動病史相對更長等易致心房顫動復發(fā)的高危因素，隨訪發(fā)現(xiàn)，男女兩組患者治愈率相似(男性83.1% vs 82.7%)，同樣，術后的生活質(zhì)量評分男性和女性患者有相似的提高。關于性別因素，大部分研究傾向于性別因素對射頻導管消融術成功率沒有影響。

2 心房大小

Allessie等證實，研究認為心房顫動的維持是與多個隨機運動的子波密切相關，同時認為要有一個足夠大的心房組織來適應數(shù)量足夠多的折返波前。然而，心房子波的數(shù)量取決于心房不同部位的質(zhì)量、不應期、傳導速度。增大的心房質(zhì)量伴隨短的不應期和傳導延遲能夠使子波增加，為心房顫動的維持提供最有利的條件。Chen等[6]通過研究，均證實合并有結(jié)構(gòu)性心臟疾病的患者，經(jīng)歷“迷宮式”手術后，左房容積的下降是術后維持竇性心律的獨立預測因素。同樣，對于接受射頻導管消融術的心房顫動患者，其心房增大的程度往往反映了心房顫動導致心房重構(gòu)的嚴重程度，這些改變可能為心律失常提供了基質(zhì)基礎，從而增加了心房顫動射頻導管消融術后心房顫動復發(fā)的可能。

2.1 左房內(nèi)徑、左房容積

Miyazaki等[7]對474例患者按左房內(nèi)徑分為三組：正常組(≤40 mm)、輕度擴張組(>40 mm和≤50 mm)、重度擴張組射頻導管(>50 mm)，分析得出輕度擴張組與重度擴張組射頻導管消融術后復發(fā)率比正常組分別增加1.30倍和2.14倍，左房內(nèi)徑每增加1 mm相應的術后復發(fā)率將增加7.2%。Shin等[8]通過多因素分析表明左房容積是術后心房顫動復發(fā)的獨立預測因素，當左房容積>34 mL/m2時，其預測術后心房顫動復發(fā)的敏感度和特異度分別為70%、91%。

2.2 左房內(nèi)徑和左房容積預測優(yōu)勢的比較

Sohns等[9]對279例患者進行隨訪，證實左房內(nèi)徑、左房容積是心房顫動復發(fā)的預測因素，左房內(nèi)徑和左房容積呈正相關關系，但相關性較低(P=0.01，r=0.50)，通過多因素分析得出，與心房顫動術后成功密切相關的僅有心房顫動類型和左房容積這兩個因素，并無左房內(nèi)徑因素。運用受試者工作特征曲線得到左房內(nèi)徑和左房容積曲線下面積分別是0.60(P=0.09)、0.73(P<0.001)，從而得出左房容積比左房內(nèi)徑能更好的預測心房顫動射頻導管消融術成功率。關于左房內(nèi)徑與左房容積在預測心房顫動射頻導管消融術后成功率的優(yōu)勢，大多數(shù)的研究者更傾向于認為左房容積優(yōu)于左房內(nèi)徑。

2.3 右房容積

Akutsu等[10]報道左房和右房容積在心房顫動射頻導管消融術后復發(fā)預測上有相同重要的價值，在此基礎上，Moon等[11]研究認為與左右房容積正常者相比，左房與右房容積相對較大者心房顫動射頻導管消融術后的預后會相對較差，其中，在陣發(fā)性心房顫動患者中，右房容積對預后的影響大于左房容積，而在持續(xù)性心房顫動患者中，左房容積對預后的影響大于右房容積。然而,Shin 等[8]的研究表明與心房顫動射頻導管消融術后成功率有關的預測因素僅有左房容積。關于右房容積是否能預測射頻導管消融術后心房顫動復發(fā)，目前并無統(tǒng)一的觀點。

綜上，目前多數(shù)研究均證實，左房大小是預測心房顫動射頻導管消融術后成功率的重要影響因素，而右房大小的預測價值有待進一步的研究證實。

3 左心耳

3.1 左心耳射血分數(shù)及左心耳容積

左心耳容積可在陣發(fā)性心房顫動患者進行射頻導管消融術前24 h內(nèi)通過三維多排螺旋CT測得。左心耳射血分數(shù)在竇性心律時應用NEXUS CIBNS(11.1版本程序)測量，左心耳射血分數(shù)計算公式=(最大區(qū)域面積-最小區(qū)域面積)/最大區(qū)域面積，其中，左心耳最大區(qū)域面積在心電圖P波出現(xiàn)前測得,QRS波群后測得的左心耳區(qū)域面積處于收縮期，此時的區(qū)域面積最小。經(jīng)過分析，Park等[12]得出左心耳射血分數(shù)是陣發(fā)性心房顫動患者術后心房顫動復發(fā)的預測因素，同時證實左心耳容積不能很好的預測術后心房顫動復發(fā)。

