心脈隆注射液對重癥心力衰竭病人血流動力學(xué)的作用分析

周 琦，張竹華，劉紅旭，李騰飛，來曉磊，孫 晴

心脈隆注射液對重癥心力衰竭病人血流動力學(xué)的作用分析

周 琦，張竹華，劉紅旭，李騰飛，來曉磊，孫 晴

目的 采用有創(chuàng)導(dǎo)管技術(shù)觀察心脈隆注射液對重癥心力衰竭病人的血流動力學(xué)影響。方法 通過病例分析，以PICCO及swang-ganz導(dǎo)管觀察心脈隆注射液對重癥心力衰竭病人心率、血壓、心臟收縮功能、容量負(fù)荷等指標(biāo)的影響。結(jié)果 心脈隆注射液不同劑量/濃度對病人即刻血壓、心率無明顯影響，連續(xù)使用3 d，可以改善心臟收縮功能，減輕心臟負(fù)荷，尿量明顯增加。結(jié)論 心脈隆注射液治療重癥心力衰竭安全、有效。

心力衰竭；心脈隆注射液；血流動力學(xué)；心臟收縮功能；血壓

心脈隆注射液是云南騰藥制藥股份有限公司與大理學(xué)院共同研究開發(fā)的國家中藥二類新藥，國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于慢性心力衰竭治療的中藥注射液。心脈隆注射液是從動物美洲大蠊(蜚蠊的一種)提取、分離、純化、精制的小分子生物活性肽類制劑，分子量低于2 000 Da，主要成分為復(fù)合核苷堿基與結(jié)合氨基酸等(有效成分包括：肌苷、腺苷、焦谷氨酸、焦谷氨酸二肽、原兒茶酸、原兒茶酸糖苷、蜚蠊堿等)。中國歷代本草對蜚蠊多有記載，《本經(jīng)》記載：“主血瘀癥堅(jiān)，寒熱，破積聚，喉咽閉”?！秳e錄》記載：“有毒。通利血脈”。明朝李時(shí)珍《本草綱目》中記載“蜚鐮，主治瘀血、癥堅(jiān)、寒熱；功能下氣、利血脈”；并明確提出“此物乃血藥”；《中國藥用動物志》記載其“活血散疲，利水消腫”；《全國中草藥匯編》記述“散癖消積， 解毒利尿”之解。研究發(fā)現(xiàn)，心脈隆注射液可以促進(jìn)心肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，溫和持久地增加心肌收縮力；可以有效地?cái)U(kuò)張血管，減輕前后負(fù)荷；擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量并利尿；抑制氧自由基介導(dǎo)的心肌損傷，保護(hù)血管內(nèi)皮；抑制神經(jīng)激素刺激，改善心肌能量代謝等[1-4]。持續(xù)心排量監(jiān)測(PICCO)以及肺動脈漂浮導(dǎo)管(Swan-Ganz)是通過有創(chuàng)導(dǎo)管技術(shù)，利用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)/脈搏波型輪廓分析和溫度稀釋法，對心力衰竭病人的血流動力學(xué)和容量負(fù)荷2個(gè)最重要的病理生理學(xué)狀態(tài)進(jìn)行實(shí)時(shí)、量化的監(jiān)測，以指導(dǎo)心力衰竭的治療。

以下通過2例重癥心力衰竭病人應(yīng)用PICCO及Swan-Ganz血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)下應(yīng)用心脈隆注射液病例，對心脈隆注射液的作用特點(diǎn)進(jìn)行分析。

1 病例[1]

