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    醫(yī)療糾紛防控的規(guī)范化管理

    2016-02-20 07:18:01彭華陳政孫學(xué)勤郭小建秦明偉李春厚常青段文利李莉蓋小榮李巖
    協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志 2016年5期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛

    彭華,陳政,孫學(xué)勤,郭小建,秦明偉,李春厚,常青,段文利,李莉,蓋小榮,李巖

    中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1醫(yī)務(wù)處2宣傳處3黨政辦公室4門(mén)診部5保衛(wèi)處,北京100730

    ·管理研究·

    醫(yī)療糾紛防控的規(guī)范化管理

    彭華1,陳政1,孫學(xué)勤1,郭小建1,秦明偉1,李春厚1,常青1,段文利2,李莉3,蓋小榮4,李巖5

    中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1醫(yī)務(wù)處2宣傳處3黨政辦公室4門(mén)診部5保衛(wèi)處,北京100730

    醫(yī)療糾紛;防控;規(guī)范化管理

    廣義的醫(yī)療糾紛是指患者及其家屬在因傷病就醫(yī)過(guò)程中與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員之間產(chǎn)生矛盾而發(fā)生的分歧和糾紛,而狹義的醫(yī)療糾紛指局限于患者在就醫(yī)過(guò)程中因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的治療、護(hù)理等醫(yī)療行為而引發(fā)的分歧和糾紛[1]。目前,我國(guó)醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)數(shù)量多、增長(zhǎng)快、影響大的特點(diǎn),醫(yī)患矛盾突出,甚至有些醫(yī)療糾紛演變?yōu)閻盒员┝κ录率贯t(yī)患關(guān)系更為緊張,不利于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展。

    2001年,北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處在國(guó)內(nèi)率先成立醫(yī)患關(guān)系辦公室。2002年,醫(yī)院制定并實(shí)施《北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理辦法》,將醫(yī)療糾紛納入專業(yè)管理軌道。經(jīng)過(guò)10余年的發(fā)展,原醫(yī)患關(guān)系辦公室更名為病人安全辦公室,工作職責(zé)也相應(yīng)由單純處理醫(yī)療糾紛擴(kuò)展為病人安全管理制度建設(shè)。其中,建設(shè)和完善規(guī)范化、制度化醫(yī)療糾紛管控措施是重要工作之一。本文通過(guò)分析北京協(xié)和醫(yī)院2014年92例醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因,探索具體而有效的醫(yī)療糾紛防控措施,旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立規(guī)范化醫(yī)療糾紛管理體系提供借鑒。

    醫(yī)療糾紛發(fā)生原因

    北京協(xié)和醫(yī)院2014年全年共發(fā)生醫(yī)療糾紛事件92例,分析92例醫(yī)療糾紛的原因,結(jié)果顯示40.49%來(lái)源于患方,如患者本人或家屬存在不同程度的心理問(wèn)題、家庭經(jīng)濟(jì)困難或家庭矛盾等;32.52%來(lái)源于醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題,如發(fā)生了手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)副損傷、診斷及治療方案有誤等;18.40%為醫(yī)患溝通問(wèn)題,如未能在術(shù)前或治療前有效降低患者預(yù)期;5.52%為醫(yī)療費(fèi)用不足問(wèn)題;1.84%為醫(yī)療管理和流程隱患; 0.61%為醫(yī)療器械質(zhì)量問(wèn)題;0.62%為醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范問(wèn)題。

    醫(yī)療糾紛防控措施

    針對(duì)醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因,在總結(jié)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療糾紛防控管理做法的基礎(chǔ)上,針對(duì)加強(qiáng)醫(yī)患溝通和術(shù)前病人管理,提高醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)等方面完善并開(kāi)展新措施,對(duì)醫(yī)療糾紛的防控進(jìn)行規(guī)范化管理。

    預(yù)防糾紛,從制度著手

    減少醫(yī)療糾紛,促進(jìn)醫(yī)患和諧,“防火”應(yīng)優(yōu)于“救火”。因此,提前介入,多措并舉控制糾紛風(fēng)險(xiǎn),做好糾紛預(yù)防工作是重中之重[2]。醫(yī)務(wù)處從制度著手,促進(jìn)預(yù)防工作的開(kāi)展和落實(shí)。

