80例早發(fā)型子癇前期不同時機(jī)終止妊娠的臨床觀察

黨　瑋，齊　進(jìn)

80例早發(fā)型子癇前期不同時機(jī)終止妊娠的臨床觀察

黨瑋，齊進(jìn)

目的探討早發(fā)型子癇前期在不同時機(jī)終止妊娠的結(jié)局。方法對2013年6月～2015年6月在本院治療的80例早發(fā)型子癇前期患者進(jìn)行回顧性分析，采取期待治療并對母兒密切監(jiān)護(hù)，根據(jù)孕期母兒并發(fā)癥發(fā)生情況，選擇孕婦終止妊娠的時機(jī)。結(jié)果孕周20～28 w的10例孕婦經(jīng)期待治療病情未得到控制，5例在早期行引產(chǎn)術(shù)，5例雖行期待治療，但治療至28 w因發(fā)生子癇行引產(chǎn)術(shù)。孕周29～34 w孕婦結(jié)局：18例經(jīng)積極治療病情明顯好轉(zhuǎn)，期待治療到36 w左右終止妊娠，延長妊娠時間5～20 d；終止妊娠情況：15例胎盤早剝，14例心力衰竭，分別于入院后1～2 w終止妊娠；9例子癇，8例HELLP綜合癥，4例腎衰，2例肺水腫。新生兒結(jié)局：新生兒死亡5例，成活65例；20例因出生時Apgar評分低，轉(zhuǎn)新生兒科觀察治療。結(jié)論在懷孕28 w以前出現(xiàn)早發(fā)型子癲的患者，應(yīng)建議適時終止妊娠。懷孕28 w以后的輕度患者多能經(jīng)期待治療病情得到控制，繼續(xù)妊娠，但應(yīng)密切監(jiān)測母兒情況。孕周＜28 w行引產(chǎn)術(shù)者，術(shù)后24～48 h應(yīng)密切監(jiān)測。孕周29～34 w經(jīng)期待治療病情穩(wěn)定者，在保證母兒安全的情況下，可待胎兒成熟時終止妊娠。反之，如病情不穩(wěn)定，或出現(xiàn)原有病情加重，則應(yīng)立即終止妊娠，終止妊娠的方式以剖宮產(chǎn)為主。

早發(fā)型子癇前期；時機(jī)；終止妊娠；結(jié)局

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及生活水平的提高，高齡、超重、肥胖孕婦日漸增加，早發(fā)型子癇前期的發(fā)病率也在升高，嚴(yán)重威脅母兒安危。早發(fā)型子癇前期可導(dǎo)致孕婦心、腦、肝、腎等多臟器損害，是引起孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒發(fā)病率與死亡率升高的主要原因。目前針對早發(fā)型子癇前期終止妊娠的治療策略尚無定論，一般在疾病的早期先行期待治療，后期根據(jù)母體和胎兒的綜合情況進(jìn)行選擇，終止妊娠的時機(jī)主要取決于母體的身體狀況。本研究對妊娠34 w之前發(fā)病的早發(fā)型子癇前期［5］患者進(jìn)行分析，為該病臨床的治療提供參考，最大程度地保證母體和胎兒安全。

1　對象與方法

1.1研究對象收集2013年6月～2015年6月在渭南市婦幼保健院產(chǎn)科住院治療的80例早發(fā)型子癇前期患者進(jìn)行回顧性分析，年齡23～35歲，其中初產(chǎn)婦35例，經(jīng)產(chǎn)婦45例，均為單胎。入院時孕周均＜34 w，孕周20～28 w的有10例，其中入院時2例發(fā)生子癇，1例發(fā)生腎衰，3例收縮壓≥160 mmHg，舒張壓≥110 mmHg，4例尿蛋白（+++）。29～34 w的70例，入院時收縮壓140～160 mmHg和（或）舒張壓90～110 mmHg，尿蛋白（+～+++），伴有頭暈、頭痛、視力模糊等不適；其中5例發(fā)生胎盤早期剝離，2例伴腎功能損傷，2例白蛋白＜50 g/L。

1.2早發(fā)型子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床檢查中，孕婦若出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)不良反應(yīng)即可診斷為早發(fā)型子癇前期：（1）血壓持續(xù)升高，收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg；（2）尿蛋白含量＞5.0 g/24 h或隨機(jī)蛋白尿≥（+++）；（3）持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙；（4）持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；（5）肝臟功能異常；肝酶ALT或AST水平升高；（6）腎臟功能異常；少尿（24 h尿量＜400 ml或＜17 ml/h）或血肌酐升高＞106 μmol/L；（7）低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液；（8）血液系統(tǒng)異常；血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；（9）心力衰竭、肺水腫；（10）胎兒生長受限或羊水過少。