病人，男，57歲，主因間斷喘憋4余年，加重伴雙下肢水腫1月入院。病人于4年前診斷為擴(kuò)張性心肌病，間斷住院治療，近年來運(yùn)動耐量持續(xù)下降，此次入院前輕微活動后即明顯氣促，伴浮腫、尿少。入院查體：體溫36.5 ℃，心率(HR)87次/min，呼吸22次/min，血壓85/58 mmHg。意識清楚，精神較弱，呼吸急促，無明顯發(fā)紺，頸靜脈充盈，心界擴(kuò)大，心率85次/min，心音低鈍，節(jié)律尚齊整，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。腹軟，肝臟劍突下12 cm。脅下6 cm，邊緣可觸及，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：心電圖(EKG)提示竇性心律，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，QT間期延長。心臟超聲示：射血分?jǐn)?shù)(EF)30%，左室舒張末內(nèi)徑(LVED)7.2 cm，形態(tài)學(xué)：全心增大，室壁運(yùn)動減低，二尖瓣三尖瓣關(guān)閉不全(輕-中)，主動脈少量反流。胸部X線：心影增大，左室為主，雙肺透過度降低，雙側(cè)肺門可見對稱性分布模糊斑片狀陰影。N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)>9 000 pg/mL。診斷：擴(kuò)張性心肌病，心功能Ⅳ級(NYHA分級)。病人入院后根據(jù)病人的臨床癥狀及病情變化對癥應(yīng)用呋塞米、卡托普利片(開博通)、地高辛、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、去甲腎上腺素、參附注射液 、生脈注射液、莫西沙星、腸外營養(yǎng)、紅細(xì)胞懸液、人血白蛋白等藥物，病人心力衰竭癥狀改善不理想，后在以上治療的基礎(chǔ)之上，應(yīng)用PICCO監(jiān)測儀監(jiān)測，靜脈泵入心脈隆注射液治療，以心脈隆300 mg/50 mL(分別以20 mL/h、24 mL/h、30 mL/h逐步調(diào)整劑量)靜脈泵入，每日2次，共3 d。PICCO監(jiān)測儀監(jiān)測9 d。

病人收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)在用藥的90 min內(nèi)無明顯的波動，心率波動范圍為74次/min～93次/min，未出現(xiàn)較大的波動，提示心脈隆注射液對于此病人血壓、心率無明顯影響。詳見表1、圖1。

表1 PICCO病人用藥90 min內(nèi)血壓、心率變化

圖1 PICCO病人用藥90 min內(nèi)血壓、心率變化

治療過程中病人心臟收縮功能參數(shù)有所改善，心指數(shù)(CI)、心臟指數(shù)(CFI)、每搏輸出量指數(shù)(SVI)、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)呈上升趨勢，提示心脈隆注射液可以在治療周期內(nèi)提高病人的心輸出量，改善病人的心臟收縮功能。詳見表2、圖2。

表2 PICCO病人心臟收縮功能變化

圖2 PICCO病人心臟收縮功能變化

治療過程中病人外周阻力參數(shù)亦有所改善，外周血管阻力指數(shù)(SVIR)、胸腔血容量指數(shù)(TIBI)、全心舒末容積指數(shù)(GEDI)、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)呈下降趨勢，提示心脈隆注射液可以在治療周期內(nèi)減輕心臟外周阻力，減低心臟負(fù)荷。詳見表3、圖3。

表3 PICCO病人外周阻力變化

圖3 PICCO病人外周阻力變化

病人第7天～第9天使用心脈隆注射液，24 h尿量明顯增加，高于單純規(guī)范化治療期間的24 h尿量。詳見圖4。

圖4 PICCO病人24 h尿量變化

2 病例[2]

病人，女性，81歲，主因陣發(fā)心悸喘憋1年余，加重2 d入院。病人1年前于外院診斷為擴(kuò)張性心肌病、心房纖顫、肺動脈高壓、腎功能不全等疾病，癥狀反復(fù)發(fā)作，本次因上感誘發(fā)，喘憋及心慌癥狀加重，遂入院。入院查體：體溫 36.1 ℃，心率99次/min，呼吸18次/min，血壓105/65 mmHg，意識清楚、口唇及四肢無明顯發(fā)紺，心界擴(kuò)大，心率99次/min，心律絕對不齊，心尖部可及收縮期4級吹風(fēng)樣雜音，腹部膨隆，雙下肢水腫。輔助檢查EKG：心房纖顫，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。超聲：左室舒張末徑 5.2 cm，左室射血分?jǐn)?shù)32%，二尖瓣、主動脈瓣中大量反流。NT-proBNP>9 000 pg/mL。診斷：擴(kuò)張型心肌病，二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全，心房纖顫，心功能不全Ⅳ級(NYHA分級)、肺動脈高壓，胸腔積液，下肢靜脈血栓，慢性腎功能不全。入院后根據(jù)病人臨床癥狀及病情變化對癥應(yīng)用呋塞米、地高辛、多巴胺、參附注射液、生脈注射液等藥物，用藥后治療效果欠佳，病人癥狀較前有所緩解，仍然喘憋、心悸、水腫。在此治療基礎(chǔ)之上，予病人Swan-Ganz血流動力學(xué)監(jiān)測下，靜脈泵入心脈隆注射液治療并觀察病人癥狀及血流動力學(xué)指標(biāo)變化，以心脈隆300 mg/50 mL(分別以20 mL/h、24 mL/h、30 mL/h逐步調(diào)整劑量)靜脈泵入，每日2次，共3 d。Swan-Ganz導(dǎo)管共檢測9 d。

