腦室內(nèi)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測和階梯式治療重型顱腦外傷

梁才干　莫泉　林子同　譚達(dá)安

【摘要】 目的 探討腦室內(nèi)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測與階梯式治療重型顱腦外傷的臨床效果。方法 重型顱腦外傷患者74例， 均進(jìn)行Spiegelberg腦室探頭置入顱內(nèi)壓監(jiān)測術(shù)。根據(jù)患者顱內(nèi)壓情況給予相應(yīng)的階梯式治療， 觀察顱內(nèi)壓控制以及維持腦灌注壓的效果。結(jié)果 本組74例患者中， 預(yù)后良好55.41%（41/74）， 中殘9.46%（7/74）， 重殘18.92%（14/74）， 植物狀態(tài)8.11%（6/74）， 死亡8.11%（6/74）。結(jié)論 對重型顱腦外傷患者進(jìn)行腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測， 并配合階梯式治療， 能夠有效控制顱內(nèi)壓， 維持腦灌注壓， 對降低重型顱腦外傷患者的致殘率及致死率均有著較高的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 腦室內(nèi)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測；階梯式治療；重型顱腦外傷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.003

Continuous monitoring of intracranial pressure and gradient treatment for severe craniocerebral trauma LIANG Cai-gan， MO Quan， LIN Zi-tong， et al. Department of Neurosurgery， Zhaoqing City Huaiji County Peoples Hospital， Zhaoqing 526400， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by continuous monitoring of intracranial pressure and gradient treatment for severe craniocerebral trauma. Methods A total of 74 patients with severe craniocerebral trauma received monitoring of intracranial pressure by Spiegelberg ventricular probe. Related gradient treatment was provided in accordance with intracranial pressure in patients. Effects of intracranial pressure controlling and cerebral perfusion pressure maintaining were observed. Results Among the 74 patients， 55.41% of them with good prognosis （41/74）， 9.46% with moderate disability （7/74）， 18.92% with severe disability （14/74）， 8.11% with vegetative state （6/74）， and 8.11% with death （6/74）. Conclusion Implement of continuous monitoring of intracranial pressure and gradient treatment for severe craniocerebral trauma patients can effectively control intracranial pressure， and maintain cerebral perfusion pressure. This method contains important clinical significance in reducing disability rate and mortality rate in severe craniocerebral trauma patients.

【Key words】 Continuous monitoring of intracranial pressure； Gradient treatment； Severe craniocerebral trauma

目前研究表明， 由于顱腦外傷導(dǎo)致的腦受傷機(jī)制以及機(jī)體反應(yīng)存在差異， 因此重型顱腦外傷患者的顱內(nèi)壓水平變化較大[1]。研究顯示， 顯著顱內(nèi)壓增高特別是頑固性顱內(nèi)高壓是造成顱腦外傷患者致殘與致死的主要原因[2]。因此， 在患者入院后需要嚴(yán)格監(jiān)測其顱內(nèi)壓變化情況， 降低顱內(nèi)壓水平， 維持適當(dāng)?shù)哪X灌注壓， 是臨床治療重型顱腦外傷患者最為重要的環(huán)節(jié)[3]。本院通過對重型顱腦外傷實施腦室內(nèi)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測與階梯式治療， 取得了較好的臨床效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究共納入重型顱腦外傷患者74例， 均為本院2013年1月～2015年1月收治的病例。其中， 男51例， 女23例；年齡18～77歲， 平均年齡（44.3±10.9）歲；損傷原因：車禍傷52例， 墜落傷10例， 砸傷及打擊傷7例， 跌傷5例；術(shù)前格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale， GCS）：3～5分32例， 6～8分42例；傷后持續(xù)性昏迷56例， 一側(cè)瞳孔散大36例， 兩側(cè)瞳孔散大17例；入院頭顱CT分類：急性顱內(nèi)血腫56例（單純硬膜外血腫7例， 硬膜下血腫28例， 腦內(nèi)血腫13例， 多發(fā)性血腫8例）， 彌漫性軸索傷18例（Ⅰ級1例， Ⅱ級5例， Ⅲ級9例， Ⅳ級3例）；遲發(fā)性血腫形成11例；各種復(fù)合傷33例。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者年齡≥18歲；②入院后經(jīng)CT檢查， 符合重型顱腦損傷者；②入院時GCS評分3～8分者。