1.3治療方法

1.3.1臨床監(jiān)護(hù)其原則是在母兒安全的情況下維持妊娠，以爭取胎兒獲得更好的成熟度。病情平穩(wěn)時，嚴(yán)密監(jiān)測患者的癥狀、體征、血壓（1次/4 h）、尿蛋白（1次/d）、血常規(guī)、肝腎功能（1次/w），以及胎兒的情況（行胎動計(jì)數(shù)、胎兒臍血流、B超及胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測）。在期待治療期間，如發(fā)現(xiàn)難以控制的高血壓或有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的傾向時，則考慮終止妊娠。

1.3.2期待治療（1）解痙：首選5 g 25%硫酸鎂加入20 ml 10%葡萄糖中，進(jìn)行靜脈推注，時間≥5 min；之后60 ml 25%硫酸鎂加入500 ml 5%葡萄糖中進(jìn)行靜滴，按照1～2 g/h的滴速維持。（2）降壓：如收縮壓持續(xù)≥160 mmHg或舒張壓持續(xù)≥100 mmHg，給予酚妥拉明或硝苯地平降壓，使血壓維持在140～150/90～100 mmHg。（3）鎮(zhèn)靜：需要時給予安定6 mg肌內(nèi)注射1次，嚴(yán)重時1次/3～4 h。（4）促胎肺成熟：地塞米松6 mg肌內(nèi)注射，每天兩次連用兩天，1 w后可重復(fù)使用，最多重復(fù)3次；妊娠32 w后選用單療程治療。（5）利尿：用呋塞米口服，40 mg/d，分兩次服用；（6）使用丹參或低分子肝素鈉改善微循環(huán)，降低血液黏度；（7）計(jì)劃終止妊娠前，積極與新生兒科溝通，新生兒出生后轉(zhuǎn)新生兒科治療。

1.3.3終止妊娠指征如出現(xiàn)以下情況，應(yīng)立即終止妊娠［6］：經(jīng)期待治療24～48 h后病情仍加重；B超見胎兒已經(jīng)成熟，胎盤功能減退，或胎心監(jiān)測提示宮內(nèi)缺氧者；子癇控制12 h或積極治療后抽搐難以控制者；經(jīng)期待治療到36 w，胎兒已成熟者。

2　結(jié)果

孕周20～28 w的10例經(jīng)期待治療病情未得到控制，其中5例在治療初期行引產(chǎn)術(shù)，5例期待治療至28 w因發(fā)生子癇行引產(chǎn)術(shù)，術(shù)后病情得到控制，并發(fā)癥發(fā)生率較低。孕周29～34 w孕婦結(jié)局：18例經(jīng)積極治療病情明顯好轉(zhuǎn)，期待治療到36 w左右終止妊娠，從入院到分娩，延長妊娠天數(shù)5～20 d，平均終止妊娠孕周33.4 w；15例發(fā)生胎盤早剝，14例發(fā)生心力衰竭，分別于入院后1～2 w終止妊娠；9例發(fā)生子癇，8例發(fā)生HELLP綜合癥，4例發(fā)生腎衰，2例發(fā)生肺水腫，于并發(fā)癥發(fā)生時終止妊娠，終止妊娠后孕婦生命體征平穩(wěn)。

新生兒結(jié)局：新生兒死亡5例，成活65例，10例在治療初期引產(chǎn)。成活新生兒中，有20例因出生時Apgar評分低，需轉(zhuǎn)新生兒科觀察治療。

3　討論

早發(fā)型子癇前期分為輕度、重度，尤以早發(fā)型重度子癇前期為主，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒發(fā)病率與死亡率升高的主要原因。輕度和重度早發(fā)型子癇前期均以期待治療為主，目的為延長孕周，減少因早產(chǎn)而致的圍產(chǎn)兒死亡［7］。在期待治療期間，應(yīng)密切監(jiān)測孕婦的生命體征、胎兒的成熟度及胎盤功能，在確保母兒安全的前提下延長孕周。一旦孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病情加重，在積極促胎肺成熟的同時，及時終止妊娠；如果出現(xiàn)胎兒窘迫或胎盤功能減低，也應(yīng)及時終止妊娠。

終止妊娠是治療早發(fā)型子癇前期的根本方法。臨床上應(yīng)根據(jù)孕周、胎兒成熟與否、胎盤功能、母體子癇前期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況、孕婦家庭狀況及醫(yī)療條件等綜合決定終止時機(jī)和方法［8］。本研究認(rèn)為，輕度子癇前期患者多能經(jīng)期待治療病情得到控制，繼續(xù)妊娠，但應(yīng)動態(tài)B超監(jiān)測、孕婦血壓、體重、血糖、水腫、尿蛋白、視力及眼底、肝腎功能、凝血及血小板。一旦出現(xiàn)血小板減少，及時監(jiān)測LDH、總膽紅素、血清結(jié)合珠蛋白等，及早排查HELLP綜合征；對于短時間內(nèi)出現(xiàn)體重劇增或全身水腫，或夜間干咳等癥狀，警惕早期心衰；對于重度貧血、全身水腫治療后變化不明顯或低蛋白血癥者，無論產(chǎn)前或產(chǎn)后，都應(yīng)積極行胸腔或腹腔積液檢查，以防出現(xiàn)心衰。孕周＜28 w經(jīng)治療未得到控制而行引產(chǎn)術(shù)者，術(shù)后孕婦病情雖得到控制，但引產(chǎn)術(shù)后24～48 h也應(yīng)密切監(jiān)測。只有經(jīng)期待治療能控制病情的孕婦，才可期待治療到36 w左右終止妊娠。

