用血量大于等于20 U患者圍術(shù)期血液管理

張嬌，虞雪融，袁青，黃宇光

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京100730

用血量大于等于20 U患者圍術(shù)期血液管理

張嬌，虞雪融，袁青，黃宇光

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京100730

目的探討手術(shù)相關(guān)用血量大于等于20 U患者圍術(shù)期血液管理特點。方法收集并分析北京協(xié)和醫(yī)院2015年度用血量大于等于20 U手術(shù)患者的圍術(shù)期資料，比較未經(jīng)歷非計劃二次手術(shù)和經(jīng)歷非計劃二次手術(shù)患者的相關(guān)信息。結(jié)果共36例患者納入研究，經(jīng)歷非計劃二次手術(shù)患者(n=12)初次擇期手術(shù)中失血量明顯低于未經(jīng)歷非計劃二次手術(shù)患者(n=24)，分別為1300和3000 ml(P＜0.05);但非計劃二次手術(shù)相較于其初次擇期手術(shù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anaesthesiology，ASA)分級明顯增高，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級分別為0、0、4、8、0例和2、9、1、0、0例;術(shù)中出血量(分別為2250和1050 ml)和輸血量(紅細胞分別為8和1 U，血漿分別為400和100 ml)亦均明顯增加(P均＜0.05)。36例患者中18例并發(fā)術(shù)前貧血。結(jié)論對于手術(shù)難度大、風(fēng)險高的患者，在充分評估術(shù)中出血風(fēng)險的基礎(chǔ)上，采取個體化治療方案，糾正術(shù)前貧血，術(shù)中嚴(yán)密止血，加強圍術(shù)期凝血功能檢測，可降低非計劃二次手術(shù)的發(fā)生率，改善患者結(jié)局。

用血量大于等于20 U;圍術(shù)期;血液管理;非計劃二次手術(shù)

Med J PUMCH，2016，7(5):379－383

血源稀缺、昂貴及不恰當(dāng)輸血可能導(dǎo)致并發(fā)癥增多及死亡率增加［1］，因而臨床用血策略備受關(guān)注。異體血用量一直是評價醫(yī)院血液管理水平的重要指標(biāo)，北京協(xié)和醫(yī)院2015年度輸血量大于等于20 U手術(shù)患者用血量占手術(shù)科室總用血量的43%，比例較大。這些患者通常手術(shù)難度大、風(fēng)險高，術(shù)中大量失血，術(shù)后常伴有貧血、凝血功能紊亂、器官低灌注等，故臨床用血量較大，然而輸血本身也是影響患者術(shù)后生存率的獨立危險因素［2］。本研究通過回顧性分析此類患者的血液管理特點，探討可改進空間，以期為今后此類患者的圍術(shù)期血液管理提供參考。

資料和方法

資料

通過北京協(xié)和醫(yī)院病案檢索系統(tǒng)，對2015年度入院的手術(shù)患者，以單次住院期間用血量大于等于20 U為條件進行檢索，符合條件患者共39例，其中3例為非外科相關(guān)因素用血(腫瘤術(shù)后放化療致骨髓抑制重度貧血2例，血小板減少1例)，予以排除，研究共納入患者36例。收集36例患者的人口統(tǒng)計學(xué)信息，手術(shù)類型(包括是否為急診手術(shù);是否經(jīng)歷非計劃二次手術(shù))，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology，ASA)分級，術(shù)前血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平，手術(shù)備血量，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，術(shù)中及術(shù)后輸血治療［包括懸浮紅細胞(1 U=200 ml)、血漿(1 U=100 ml)、血小板(1 U=1治療量)、自體血］種類及累計總量，術(shù)后30及90 d生存率等數(shù)據(jù)。

統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析，符合正態(tài)分布的計量資料以s表示，組間比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料以M(四分位間距)表示，組間比較采用獨立樣本秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

本研究36例手術(shù)患者平均年齡(53±17)歲;男性23例，女性13例;基本外科12例，肝臟外科7例，婦科5例，骨科4例，心外科2例，產(chǎn)科2例，胸外科1例，泌尿外科1例，血管外科1例及耳鼻喉科1例;術(shù)前平均Hb為(111±27)g/L。

