輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡處理>2 cm的特殊類型腎結石

索朗次仁

(西藏山南地區(qū)人民醫(yī)院普通外科，西藏山南　856000)

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·臨床研究·

輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡處理>2 cm的特殊類型腎結石

索朗次仁

(西藏山南地區(qū)人民醫(yī)院普通外科，西藏山南856000)

摘要：目的探討輸尿管硬鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡在大于2 cm的特殊腎結石中的應用價值。方法本實驗選取70例患者(年齡為35～72歲)，其中腎盂結石44例，腎盞結石26例。①腎盂結石：Ⅰ期行輸尿管硬鏡鈥激光碎石，盡量將結石粉碎，術后留置雙J管1～4周，Ⅱ期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術清除腎內殘余結石；②腎盞結石：Ⅰ期于患側留置雙J管1～4周，Ⅱ期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療。對手術次數、手術時間、結石清除率(術后無結石殘留)、住院時間、手術并發(fā)癥等進行分析；并比較術前術后血清肌酐(Scr)、腎小球濾過率(GFR)情況。結果Ⅰ期硬鏡碎石留置雙J管后，結石清除率為(8%)；Ⅱ期軟鏡下行鈥激光碎石取石，結石清除率95.2%。兩次平均手術時間及住院時間分別為(46.2±2.3)(50～145) min、(7.5±0.6)(6～15)d。術前與術后1月血清Scr分別為(100.6±1.23)(66.2～151.4)μmol/L、(83.7±4.8)(58.6～116.7)μmol/L(P<0.05)；GFR分別為(57.6±2.4 )(30～115) mL/min、(65.4±0.2)(72～120) mL/min(P<0.05)。手術順利，術后有3例出現高熱，1例發(fā)展為膿毒血癥，經保守治療均痊愈。結論輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡是治療特殊腎結石的一種安全有效的方法。

關鍵詞：腎結石；輸尿管硬鏡；輸尿管軟鏡

泌尿系結石是一種全球性的疾病，常用的微創(chuàng)外科治療方法主要有體外沖擊波碎石術、經皮腎鏡碎石取石術及輸尿管鏡碎石術。輸尿管鏡碎石術又分為輸尿管硬鏡及輸尿管軟鏡碎石術。輸尿管軟鏡治療腎結石具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)點，特別適用于腎結石直徑小于2.0 cm的患者、老年體弱者、極度肥胖者、出血性疾病者和不適合采取體外沖擊波碎石術、經皮腎鏡碎石取石術治療的患者[1-2]。但對于>2.0 cm的腎結石或輸尿管上段結石合并腎內結石,各指南更多推薦經皮腎鏡碎石取石術，而輸尿管軟鏡碎石未作推薦。本研究針對>2.0 cm的腎結石，結合孤立腎、馬碲腎、脊柱側彎腎結石等特殊病例，采用一期輸尿管硬鏡鈥激光碎石、二期輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療，取得良好效果，現報道如下。

1對象與方法

1.1一般資料入選標準：腎盂或腎盞結石>2 cm的孤立腎，馬碲腎，脊柱側彎等特殊腎結石。排除標準：未規(guī)律治療的感染性結石、腎結核合并腎結石、有不能控制的全身出血性疾病、尿路上皮腫瘤合并腎結石患者、嚴重心肺功能不全及無法耐受手術者。

本研究入組患者70例，男36 例，女34例。年齡35～72歲，平均48歲。均因腰背部疼痛和血尿就診，經超聲、腹平片和(或)CT檢查確診為腎結石。記錄入選患者術前及第二次手術1月后腎功能變化情況。腎結石單發(fā)33例，多發(fā)37例;結石位于腎盞26例，輸尿管上段結石合并腎盂結石44例。結石直徑2～4.0 cm，平均2.5 cm；其中45例為孤立腎腎孟結石、10例為脊柱側彎患者的腎結石、馬碲型腎結石10例、異位腎腎結石5例。所有患者術前無發(fā)熱及膿尿。

1.2手術方法患者在全身麻醉下取截石位。Ⅰ期輸尿管硬鏡鈥激光碎石：Wolf F 8～9.8 輸尿管硬鏡行經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術，盡量將結石粉碎，術后留置雙J管1～4周；療效評價：術后復查B超或KUB，無殘留結石或殘留結石小于術前的1/2，且無臨床癥狀為Ⅰ期碎石成功。Ⅱ期輸尿管軟鏡鈥激光碎石：OlympusF8.4輸尿管軟鏡行經尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，盡量將結石粉碎，同時用網籃取出大部分碎石片。術后復查無結石殘留為碎石成功[3]。

2結果

本組70例患者中，1例腎盂結石伴重度積水患者因術中發(fā)現輸尿管重度狹窄，進鏡困難而改用經皮腎鏡碎石取石術。余69例進鏡順利。平均手術時間(45.2±8.6)(35～70)min。術中無輸尿管穿孔、撕脫、大出血等并發(fā)癥。平均住院時間(4.5±0.5)(4～7)d。術后無大出血、急性腎功能不全等并發(fā)癥。1 例移植腎腎結石患者術后第2天出現高熱，最高體溫39.4 ℃，急查血常規(guī)WBC 20.2×109/L，中性粒細胞0.99，經抗感染治療，術后第4天體溫恢復正常，WBC 6.2×109/L。一期術后復查腹平片示6例(8%)患者結石無殘留，余患者結石均縮小1/2以上。術后有3例出現高熱，1例發(fā)展為膿毒血癥，經保守治療均痊愈。