在本研究的10例孕周為20～28 w的患者中，最終結(jié)局都是行引產(chǎn)術(shù)，而孕周為29～34 w的患者的結(jié)局則全然不同。由此可見，在懷孕28 w以前出現(xiàn)早發(fā)型子癲的患者，應(yīng)根據(jù)患者自身情況建議適時終止妊娠，目前期待治療尚不能起到改變?nèi)焉锝Y(jié)局的作用。但由于本研究中孕周為20～28 w的患者的數(shù)量有限，得到的結(jié)果可能存在片面性，需要更多的后續(xù)研究來驗(yàn)證。

一般34 w后胎肺逐漸成熟，隨著妊娠周數(shù)的增加，循環(huán)負(fù)荷加重，發(fā)病風(fēng)險也在增加，所以不可一味期待自然分娩，而應(yīng)適時終止妊娠。孕周29～34 w經(jīng)期待治療病情穩(wěn)定者，多在保證孕婦、胎兒安全的情況下，待到孕周36 w左右終止妊娠。但臨床上，不可拘泥于36 w，如病情控制不穩(wěn)定，或出現(xiàn)原有病情加重，應(yīng)在評估孕婦、胎兒的綜合情況后，根據(jù)臨床癥狀、指標(biāo)的變化，所在醫(yī)院的醫(yī)療狀況，適時終止妊娠，終止妊娠的方式根據(jù)孕婦、胎兒情況而定，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。

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［6］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004: 412-413.

［7］楊孜，李蓉，石凌懿，等.早發(fā)型重度先兆子癇的臨床界定及保守治療探討［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（5）:302-305.

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Clinical observation of 80 cases of pregnancy termination at different stages of early-onset preeclampsia

Dang Wei1，Qi Jin21.Department of Obstetrics，Weinan Maternity and Child Health Care Hospital，Weinan，Shaanxi，714000，China；2.Northwest Women Children Hospital，Xi'an，Shaanxi，710003，China

ObjectiveTo explore the results of pregnancy termination at different stages of early-onset preeclampsia.Methods A total of 80 patients with early-onset preeclampsia admitted to our hospital from June 2013 to June 2015 were selected for retrospective analysis.Expectant treatment and close monitoring were carried out for them to find the opportunity to terminate pregnancy according to the occurrence of mother and neonate complications during pregnancy.ResultsThe condition of 10 pregnant women at 20-28 weeks of gestation was not controlled after the expectant treatment:induction of labor was conducted on five patients at early stage；the other five

expectant treatment，but were still treated with induction of labor due to eclampsia at 28 weeks of gestation.Results of pregnant women at 29-34 weeks of gestation:the condition of 18 patients was improved markedly upon active treatment，and pregnancy was terminated around 36 weeks after expectant treatment，with gestational duration prolonged for 5-20 days.Termination of pregnancy:The pregnancy of 15 patients with placental abruption and 14 patients with heart failure were terminated 1-2 weeks respectively after admission；there were nine cases of eclampsia，eight cases of HELLP Syndrome，four cases of renal failure and two cases of pulmonary edema.Results of neonates:Five neonates died and 65 survived；20 neonates were transferred to Neonatal Department for observation and treatment.ConclusionThe pregnancy of patients with preeclampsia before 28 weeks of gestation should be terminated at appropriate time.The condition of patients with mild eclampsia after 28 weeks of gestation may be controlled by expectant treatment.In such case，the pregnancy may be allowed，with the conditions of mother and neonate closely monitored.The patients who are before 28 weeks of gestation and have

induction of labor should be closely monitored 24-48h after the operation.The pregnancy of patients whose condition is stable after expectant treatment at 29-34 weeks of gestation may be terminated until the fetus gets mature on condition that the safety of the mother and the neonate is ensured.If the condition is unstable or gets exacerbated，the pregnancy should be terminated at once mainly by cesarean section.

early-onset preeclampsia；opportunity；termination of pregnancy；results

R 714.244

A

1004-0188（2016）08-0873-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.017

714000陜西渭南，渭南市婦幼保健院產(chǎn)科（黨瑋）；西北婦女兒童醫(yī)院（齊進(jìn)）

（2015-12-11）