36例患者中急診手術(shù)7例，擇期手術(shù)29例;非計劃二次手術(shù)12例;手術(shù)類型有腫物切除術(shù)(包括嗜鉻細胞瘤切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、肝臟腫物切除術(shù)、婦科腫瘤細胞減滅術(shù)、腹膜后腫物切除術(shù)、椎管內(nèi)占位切除術(shù)、胸腔占位切除術(shù)、直腸癌根治術(shù)、膽管癌根治術(shù)、胃癌根治術(shù))，急診剖腹探查術(shù)(消化道出血、產(chǎn)后出血)，剖宮產(chǎn)術(shù)，腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)及血腫清除術(shù);ASA分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級分別為2、21、11、1和1例;術(shù)中出血量(3425± 4334)ml;術(shù)后引流量(3628±3318)ml;術(shù)后30和90 d生存率分別為72.2%和64.0%。

36例患者中住院期間死亡13例，死亡原因為感染性休克、失血性休克、凝血功能障礙及多臟器功能衰竭等。

18例患者存在術(shù)前貧血，其中急診手術(shù)6例，擇期手術(shù)中5例處于中度貧血狀態(tài)(表1)。

術(shù)前平均備紅細胞(6.59±2.98)U，術(shù)中輸注(8.72±8.67)U;術(shù)前平均備血漿(770.59± 270.74)ml，術(shù)中輸注(797.14±699.78)ml。術(shù)前備血量與術(shù)中實際用血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(單邊左尾t檢驗，P＜0.05)，表明備血量不少于術(shù)中輸注量，術(shù)前備血充足。

結(jié)合術(shù)前診斷與評估，36例患者中僅4例符合自體血回輸儀應(yīng)用指征，在初次手術(shù)中全部應(yīng)用自體血回輸技術(shù)。

經(jīng)歷非計劃二次手術(shù)患者共12例，初次手術(shù)種類包括胰十二指腸切除術(shù)4例，膽管癌根治術(shù)2例，聯(lián)合肝段切除術(shù)1例，經(jīng)肛門聯(lián)合腹腔鏡直腸癌根治術(shù)1例，剖宮產(chǎn)術(shù)1例，產(chǎn)后出血盆腔探查術(shù)1例，腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術(shù)1例，卵巢癌再次腫瘤細胞減滅術(shù)1例。其中2例非計劃手術(shù)2次，1例非計劃手術(shù)3次，均為剖腹探查止血術(shù)。未經(jīng)歷非計劃二次手術(shù)患者與經(jīng)歷非計劃二次手術(shù)患者初次手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)見表2。未經(jīng)歷非計劃二次手術(shù)患者術(shù)中出血量明顯多于經(jīng)歷非計劃二次手術(shù)患者(P＜0.05)。

表1 18例貧血患者術(shù)前血紅蛋白水平與手術(shù)時機

表2 未經(jīng)歷與經(jīng)歷非計劃二次手術(shù)患者初次手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較

非計劃二次手術(shù)患者初次擇期手術(shù)與非計劃手術(shù)(多次非計劃手術(shù)患者僅分析其第一次非計劃手術(shù))相關(guān)信息比較結(jié)果表明，非計劃手術(shù)患者術(shù)前ASA分級明顯高于初次手術(shù)，術(shù)中出血量及輸血量亦明顯增多(P均＜0.05)(表3)。

表3 非計劃二次手術(shù)患者手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)

討論

輸血一直是治療外科患者圍術(shù)期貧血及失血的主要措施，除了在急性失血情況下緊急補充血容量外，外科患者在整個圍術(shù)期均有可能輸血［3］。盡管輸血療效顯著，但輸血帶來的相關(guān)并發(fā)癥不容忽視，包括免疫功能紊亂、嚴(yán)重輸血反應(yīng)、疾病傳播、腫瘤復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加及術(shù)后感染發(fā)生率升高［2］。為此，臨床合理用血、減少不必要的輸血至關(guān)重要［2-3］。