1. 3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①入院后經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)環(huán)池受壓或消失， 瞳孔散大并腦疝形成， 需要進(jìn)行急診手術(shù)者；②嚴(yán)重肝腎功能不全者；③既往有嚴(yán)重心、腦血管病變者；④合并嚴(yán)重胸、腹部外傷者。

1. 4 治療方法 74例患者均進(jìn)行Spiegelberg腦室探頭置入顱內(nèi)壓監(jiān)測術(shù)， 有腦室外引流裝置。52例患者在接受顱內(nèi)血腫清除術(shù)后給予腦室內(nèi)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測；15例患者先實施腦室內(nèi)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高， 于通氣下進(jìn)行開顱血腫清除術(shù)， 即在全身麻醉狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓>30 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）， 并持續(xù)至少15 min， 此類患者CT檢查多發(fā)現(xiàn)血腫較小而腦腫脹情況較嚴(yán)重；另外7例患者為單純彌漫性軸索傷患者?；颊吣X室內(nèi)顱內(nèi)壓控制目標(biāo)：開顱去骨瓣減壓骨窗5 cm×5 cm者控制在15 mm Hg以下， 開顱未去骨瓣減壓骨窗者控制在20 mm Hg以下， 同時腦灌注壓控制在60～90 mm Hg之間。階梯式治療的目標(biāo)以及順序：常規(guī)基礎(chǔ)治療， 主要包括控制體溫、血糖、維持電解質(zhì)平衡等。此外， 中心靜脈壓控制在5～12 mm Hg， 灌注壓控制在60～90 mm Hg， 動脈血氧分壓控制在75 mm Hg以上。對于存在躁動的患者， 應(yīng)早期進(jìn)行氣管切開， 并給予鎮(zhèn)靜劑。若患者肌張力較高， 可考慮給予肌松劑。保持患者呈頭高腳低位， 有利于腦靜脈的回流；甘露醇0.25～0.50 g/kg靜脈滴注， 并進(jìn)行血漿滲透壓的監(jiān)測；中等過度通氣動脈血二氧化碳分壓（PaCO2） 30～35 mm Hg， 控制患者體溫在32～35℃， 進(jìn)行大骨瓣減壓術(shù)或內(nèi)減壓。從下一階梯積極處理后腦室顱內(nèi)壓仍高于治療閾值并持續(xù)30 min為升級到上一階梯的治療， 如患者短期內(nèi)腦室顱內(nèi)壓升高>30 mm Hg。對于此類患者， 應(yīng)再次進(jìn)行CT檢查， 必要時給予急診手術(shù)。38例患者治療中采用了機(jī)械通氣， 使用時間3 d～ 3個月。

2 結(jié)果

74例患者中一次性腦室穿刺成功70例， 其余4例再次穿刺成功。額角Kocher點穿刺50例， 額角Paine點穿刺17例， 枕角1例， 術(shù)中顳角開放探頭留置至三角區(qū)6例。留置時間4～10 d， 其中5～8 d者最多， 為68例。躁動患者共49例， 46例均給予咪唑安定靜脈滴注， 劑量為2～5 mg/h；其余3例給予丙泊芬靜脈滴注， 劑量為100 mg/h。18例經(jīng)鎮(zhèn)靜劑使用后肌張力仍較高于機(jī)械通氣后出現(xiàn)呼吸拮抗的患者給予萬可松靜脈滴注， 劑量為2～5 mg/h。所有患者給予腦脊液引流， 引流量為30～300 mg/d。有6例患者腦室顱內(nèi)壓未超過治療閾值因此未給予甘露醇， 對于控制目標(biāo)可以根據(jù)情況給予不同劑量的甘露醇（0.25～0.50 g/kg）。10例患者因腦室顱內(nèi)壓頑固性升高， 經(jīng)CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)為遲發(fā)性血腫或腦腫脹加重， 及時進(jìn)行大骨瓣減壓， 其中2例為雙額高冠狀減壓， 8例為額顳大骨瓣減壓。4例實施大骨瓣減壓術(shù)的患者術(shù)后再次接受減壓術(shù)， 1例患者進(jìn)行腦室顱內(nèi)壓監(jiān)測后實施了3次開顱手術(shù)。第1次因腦室顱內(nèi)壓增高明顯， CT檢查提示遲發(fā)性硬膜外血腫， 給予手術(shù)清除血腫；后患者表現(xiàn)為頑固性腦室顱內(nèi)壓升高， 分別進(jìn)行了雙側(cè)額顳大骨瓣減壓術(shù)以及內(nèi)減壓術(shù)。