3.2 左心耳血流速度

與左房相比左心耳擴張性更好，參與左心房容量及壓力負荷的調(diào)節(jié)。當左心耳擴張達一定程度時可引起左心房壓力及容量負荷的增加或左房纖維化。一項多中心研究表明，非瓣膜性心房顫動患者電復律成功后，左心耳排空峰值速度>0.40 m/s是長期維持竇性心律的獨立預測因素[13]。Combes等[14]研究證實，當左心耳排空峰值速度降低時射頻導管消融術后手術成功率隨之降低，隨訪中期心房顫動復發(fā)率增高。

4 左房纖維化

心房纖維化的發(fā)展和演變是心房顫動結(jié)構(gòu)重構(gòu)的標志，同時被認為是心房顫動得以持續(xù)的基質(zhì)。左房纖維化導致房室傳導延遲和房室傳導阻滯，有助于形成關鍵的心房內(nèi)折返和折返環(huán)，進而導致心房顫動的持續(xù)存在。研究顯示其機制可能為：(1)膠原纖維增多及基質(zhì)金屬蛋白酶與金屬蛋白酶組織抑制因子表達失衡[15]；(2)連接間隙處細胞與細胞偶聯(lián)的破壞及Cx43去磷酸化[16]；(3)鈣離子電流異常與成纖維細胞內(nèi)鈣超載[17]；(4)miR(microribonucleic acids，miR)-133基因、miR-30基因、miR-29基因、miR-21基因表達異常[18-20]；(5)其他：氧化應激[21]、炎癥介質(zhì)等。

彌漫的左房纖維化在越來越多的心房顫動患者中被發(fā)現(xiàn)，同時左房纖維化被認為是導致術后心房顫動復發(fā)的原因。McGann等[2]對700例進行射頻導管消融術的心房顫動患者進行研究，應用多導Lasso電極、心臟內(nèi)超聲定位等技術進行心房纖維化組織檢測，發(fā)現(xiàn)左房存在廣泛的纖維化，并證實左房纖維化是心房顫動患者射頻導管消融術后心房顫動復發(fā)的獨立預測因素。

5 左心室功能

5.1 左心室收縮功能失調(diào)

一項Meta分析[22]認為在合并左心室收縮功能失調(diào)(left ventricular systolic dysfunction，LVSD)的心房顫動患者中，首次射頻導管消融術后心房顫動復發(fā)或房性心動過速發(fā)生率是術前無LVSD患者的1.5倍，而且，合并LVSD的心房顫動患者往往需要再次手術。在心室起搏導致心力衰竭的心房顫動動物模型中可以出現(xiàn)左房纖維化和傳導的異向性，然而在心房起搏導致心房顫動的模型中并沒有上述變化。因此僅僅依靠肺靜脈隔離心房顫動觸發(fā)灶來終止心房顫動發(fā)作，往往在合并LVSD的心房顫動患者中不能奏效，再者，在合并LVSD的患者中，增大的左心房容積和解剖關系的改變也增加了在射頻導管消融術的困難，從而也為術后心房顫動復發(fā)提供了基質(zhì)基礎。

5.2 左心室舒張功能失調(diào)

左心室舒張功能失調(diào)(left ventricular diastolic dysfunction，LVDD)致心房顫動的機制主要是通過增加左房內(nèi)充盈壓進而導致左心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，通過增加左房前負荷、后負荷和房內(nèi)壓從而導致左房纖維化和左房內(nèi)徑增大[23]。Hu等[24]證實，合并LVDD的心房顫動患者射頻導管消融術后預后較差。與上述觀點相符，最近的一項研究也證實，左心室舒張功能受損嚴重程度越重，心房顫動射頻導管消融術后復發(fā)的風險越高，并且可能需要接受更為廣泛的射頻導管消融術，但當受損嚴重達一定程度，不會增加復發(fā)風險[25]。

6 心房顫動病程的長短和心房顫動類型

在心房顫動的起始階段，其觸發(fā)灶來自于肺靜脈。隨著病程的延長，在各種機制的影響下，心房出現(xiàn)電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)和心肌收縮功能的改變 ，上述改變往往具有致心律失常效應，將導致非肺靜脈觸發(fā)灶和折返子波的形成。RECORDAF(Registry on Cardiac Rhythm Disorders Assessing the Control of Atrial Fibrillation)研究證實在疾病開始階段選擇控制節(jié)律作為防治策略可以降低疾病進展[26]。RECORDAF的結(jié)論也有其他研究的佐證。Bunch等[27]研究認為，在心房顫動亞型進展之前即在重構(gòu)發(fā)生之前接受射頻導管消融術將會提高消融成功率。射頻導管消融術在治療陣發(fā)性心房顫動中作為一種有效地治療手段已經(jīng)被廣泛接受。然而，射頻導管消融術在持續(xù)性心房顫動患者中的效果卻不盡人意，持續(xù)性心房顫動術后心律失常復發(fā)率很高，且往往需要再次手術[28]。多項研究均證實持續(xù)性心房顫動是術后心房顫動復發(fā)的獨立預測因素。