    建立定期安全指標(biāo)通報(bào)制度。為讓臨床科室及時(shí)了解該科室臨床運(yùn)行情況,尤其是掌握該科室病人安全情況,加強(qiáng)管理,醫(yī)務(wù)處建立了定期安全指標(biāo)通報(bào)制度。安全指標(biāo)包括投訴數(shù)量、糾紛數(shù)量、病人滿意度評(píng)價(jià)、非計(jì)劃再次手術(shù)、長(zhǎng)期住院病人統(tǒng)計(jì)、病歷質(zhì)控等數(shù)據(jù),醫(yī)務(wù)處對(duì)同期指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比,定期向科室通報(bào),促進(jìn)臨床科室進(jìn)行階段性自查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并改進(jìn)。

    建立雙向安全信息溝通反饋制度,拓寬多形式安全信息溝通渠道。醫(yī)務(wù)處定期或隨時(shí)將工作中發(fā)現(xiàn)的預(yù)警事件匯總,以微信、電子郵件、電話、書(shū)面等多種形式反饋給臨床科室,敦促臨床科室及時(shí)進(jìn)行專題分析和整改,并將結(jié)果反饋至醫(yī)務(wù)處,以防再次發(fā)生類似事件。臨床科室也定期將該科安全管理工作進(jìn)行總結(jié)分析,上報(bào)醫(yī)務(wù)處。

    建立全院多科三級(jí)會(huì)診制度,并完善糾紛隱患病例提前介入制。醫(yī)務(wù)處建立三級(jí)會(huì)診制度,針對(duì)各科室提請(qǐng)的全院多科會(huì)診,按照性質(zhì)及難易程度,設(shè)立三級(jí)人員參與多科會(huì)診工作。第一級(jí)是醫(yī)務(wù)處一線管理人員、臨床一線及會(huì)診大夫參與協(xié)調(diào)的全院多科會(huì)診;第二級(jí)是除醫(yī)務(wù)處一線管理人員參與外,還需提請(qǐng)醫(yī)務(wù)處專業(yè)管理人員(如安全辦公室人員、院感辦公室人員)、臨床相關(guān)專業(yè)教授共同參與協(xié)調(diào)的全院多科會(huì)診;第三級(jí)是醫(yī)務(wù)處正副處長(zhǎng)及處長(zhǎng)助理、臨床正副主任參與協(xié)調(diào)的全院多科會(huì)診。對(duì)于存在糾紛隱患的病例,除常規(guī)會(huì)診人員外,派專人提前參與術(shù)前談話,協(xié)助臨床醫(yī)務(wù)人員做好醫(yī)患溝通以預(yù)防糾紛的發(fā)生。

    建立快速警醫(yī)聯(lián)動(dòng)反應(yīng)機(jī)制。對(duì)于有自殺、自傷傾向的患者,及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)及藥物干預(yù),加重家屬陪護(hù)責(zé)任,加強(qiáng)護(hù)理,啟動(dòng)防范預(yù)案。對(duì)于有他傷、傷醫(yī)傾向的患者,臨床科室、醫(yī)務(wù)處、保衛(wèi)處、警方做好分工及協(xié)作,盡最大可能阻止惡性暴力事件發(fā)生。

    推動(dòng)醫(yī)院文化建設(shè)。醫(yī)院文化讓醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員擁有共同的精神價(jià)值觀,通過(guò)多種形式推動(dòng)醫(yī)院文化建設(shè),營(yíng)造醫(yī)療安全文化。除傳統(tǒng)教育培訓(xùn)外,為提高臨床參與度和一線年輕醫(yī)師的個(gè)人工作能力,醫(yī)院還開(kāi)展了多項(xiàng)特色文化活動(dòng),多維度加強(qiáng)員工凝聚力,營(yíng)造文化氛圍。例如開(kāi)展協(xié)和科普大賽,提高醫(yī)務(wù)人員科普能力和醫(yī)患溝通能力;開(kāi)展內(nèi)科讀圖大賽和外科手術(shù)技能大賽,提高年輕醫(yī)生臨床基本技能;開(kāi)展協(xié)和微視頻大賽,傳承醫(yī)院文化,宣傳愛(ài)院理念,自然融入患者安全文化。

    處理糾紛,環(huán)節(jié)把握是關(guān)鍵

    對(duì)糾紛的處理進(jìn)行關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,嚴(yán)把辦案質(zhì)量關(guān),既要妥善處理和化解醫(yī)患矛盾,又要維護(hù)醫(yī)院權(quán)益。