術(shù)后對患者進(jìn)行了3～18個月的臨床隨訪， 平均隨訪時間（6.3±4.0）個月。根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）， 74例患者中預(yù)后良好55.41%（41/74）， 中殘9.46%（7/74）， 重殘18.92%（14/74）， 植物狀態(tài)8.11%（6/74）， 死亡8.11%（6/74）， 與患者入院時GCS評分直接相關(guān)。見表1。

3 討論

目前研究認(rèn)為， 重型顱腦損傷患者的腦室顱內(nèi)壓變化較大， 即使患者入院時GCS評分相同， CT表現(xiàn)類似， 但腦室顱內(nèi)壓卻可出現(xiàn)較大的差異[4， 5]?；颊叩哪X室顱內(nèi)壓如果處于正常范圍， 進(jìn)行大量脫水就可能導(dǎo)致心肺負(fù)荷過大以及水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生， 從而加大了監(jiān)測治療的難度[6]。反之， 若患者顱內(nèi)壓水平控制不佳則可能導(dǎo)致顱內(nèi)高壓的惡性循環(huán)， 進(jìn)而造成顱內(nèi)壓的頑固性升高， 腦灌注不足發(fā)生腦缺血， 直接影響到患者的致殘率及致死率[7]。有研究表明， 通過分析腦室顱內(nèi)壓監(jiān)測以及腦室外引流， 可以顯著降低顱腦損傷患者的死亡率。其中， 實施腦室顱內(nèi)壓監(jiān)測與腦室外引流組患者死亡率為21%， 明顯低于不用組的34%[8]。

目前研究表明， 能夠影響腦室顱內(nèi)壓的因素較多， 因此需要鑒別并根據(jù)情況進(jìn)行階梯式療法[9]。階梯式療法于2004年首先由Buncok等人提出， 其主要目的在于采用創(chuàng)傷性較小的干預(yù)措施， 以期達(dá)到理想的腦室顱內(nèi)壓控制效果[10]。在前一水平如果能夠控制理想腦室顱內(nèi)壓， 即可不再進(jìn)行后一水平的干預(yù)治療， 從而有效的避免了因治療不當(dāng)造成的不良后果。如大劑量給予甘露醇可導(dǎo)致患者循環(huán)容量出現(xiàn)嚴(yán)重不足， 并引起電解質(zhì)紊亂以及腎功能損傷等。

目前研究表明， 適當(dāng)?shù)挠行аh(huán)容量以及血壓水平是維持患者適當(dāng)腦灌注壓的保障[11]。因此， 根據(jù)情況合理給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松等治療， 既能夠緩解患者的顱內(nèi)高壓， 還能夠降低患者躁動與意外拔管的發(fā)生率。開放腦室外引流是目前降低腦室顱內(nèi)壓較為有效的一種方法， 由于重型顱腦損傷患者的腦順應(yīng)性較差， 壓力-容積指數(shù)變小， 因此放出較少的腦脊液即能夠較大程度上降低患者的腦室顱內(nèi)壓。甘露醇的采用一般根據(jù)患者腦室顱內(nèi)壓控制情況以及血漿滲透壓監(jiān)測， 強(qiáng)調(diào)甘露醇的降顱內(nèi)高壓作用而非預(yù)防顱內(nèi)壓升高的作用。有研究顯示， 當(dāng)血漿滲透壓超過320 mOsm/L時， 加大甘露醇的劑量能夠?qū)е履I功能損傷但不能增加脫水、降顱內(nèi)壓的效果[12]。對于腦室顱內(nèi)壓持續(xù)在25 mm Hg以上的患者， 可考慮進(jìn)行大骨瓣減壓術(shù)以降低顱內(nèi)壓。若仍無法有效降低顱內(nèi)壓水平， 則可采用內(nèi)減壓術(shù)。

綜上所述， 對重型顱腦外傷患者進(jìn)行腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測， 并配合階梯式治療， 能夠有效控制顱內(nèi)壓， 維持腦灌注壓， 對降低重型顱腦外傷患者的致殘率及致死率均有著較大的臨床意義。

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[收稿日期：2015-11-16]