軍隊醫(yī)院等級評審護理督導檢查中發(fā)現(xiàn)問題與對策

鐘玲

·護理園地·

軍隊醫(yī)院等級評審護理督導檢查中發(fā)現(xiàn)問題與對策

鐘玲

等級評審；督導；問題；對策

為全面提升醫(yī)院整體服務質(zhì)量，幫助醫(yī)院提升護理服務質(zhì)量和能力。受上級委派，由8名專家組成督導組，于2014年5月12～20日對某軍區(qū)3所“迎評”醫(yī)院進行等級醫(yī)院評審前的督導檢查工作。督導組對照2012年出臺的《軍隊三級綜合醫(yī)院等級評審標準和細則》（簡稱《標準》），對3所醫(yī)院進行了深入、細致、嚴格的實地檢查和評價；督促醫(yī)院加速整改，為醫(yī)院順利通過評審奠定了良好基礎(chǔ)，使1所最終獲準參評醫(yī)院順利通過評審檢查。確實達到了促進醫(yī)院提升整體服務質(zhì)量與能力的目的。筆者作為護理組督導專家參與此次督導檢查工作，感悟甚多，為推動護理工作持續(xù)改進，現(xiàn)將督導檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及改進對策作一闡述。

1　存在問題

1.1護理管理的科學性、規(guī)范性有待提高由于《標準》中吸取了較多當下醫(yī)院管理新理念、新方法，加之地域差異，護理管理方面存在的問題主要表現(xiàn)為：3家醫(yī)院不同程度存在對質(zhì)量考評、不良事件的監(jiān)管與持續(xù)改進中三級管理檢查職責分工不明確，如將總護士長質(zhì)量檢查結(jié)果作為護理部的考評；不良事件未做“根因分析”；三級管理對臨床一線的監(jiān)管頻次與力度有待強化[1]；問題分析欠缺歸類統(tǒng)計學方法處理；護理管理與質(zhì)量問題反饋流程及時性有待提高；崗位管理、績效管理實施情況，精細化管理數(shù)據(jù)平臺建設(shè)有待落實、開展與提升。

1.2平面資料規(guī)范性、系統(tǒng)性不足存在資料分類的系統(tǒng)性、完整性、統(tǒng)一性不足等問題，如3家醫(yī)院部分資料歸檔時均存在有交叉重復、不夠明細，分析與針對性措施存在欠缺等問題。如年度培訓記錄中，對參訓人員情況登記記錄不全，缺乏對考核情況的統(tǒng)計分析處理；月、季、半年護理質(zhì)量考評分析與持續(xù)改進情況的資料存在欠缺。

1.3部分護理安全管理質(zhì)量檢查工具表不健全督導中發(fā)現(xiàn)，兩家醫(yī)院在“傷病員安全管理”方面內(nèi)容相對不足，如警示標示、告知情況檢查欠缺，無意外事件（跌倒、墜床、壓瘡、疼痛等）評估表單及考核項目及標準；護理用藥安全管理的相關(guān)規(guī)定及考核標準有欠缺；缺技術(shù)操作的并發(fā)癥預防流程及操作預案與安全指引；在整改措施方面，指導性過于宏觀，兩家未應用PDCA循環(huán)（戴明循環(huán)）、開展“品管圈”活動情況等。

1.4病區(qū)設(shè)備、設(shè)施的規(guī)范化管理不足如心電監(jiān)護儀、除顫儀、輸液泵、注射泵、呼吸機、監(jiān)護室吊塔等設(shè)備的清潔、消毒、充電、存放、效驗、使用與維修登記有欠缺；門診、急診病區(qū)地面標識不全；部分垃圾分類處理放置有誤等。

1.5藥品安全管理不規(guī)范醫(yī)院不同程度存在未按要求開展藥品護理安全的規(guī)范化管理工作，如藥品的有效期管理、近效期管理、批號管理、基數(shù)管理檢查登記工作；藥品入柜順序管理；病區(qū)內(nèi)“多余藥物”的清退管理等工作；有兩家醫(yī)院毒、麻、精神類藥品的基數(shù)、使用、分類登記，雙專柜、雙鎖、雙人管理等存在欠缺；1家醫(yī)院科室科特別是腫瘤科無嗎啡、杜冷丁等毒、麻類藥品的基數(shù)，造成患者夜間用藥不便。胰島素、10%氯化鉀注射液等高危藥存放、標識不符合要求；急救藥品、器材的規(guī)范化配制與標準化管理存在不足等。