    有效、及時(shí)、妥善處理好醫(yī)療糾紛,既不侵犯患者權(quán)利,又要維護(hù)醫(yī)院利益,做到醫(yī)患平衡是重點(diǎn)。因此,醫(yī)務(wù)處嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療糾紛處理流程,明確提出各個(gè)階段的工作重點(diǎn)、工作目標(biāo)和工作要求,限定辦理期限,實(shí)行關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,加強(qiáng)溝通協(xié)作,防止推諉,減少醫(yī)患矛盾。

    關(guān)鍵環(huán)節(jié)一:第一次投訴接待。明確要求專人接待,耐心傾聽(tīng),以疏導(dǎo)緩和當(dāng)事人情緒為主,投訴處理不推諉、不拖拉、不轉(zhuǎn)移矛盾,積極協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系,保障患者權(quán)益,介紹處理流程,引導(dǎo)患者合法維權(quán)。

    在2010年的《食品與化學(xué)毒性》雜志上,有比利時(shí)學(xué)者發(fā)表的去除果蔬農(nóng)殘的研究綜述。他們發(fā)現(xiàn),焯水、去皮、油炸、清洗(并結(jié)合其他處理)是最有效的幾種途徑。

    關(guān)鍵環(huán)節(jié)二:第一次正式組織院內(nèi)醫(yī)患談話前或給患者第一次書(shū)面反饋前。明確要求臨床科室必須組織正式內(nèi)部大討論,梳理醫(yī)療過(guò)程,確定參加醫(yī)患談話的人員。此階段需要在院內(nèi)明確醫(yī)療過(guò)程是否存在瑕疵,以便確定糾紛處理方向。如不能確定,可以通過(guò)醫(yī)院醫(yī)療委員會(huì)責(zé)任因素與技術(shù)因素甄別程序,由專家組討論予以明確。

    關(guān)鍵環(huán)節(jié)三:進(jìn)入司法訴訟流程后的三大時(shí)間點(diǎn)。一是首次開(kāi)庭應(yīng)訴前,要求科室確定本案件科室負(fù)責(zé)人,組織科室與代理人的庭前討論,認(rèn)真對(duì)待應(yīng)訴答辯;二是司法鑒定前,要求科室組織內(nèi)部討論,仔細(xì)梳理醫(yī)療全程;三是針對(duì)鑒定結(jié)論開(kāi)庭質(zhì)證前,要求科室明確表態(tài)是否接受鑒定結(jié)論,以確定后續(xù)應(yīng)訴措施。

    重大糾紛,責(zé)任問(wèn)責(zé)要明確

    對(duì)于重大糾紛事件的處理,堅(jiān)持六個(gè)一原則,即一事、一結(jié)、一議、一罰、一改、一落實(shí),做到所有案件均有反思和整改,促進(jìn)科室進(jìn)行醫(yī)療安全管理改進(jìn)和落實(shí)。建立醫(yī)療技術(shù)責(zé)任因素和技術(shù)因素甄別程序及重大糾紛事件責(zé)任人問(wèn)責(zé)機(jī)制。為鼓勵(lì)醫(yī)院開(kāi)展疑難病例收治,保護(hù)醫(yī)護(hù)人員工作積極性,并保證對(duì)責(zé)任人問(wèn)責(zé)的公平、公正和公開(kāi),由醫(yī)院醫(yī)療委員會(huì)對(duì)重大糾紛事件進(jìn)行責(zé)任因素和技術(shù)因素甄別,完善甄別程序,實(shí)行投票制,明確責(zé)任人的責(zé)任因素和技術(shù)因素劃分比例,對(duì)于技術(shù)問(wèn)題減輕處罰。

    醫(yī)療糾紛防控舉措取得的成效與不足

    經(jīng)統(tǒng)計(jì),本院2013年糾紛發(fā)生例數(shù)占當(dāng)年出院患者例數(shù)的0.14%,規(guī)范實(shí)施多種舉措后,2015年糾紛發(fā)生例數(shù)占當(dāng)年出院患者例數(shù)的0.09%;2015年糾紛賠付金額比2013年減少51%。由此可見(jiàn),通過(guò)建立和完善規(guī)范化、制度化的醫(yī)療糾紛防控管理措施,出組合拳,有針對(duì)性地開(kāi)展并落實(shí)這一具體舉措,最終取得了良好效果。