本研究入組患者主要來自基本外科、肝臟外科、婦產(chǎn)科、骨科，上述科室2015年度總用血量在本院手術(shù)科室排名位居前10名;且入組患者用血量占其科室總用血量的比例較大，其中基本外科和肝臟外科輸血量大于等于20 U患者的用血量在科室用血量中所占比例大于30%(數(shù)據(jù)來源于北京協(xié)和醫(yī)院輸血科報告)。本研究回顧性分析此類患者的相關(guān)用血數(shù)據(jù)，為今后此類患者圍術(shù)期血液管理提供參考依據(jù)。

糾正術(shù)前貧血

本研究36例患者中18例術(shù)前存在貧血，其中擇期手術(shù)患者12例，5例處于中度貧血狀態(tài)。盡管貧血早已被證實為圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡發(fā)生相關(guān)風(fēng)險的獨立危險因素，但仍未得到臨床醫(yī)生的廣泛重視，據(jù)報道圍術(shù)期貧血在外科患者的發(fā)生率高達20%～40%［3］。然而，術(shù)前貧血同圍術(shù)期輸血一樣是可以預(yù)見并且能夠糾正的外科相關(guān)風(fēng)險［4］。輸血替代方法促進網(wǎng)(Advancement of Transfusion Alternatives，NATA)指南和歐洲麻醉學(xué)會(European Society of Anaesthesiology，ESA)指南均推薦，擇期手術(shù)患者術(shù)前4～8周評估Hb水平及相關(guān)出血風(fēng)險［4-5］，以明確診斷術(shù)前貧血并為糾正貧血提供足夠時機，降低圍術(shù)期輸血的風(fēng)險。

對于已經(jīng)明確診斷并發(fā)貧血的患者，需積極尋找貧血原因，如高齡、營養(yǎng)不良、長期慢性失血等，這類患者最常表現(xiàn)為缺鐵性貧血［6］，英國胃腸病學(xué)會指南建議對此類患者應(yīng)用靜脈或口服鐵劑補足體內(nèi)貯存鐵［7］。對于排除營養(yǎng)不良導(dǎo)致的貧血患者，NATA指南推薦應(yīng)用促紅細胞生成素，合并靜脈鐵劑也可提高機體對促紅細胞生成素的反應(yīng)，但仍需充分考慮促紅細胞生成素的不良反應(yīng)，如高血壓、血栓栓塞、刺激腫瘤細胞增生等［8］。

術(shù)前預(yù)測出血量，減少術(shù)中出血

本組患者術(shù)前備血量不小于術(shù)中實際輸血量，可以認(rèn)為相關(guān)科室對于手術(shù)出血量的評估充分。對于術(shù)中預(yù)計大出血患者，需采用多種節(jié)血措施。

應(yīng)用自體血回收儀:與異體血輸注相比，自體血回輸有效性、安全性更高［9］。本組36例患者中僅4例符合“傳統(tǒng)”自體血回輸儀應(yīng)用指征，全部應(yīng)用于術(shù)中。由于腫瘤細胞、細菌、病毒等微生物不能被自體血回輸儀清除，故惡性腫瘤、感染手術(shù)等一直被視為自體血回輸儀禁忌證［10-11］。聯(lián)合使用白細胞濾器被證實能夠有效清除回收血液中的腫瘤細胞［12-13］，已有研究推薦將自體血回輸儀與白細胞濾器聯(lián)合應(yīng)用于一些惡性腫瘤患者。也有證據(jù)表明在一些污染手術(shù)中，應(yīng)用廣譜抗生素，回輸自體血并不會使術(shù)后感染發(fā)生率增加［14］。隨著技術(shù)的發(fā)展，將有更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持將自體血回輸儀應(yīng)用于一些特殊手術(shù)，挽救急危重癥患者的生命。