1.6護士?？评碚撆c技能培訓需要進一步強化各醫(yī)院均缺乏各專科疾病護理質(zhì)量考評標準。護士對?？萍蔽Ｖ丶膊〖敝蜗嚓P(guān)知識與病情觀察要點、并發(fā)癥的急救與處置方法、?？铺厥庥盟幹笇У恼莆沾嬖诿^(qū)。如提問護士“心肌梗死、顱腦傷患者的監(jiān)護觀察要點？高血壓、消化道潰瘍患者的用藥指導？消化道、術(shù)后大出血的緊急救治方法與常用止血劑選擇？疼痛患者的各級梯用藥？骨折與關(guān)節(jié)術(shù)后的功能鍛煉計劃與方法？血管造影術(shù)的并發(fā)癥與注意事項？”等問題時，回答不全。

1.7護士應對檢查的能力不足面對督查時，護士多緊張度過高，應急、應對狀態(tài)欠佳，不同程度影響護士回答及操作考核質(zhì)量。如現(xiàn)場檢查時，提問或查看護士長、護士操作時，表現(xiàn)出對流程的規(guī)范性掌握不充分。

2　對策

2.1提升科學管理能力，促進醫(yī)院整體服務質(zhì)量提高

2.1.1更新管理理念與思路，深刻認識提升科學管理能力的重要性等級醫(yī)院評審對醫(yī)院管理提出了較高要求，管理者必須采取與應用當下科學有效的管理方法開展工作，確實更新管理理念與思路，全面提升素質(zhì)、能力。

2.1.2摸清基層真實情況，實施精細化管理醫(yī)院要扎實全面地提升醫(yī)院科學化、規(guī)范化、精細化管理能力與水平；必須在充分掌握《標準》的基礎(chǔ)上，以檢查為契機，全面梳理護理管理的成敗經(jīng)驗，摸清基層護理服務質(zhì)量與能力的真實情況，確實掌握臨床一線的護理管理成果與存在問題。完善制度與指標體系，實施針對性強、持續(xù)改進的各項工作，動態(tài)調(diào)整檢查標準，做到護理管理全方位覆蓋、內(nèi)容齊全、量化評價。及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中的問題和隱患，及時糾正，持續(xù)改進，確保醫(yī)院護理管理水平達到或符合規(guī)范要求。

[1]吳丹，杜鵑，吳德全，等.等級醫(yī)院評審促進護理質(zhì)量持續(xù)改進[J].護理學雜志，2013，28（19）：3-5.

[2]吳欣娟，張紅梅，曹晶，等.以等級醫(yī)院評審工作促進護理工作的持續(xù)發(fā)展[J].護理管理雜志，2012，12（8）:546-547．

[3]趙升田，許守剛，賈紅英.我院接受衛(wèi)生部醫(yī)院等級評審試點工作的實踐與體會[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（6）：473-475．

R 473

A

1004-0188（2016）01-0084-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.01.030

650032昆明，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院護理部

2.2精讀研讀評審標準，從實從嚴從細組織實施

2.2.1切實掌握評審要點與方法《標準》采用了許多JCI認證的標準等國際先進的醫(yī)院評審理念，更加關(guān)注醫(yī)院系統(tǒng)化和精細化管理，要求任何護理工作必須有制度、流程、培訓、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改與持續(xù)改進[1]。執(zhí)行落實評審標準對于所有護理人員來說是一種全新的理念，更何況某些條目要求是原標準中沒有的，認真領(lǐng)會《標準》內(nèi)涵是各級護理管理者的當務之急。

2.2.2理清思路，抓注重點，以點帶面無論是160余項的平面資料，還是現(xiàn)場檢查要求，醫(yī)院必須組織反復多次實施全面、系統(tǒng)、規(guī)范化形式多樣的自查，達到整體提高服務質(zhì)量的目的。

2.3制定規(guī)范模擬方案，全程模擬檢查流程

2.3.1模擬全流程，挖掘存在的問題根據(jù)《標準》設(shè)計制定切實可行、細致全面的摸擬方案與檢查流程。方案包括各科室的檢查路徑、項目、內(nèi)容、要求、目標、檢查結(jié)果分析與持續(xù)改進等細節(jié)。全流程就包括接待，平面資料、工作區(qū)與病區(qū)設(shè)施、設(shè)備展示，查閱護理文書、病區(qū)管理、病床單元、患者管理、護理措施落實、現(xiàn)場操作檢查，提問護士長與護士、訪談醫(yī)生、護士、患者及家屬，完成檢查等。細化、明確每項流程內(nèi)容、要點、質(zhì)控點、注意事項。即完全模擬醫(yī)院等級評審方法，按流程采取“查、問、看”3種方式進行自查?！安椤敝饕菣z查各項評審指標是否達標、各項制度是否健全、各項記錄是否完善；“問”主要是通過詢問工作人員、患者及家屬，檢查各種培訓教育是否有效、各項制度是否知曉、各項告知是否到位；“看”主要是通過現(xiàn)場實地檢查發(fā)現(xiàn)各項操作是否規(guī)范、流程是否合理、制度是否落實[2]。通過模擬挖掘存在的問題，為各項工作的整改提供依據(jù)。