    當(dāng)然,本院對(duì)醫(yī)療糾紛管理也存在一些不足:一是處理醫(yī)療糾紛的專業(yè)性人員緊缺,對(duì)于此類人員的培養(yǎng)重視不夠;二是醫(yī)療安全管理信息化建設(shè)相對(duì)滯后,對(duì)累積的數(shù)據(jù)分析工作沒(méi)有做到實(shí)時(shí)自動(dòng)更新,信息化進(jìn)程緩慢;三是沒(méi)有建立糾紛處理最終效果的再評(píng)價(jià)機(jī)制。

    總結(jié)和建議

    醫(yī)療糾紛十分復(fù)雜,每起事件在處理過(guò)程中均受到各方面因素制約,與其事后處理,不如事前預(yù)防[3]。而做好醫(yī)療糾紛防范,應(yīng)緊密圍繞人、機(jī)、料、法、環(huán)五環(huán)節(jié),加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理并對(duì)不良事件報(bào)告進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)。為進(jìn)一步有效應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛,醫(yī)院還可從以下幾方面進(jìn)行改進(jìn)。

    ·深入開(kāi)展多科室團(tuán)隊(duì)合作形式的不良事件管理工作,調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)師參與不良事件分析和改進(jìn)的積極性,針對(duì)系統(tǒng)隱患和流程隱患,以團(tuán)隊(duì)合作形式多科參與,制定切實(shí)可行的解決方案。

    ·深入分析醫(yī)療糾紛中的患方風(fēng)險(xiǎn)因素,并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估。除患者的生理疾病需求外,將患者的精神人文需求納入術(shù)前管理,為臨床決策提供參考。

    ·加快安全管理信息化建設(shè)。建立統(tǒng)一不良事件上報(bào)系統(tǒng),統(tǒng)一不良事件上報(bào)路徑、分發(fā)及處理。多個(gè)管理處室針對(duì)人力資源共同參與醫(yī)院資源規(guī)劃(hospital resource planning,HRP)系統(tǒng)建設(shè),將個(gè)人信息整合并實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)更新。

    ·建立醫(yī)療糾紛信息化檔案管理系統(tǒng)。醫(yī)療處理完畢后,應(yīng)對(duì)事件進(jìn)行系統(tǒng)分析和整理,對(duì)事件處理全程進(jìn)行回顧和反思。重大的醫(yī)療糾紛案件,應(yīng)促進(jìn)臨床醫(yī)務(wù)人員以史為鑒,促進(jìn)患者安全的教育和培訓(xùn)。因此,建立醫(yī)療糾紛信息化檔案管理系統(tǒng)十分必要。

    ·引入律師見(jiàn)證工作。針對(duì)術(shù)前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)很大及糾紛隱患較大的病例,經(jīng)過(guò)院內(nèi)三級(jí)會(huì)診制和糾紛隱患病例提前介入制,加強(qiáng)術(shù)前醫(yī)患溝通和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,必要時(shí),還可以提前申請(qǐng)律師見(jiàn)證[4],以有效規(guī)范醫(yī)師告知行為并促進(jìn)醫(yī)患溝通效果,降低患者醫(yī)療預(yù)期,正確認(rèn)識(shí)和看待自身疾病和風(fēng)險(xiǎn)。

    ·針對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的科室,可試點(diǎn)手術(shù)意外險(xiǎn),利用保險(xiǎn)途徑分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等[5]。當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥或意外時(shí),快速認(rèn)定理賠,促使患者盡快出院,通過(guò)意外險(xiǎn)給予患者補(bǔ)償,減少糾紛發(fā)生率及醫(yī)院的非正常經(jīng)濟(jì)損失。

    [1]陳偉,劉鑫.醫(yī)院投訴管理工作指南[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:8-9.

    [2]孫學(xué)勤,劉宇,彭華,等.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的思考[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30:435-438.

    [3]趙佳佳.醫(yī)療糾紛的原因及防范措施探討[J].科技咨詢,2015,13:252-253.

    [4]徐建立,周保利,劉東國(guó),等.我院術(shù)前談話律師見(jiàn)證制度實(shí)施現(xiàn)狀及思考[J].醫(yī)院院長(zhǎng)論壇,2013,10:31-34,39.

    [5]曹艷林,鄭雪倩,高新強(qiáng),等.發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)制在醫(yī)療糾紛預(yù)防處理中的作用[J].中國(guó)醫(yī)院,2015,(2):2-7.

    秦明偉電話:010-69156830,E-mail:qinmingweixh@163.com

    R197.3

    A

    1674-9081(2016)05-0398-03

    10.3969/j.issn.1674-9081.2016.05.015

    2016-08-10)

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