7 CHADS2和CHA2DS2-VASc評分

相關研究證實心力衰竭、高血壓、高齡和糖尿病與術后心房顫動復發(fā)相關。而CHADS2評分所涉及的內(nèi)容與上述導致術后心房顫動復發(fā)的危險因素有重疊之處。Chao等[29]研究證實 CHADS2是心房顫動射頻導管消融術后心房顫動復發(fā)的獨立預測因素，CHADS2評分=0分的患者預后相對較好，術后成功率為87%；與CHADS2積分<3分的患者相比，CHADS2積分≥3的患者復發(fā)率相對較高，術后復發(fā)率為45.9%。Maehama 等[30]研究發(fā)現(xiàn)CHADS2評分越高的患者C反應蛋白水平、左房血栓發(fā)生率往往較高，同時心房顫動預后也相對較差，提示CHADS2評分高者可能伴有炎癥系統(tǒng)的改變。Kornej等[31]研究證實CHADS2評分 和CHA2DS2-VASc評分在預測心房顫動患者發(fā)生腦卒中的價值是相當?shù)?，同時也證明兩者在預測心房顫動術后成功率方面有很高的價值。

8 體表心電圖指標

8.1 P波時限、P波離散度及P波終末電壓

Dabrowska-kugacka等[32]通過組織多普勒心電圖評價P波持續(xù)時間與心房電傳導延遲的關系，得出P波持續(xù)時間延長與心房電傳導延遲高度相關，并在此基礎上證實，體表心電圖上的P波持續(xù)時間是心房顫動患者肺靜脈隔離術后心房顫動復發(fā)的獨立預測因素。Blanche等[33]運用信號平均心電圖測得的P波來預測肺靜脈隔離術后心房顫動復發(fā)，當P波持續(xù)時間>140 ms時，與術后心房顫動復發(fā)有很好的關聯(lián)性。同時，Salah等[34]研究證實在標準12導聯(lián)心電圖上測得的P波持續(xù)時間>125 ms、P波離散度≥40 ms和P波終末電壓≤-0.04 mm/s時是陣發(fā)性心房顫動患者肺靜脈隔離術后心房顫動復發(fā)的良好臨床預測指標。在V1導聯(lián)上伴隨著P波持續(xù)時間延長和P波離散度增加的P波終末向量≤-0.004 mm/s可能反映由于左心房的擴大而導致的心房電傳導的延長。綜上所述，P波持續(xù)時間、P波離散度和P波終末電壓可能是心房顫動患者肺靜脈隔離術后心房顫動復發(fā)的預測因素。

8.2 PR間期

總的心房傳導時間延長被報道是心房顫動發(fā)生的強烈預測因素。而總的心房傳導時間延長往往是由于心房纖維化和心房擴大所引起，而這些因素往往與心房顫動基質(zhì)的形成有關[2,8]。另外，當PR間期延長時會導致二尖瓣關閉不全和舒張期二尖瓣反流，尤其是當PR間期超過230 ms時，它將促進心房壓力的增加，而左房壓力的增加已經(jīng)被證實與心房顫動的發(fā)生相關。另外一個大樣本數(shù)據(jù)分析得出，與PR間期相對較短的患者相比，當PR間期延長超過200 ms時，心房顫動發(fā)生的危險性是前者的2倍，PR間期的延長與心房顫動發(fā)生率成正相關[35]。關于其具體機制目前的研究還不太清楚。Wu等[36]通過研究證實PR間期的延長是心房顫動患者射頻導管消融術后心房顫動復發(fā)的獨立預測因素。其原因可能為：首先，PR間期延長可能是伴隨著心房纖維化或者心房擴大的心房疾病的體現(xiàn)。而心房纖維化和心房擴大與心房顫動射頻導管消融術后心房顫動復發(fā)又有密切相關。其次，PR間期延長將導致左房壓力的增加、二尖瓣關閉不全和二尖瓣反流發(fā)生。再次，PR間期延長與內(nèi)皮功能損傷有關。有研究證實PR間期延長與內(nèi)皮功能受損密切相關，同時證實內(nèi)皮功能受損與心房顫動患者射頻導管消融術后心房顫動的復發(fā)相關。

總之，射頻導管消融術的應用日趨廣泛，已經(jīng)成為最有希望根治心房顫動的治療手段。但手術的成功率，尤其是持續(xù)性心房顫動的成功率尚不能令人滿意。因此，在術前篩選哪些患者更適合接受射頻導管消融術就顯得尤為重要。明確影響手術成功率的影響因素也有助于在術前做好對相應危險因素的管控及對射頻消融術后有復發(fā)傾向的高危人群進行早期識別并及時給予相應的干預措施，最終得以提高心房顫動射頻導管消融術的成功率。

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Predictors Recurrence of Radiofrequency Catheter Ablation with Atrial Fibrillation

ZHAO Ziming1,YIN Xiaomeng1,2

(1.DalianMedicalUniversityGraduateSchool,Dalian116044,Liaoning,China;2.DepartmentofArrhythmia,TheFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,Liaoning,China)

趙子明(1991—)，碩士，主要從事心電生理與心臟起搏研究。Email：463391268@qq.com

尹曉盟(1976—),主任醫(yī)師，博士，主要從事心臟起博與心電生理研究。Email:dr.yinxm@163.com

2016-02-25

2016-04-15