2.3.2查缺補漏，力爭檢查前全面達標不斷提高護理管理者的統(tǒng)籌管理、分析與解決問題能力與水平，確實克服對評審方法掌握不全面的問題，力爭醫(yī)院在檢查前確實達到應具備有的服務質(zhì)量與能力。

2.4應用新模式，規(guī)范護理行為

2.4.1學習掌握最新評審方法，促進持續(xù)改進檢查中一定要引入國際醫(yī)院評審中的最新方法——“追蹤法”等，現(xiàn)場追蹤門診和住院患者，檢查服務環(huán)節(jié)中的各種真實情況，以及各環(huán)節(jié)銜接上有無疏漏[3]。通過反復多輪的檢查，對通報講評發(fā)現(xiàn)的問題進行督促整改和追蹤問效，促進各項工作的持續(xù)改進。

2.4.2應用“PDCA循環(huán)”，建立健全評價反饋機制重新審視護理質(zhì)量與服務水平，找出最薄弱與最急需要改進的質(zhì)量環(huán)節(jié)或項目，實施“PDCA循環(huán)”。建立健全護理質(zhì)量評價反饋制度，同時在日常抽查中也將落實標準作為一項重點內(nèi)容反復強化，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

2.5強化安全制度建設(shè)，全面規(guī)范安全管理

2.5.1全面強化護理風險防范機制認真貫徹落實《患者十大安全目標》要求，建立健全各項護理安全管理制度。如各項交接登記制度；臨床“危急值”報告制度；傷病員身份識別制度；手術(shù)部位標識制度；廢棄組織、器官處理交接登記制度；不良事件上報制度；各類護理風險評估制度等。確立全面的查對制度，完善關(guān)鍵交接的環(huán)節(jié)傷病員識別的流程等，按流程提供符合規(guī)范的護理服務與護理安全管理。

2.5.2建立完善護理風險監(jiān)控體系護理風險質(zhì)量監(jiān)控體系包括指標數(shù)據(jù)收集、匯總和分析，整改、防范措施與分享機制等。做到病區(qū)設(shè)備、設(shè)施的標準化、規(guī)范化管理，分區(qū)合理，指引標識及警示標識規(guī)范、清晰。如建立及落實護理設(shè)備定期效驗及使用登記、維修制度；監(jiān)護室空氣凈化與監(jiān)護設(shè)備消毒、清潔、存放、維護制度；藥品安全管理注重高危藥品專區(qū)存放與標識明晰。毒、麻、精神藥品專人負責，雙人雙鎖，帳物相符；護理風險評估表單做到門類齊全，風險評估率100%，評估符合率≥95%，且評估與考核記錄完備。

2.6規(guī)范護士培訓考核，提升護理服務內(nèi)涵

2.6.1進一步規(guī)范培訓考核機制制定規(guī)范化的護士分層次“三基”考核與輪訓規(guī)劃，制定周、月及年度培訓計劃與考核標準，建立健全?？茖２∽o理質(zhì)量考核標準。充分利用“護理技能培訓中心”對護士進行規(guī)范化培訓，按時完成各項培訓考核及登記工作。對考核成果要進行分類，統(tǒng)計整理留存，形成科學規(guī)范的考核資料體系。

2.6.2注重對護士基礎(chǔ)及專科知識培訓醫(yī)院、護理部、科室要建立健全?？谱o士培養(yǎng)、培訓機制與規(guī)劃、年度計劃?？己酥幸⒅刈o士對核心制度的熟練掌握及護理基礎(chǔ)技能，急救、并發(fā)癥處置相關(guān)知識，特殊用藥知識，應急預案與安全指引的掌握程度，做到護理理論與實踐相結(jié)合；要注重護士核心能力的提升；要注重對新業(yè)務、新技術(shù)的基本知識的掌握，達到規(guī)范護理行為，提升心理素質(zhì)，提高服務內(nèi)涵的目的，使護理服務質(zhì)量與能力整體達到標準要求。

（2015-04-15）