用藥90 min內(nèi)病人SBP及DBP在三種劑量應(yīng)用中均未出現(xiàn)明顯血壓波動；病人整體心率較為平穩(wěn)，略有下降趨勢。提示對于此病人，心脈隆注射液對血壓、心率無明顯影響。詳見表4、圖5。

表4 Swan-Ganz病人用藥90 min內(nèi)血壓、心率變化

圖5 Swan-Ganz病人用藥90 min內(nèi)血壓、心率變化

應(yīng)用心脈隆注射液治療過程中，病人心臟收縮功能指標(biāo)CI、SVI呈上升趨勢；而外周阻力指標(biāo)肺毛細(xì)血管契壓(PAWP)、SVRI呈下降趨勢。提示對于此病人，心脈隆注射液可以在治療周期內(nèi)提高病人的心輸出量，改善病人的心臟收縮功能，同時(shí)降低心臟外周阻力，改善病人的左心負(fù)荷。詳見5、圖6。

表5 swang-ganz病人心臟收縮功能及外周阻力變化

圖6 swang-ganz病人心臟收縮功能及外周阻力變化

病人在第6天～第8天使用心脈隆注射液，24 h尿量明顯增加，高于單純規(guī)范化治療期間的24 h尿量。

圖7 swang-ganz病人24 h尿量變化

3 討 論

以上2例住院病人為重癥心力衰竭病人，在規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用心脈隆注射液治療，同時(shí)應(yīng)用PICCO及Swang-Ganz導(dǎo)管進(jìn)行了血流動力學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果提示，病人在用藥的過程中心輸出量增加，心排血量得到了改善，考慮心脈隆注射液具有較好的正性肌力作用；同時(shí)病人的外周血管阻力下降，心臟負(fù)荷得到了改善，考慮為心脈隆注射液的血管擴(kuò)張作用與利尿作用的共同結(jié)果；病人在使用心脈隆注射液期間24 h尿量均有明顯增加，結(jié)合其有效成分，提示可能具有利尿肽類作用。心脈隆注射液是從動物美洲大蠊中提取、分離、純化、精制的小分子生物活性肽類制劑，主要成分為復(fù)合核苷堿基與結(jié)合氨基酸，病例觀察提示其具有增加心肌收縮力、擴(kuò)張血管及利尿的多靶點(diǎn)作用，且沒有腎上腺素能受體興奮劑所引起的正性心率作用及磷酸二酯酶峰抑制劑應(yīng)用后的藥物相關(guān)性低血壓。

以上2例病人在Picco及Swang-Ganz血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)下應(yīng)用心脈隆注射液，提示心脈隆注射液治療重癥心力衰竭安全、有效、獨(dú)具特點(diǎn)。

[1] 馬琦琳，孔濤，吉紹葵，等. 急性心肌梗死心力衰竭病人血漿肌鈣蛋白I、高敏C-反應(yīng)蛋白和NT- proBNP的變化及心脈隆干預(yù)療效[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，23(21)：2886-2888.

[2] 彭芳，方春生，劉曉波. 心脈龍注射液對大鼠心肌細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+的影響[J].中藥新藥與臨床藥理，2002，13(4)：224-225.

[3] 唐曉鴻.心脈隆注射液藥理作用和治療心力衰竭臨床研究進(jìn)展[J].中國新藥雜志，2008，17(6)：461-464.

[4] 張文靜，王琳琳，宋樹英.心脈隆注射液對動脈粥樣硬化大鼠血管內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用[J]．河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2012，38(2)：79-81.

(本文編輯郭懷印)

國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)心病學(xué)建設(shè)項(xiàng)目，2010；國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)心血管科建設(shè)項(xiàng)目，2011；衛(wèi)生部國家臨床重點(diǎn)?？菩难芸平ㄔO(shè)項(xiàng)目，2012

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院(北京 100010)

劉紅旭，E-mail：lhx_@263.net

R541.6 R289.5

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．04．021

1672-1349(2016)04-0401-03

2015-10-19)