采取綜合措施減少圍術(shù)期出血:局部及全身預(yù)防性應(yīng)用氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物均被證實能夠有效減少術(shù)中出血及術(shù)后引流量［15］。根據(jù)患者情況采用個體化麻醉方案，如神經(jīng)阻滯［16］、體溫保護［17］等均有助于減少術(shù)中出血。外科術(shù)式，如腔鏡、3D機器人等微創(chuàng)術(shù)式視野曝露良好、操作更加精細，止血也更徹底［18］。血栓彈力圖能夠及時診斷凝血功能障礙，可為臨床用血決策提供依據(jù)［19］，已在北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科廣泛應(yīng)用。

降低非計劃二次手術(shù)風(fēng)險

本組36例患者中12例經(jīng)歷了非計劃二次手術(shù)，均為剖腹探查止血術(shù)。將患者按照是否經(jīng)歷非計劃二次手術(shù)分成兩組，組間對比結(jié)果提示非計劃二次手術(shù)患者初次手術(shù)術(shù)中出血量明顯較低，提示術(shù)中出血量小并不代表非計劃二次手術(shù)風(fēng)險更低，但也不排除本研究樣本量較小，檢驗結(jié)果效能較低的可能。

非計劃二次手術(shù)患者手術(shù)時病情明顯重于其初次手術(shù)，其中出血量及輸血量明顯增多，提示非計劃手術(shù)對患者臨床結(jié)局具有嚴(yán)重不良影響，應(yīng)盡量避免非計劃手術(shù)。本組4例患者的非計劃手術(shù)發(fā)生在初次手術(shù)當(dāng)天，提示對于手術(shù)難度較大、預(yù)測出血量較多的患者，術(shù)中止血操作應(yīng)更加嚴(yán)密、謹(jǐn)慎，術(shù)后密切監(jiān)測凝血功能及引流情況，以降低非計劃二次手術(shù)發(fā)生率。

綜上，對于手術(shù)難度較大、風(fēng)險較高的患者，術(shù)前應(yīng)充分評估出血風(fēng)險，糾正貧血，采用個體化手術(shù)及麻醉方案，密切監(jiān)測凝血功能，選擇合適及必要的措施減少圍術(shù)期出血，降低二次手術(shù)發(fā)生率，合理用血，以改善患者結(jié)局。

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Perioperative Blood Management of Patients Using More Than or Equal to 20 Units of Blood

ZHANG Jiao，YU Xue-rong，YUAN Qing，HUANG Yu-guang
Department of Anesthesiology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

YU Xue-rongTel:010-69152030，E-mail:yuxuerong@pumch．cn

ObjectiveTo investigate blood management in perioperative period for patients using more than or equal to 20 units of blood．MethodsSurgical patients using≥20 units of blood in 2015 in Peking Union Medical College Hospital were included．Records regarding their perioperative period were collected，analyzed，and compared between the patients not receiving unplanned secondary surgery and those who received unplanned secondary surgery．ResultsThirty-six patients were enrolled．The blood loss during the first surgery was significantly lower in the patients who did have unplanned secondary surgery(n=12)compared with those who did not(n=24)(1300 ml vs．3000 ml，P＜0.05)．Patients had higher American Society of Anesthesiology(ASA)grade in the unplanned secondary surgery compared with the primary surgery，with the number of cases classified as gradeⅠ-Ⅴbeing 0，0，4，8，0 and 2，9，1，0，0，respectively．Additionally，the average intraoperative blood loss(2250 ml vs．1050 ml)and volume of blood transfusion(red blood cell，8 U vs．1 U;plasma，400 ml vs．100 ml)were higher in the unplanned secondary surgery than in the primary surgery(all P＜0.05)．Eighteen patients were complicated with anemia before surgery．ConclusionsFor patients at high risk and receiving complex surgery，individualized treatment plan，therapy for anemia before se-lective surgery，careful hemostasis during operation，and perioperative monitoring of coagulation function may reduce the need for unplanned secondary surgery and improve patient outcome．

blood use≥20 units;perioperative period;blood management;unplanned secondary surgery

虞雪融電話:010-69152030，E-mail:yuxuerong@pumch．cn

R457.1;R619+.1

A

1674-9081(2016)05-0379-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.05.011

2016-07-14)