本研究組二期手術于一期手術后1～4周內進行(依據患者就診時間)。63例患者均順利放置鏡鞘并置入輸尿管軟鏡，進鏡成功率100%?；颊咚槭晒?0例，手術成功率95.2%。3例術后結石殘塊>4 mm，行體外沖擊波碎石處理。平均手術時間(44.3±8.5)(39～120) min。術中無輸尿管穿孔、撕脫、大出血等并發(fā)癥。平均住院時間(2.5±0.2)(3～5)d。

本研究入選患者兩次平均手術時間之和及住院時間分別為(46.2±2.3)(50～145) min，(7.5±0.6)(6～15)d。術前與術后1月血清Scr分別為(100.6±1.23)(66.2～151.4) μmol/L，(83.7±4.8)(58.6～116.7) μmol/L(P<0.05)；GFR分別為(57.6±2.4)(30～115) mL/min，(65.4±0.2)(72～120) mL/min(P<0.05)。

3討論

對于>2.0 cm的上尿路結石，經皮腎鏡碎石取石術目前為首選[4-5]，但是，對于一些特殊病例如孤立腎、馬蹄腎、脊柱側彎、異位腎等腎結石，合并多種解剖和功能的改變，穿刺手術風險高，容易出血，血塊梗阻加重腎功能損害、感染、損傷胸膜、腸管、甚至造成腎丟失等嚴重并發(fā)癥[6]。

當孤立腎、馬蹄腎、脊柱側彎、異位腎并發(fā)結石時，出現梗阻的時間早、程度重，梗阻性無尿發(fā)生率遠高于普通腎結石患者，同時由于結石易造成繼發(fā)尿路 感染，因此以上特殊類型腎結石的危害更重，治療需要更加及時。另外由于此類腎結石穿刺困難，穿刺風險比較大，從而使得經皮腎鏡碎石取石術在此類患者中的應用受到極大限制[2, 7]。本研究一期應用硬性輸尿管鏡處理此類特殊類型結石，可以粉碎大部分結石，減輕軟鏡的使用負擔；同時起到了擴張輸尿管的作用，處理完大部分結石后留置雙J管1～4周，為二期軟性輸尿管鏡的操作建立了有效的通道，使軟性輸尿管鏡進入輸尿管變得相對容易，降低了操作難度，更好地保護了軟性輸尿管鏡鏡身，同時二期輸尿管軟鏡僅僅處理殘石，大大縮小軟鏡使用時間。

伴隨腔內泌尿外科發(fā)展，輸尿管軟鏡已經從最初的診斷手段發(fā)展成為最為重要的治療手段，其通過靈活的轉動角度幾乎可到達所有腎盞，并可聯(lián)合鈥激光進行碎石[8]。特別是近年來性能更加令人滿意的電子輸尿管軟鏡開始應用于臨床，更加顯現出其治療腎結石的有效性和微創(chuàng)性，更加符合微創(chuàng)的理念[9]。雖然目前泌尿外科指南對于>2 cm的腎結石，都推薦使用經皮腎鏡碎石取石術，而輸尿管軟鏡碎石未作推薦。從解剖關系來看：經皮腎鏡并非治療腎內結石的最佳選擇，逆行腎內治療腎結石才是最佳選擇。因此我們認為一期輸尿管硬鏡鈥激光碎石，二期輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療>2.0 cm的上尿路結石安全、有效，特別是對于孤立腎、馬蹄腎、脊柱側彎、異位腎腎結石等特殊病例值得推薦。

但是輸尿管軟鏡手術也有不足之處，與經皮腎鏡手術相比，存在時間較長、取石較慢的問題。本研究組結石比較大，因此我們首先采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石，平均手術時間(45.2±8.6)(35～70)min。第一次手術原則是盡量多碎石，但是嚴格控制手術時間(2 h以內)，以降低此類高風險患者的手術并發(fā)癥，第一次術后僅有1例患者出現高熱等不良反應。本組資料顯示，二期手術平均手術時間(44.3±8.5)(39～120) min。有報道示孤立腎結石經皮腎鏡手術時間為70 min[10]，本組二期手術時間稍長于經皮腎鏡，影響輸尿管軟鏡手術時間的因素與腎結石大小、 位置、 結石成分均有一定關系[11]。本組腎結石患者中，6例患者首次手術后無結石殘留，接受二期手術的患者結石均明顯縮小，對于2 cm以內的腎結石輸尿管軟鏡效果良好，隨著結石體積的增大，碎石成功率顯著下降，常常需多次碎石以提高碎石成效。HUSSAIN等[12]報道顯示，2 cm以上的腎結石患者，平均需要接受1.5次輸尿管軟鏡手術，如將最終取雙J管的膀胱鏡手術計算在內，則每一個患者平均 接受2.3次輸尿管鏡手術。同時，為增加結石排出率，還需要輸尿管鏡與體外碎石、PCNL聯(lián)合治療[12]。

本研究組大部分患者雖然經歷兩次手術過程，但優(yōu)點是經自然腔道碎石能盡大程度地保護腎功能，結石清除率高，可重復性高。一期輸尿管硬鏡碎石可以粉碎大部分結石，減輕軟鏡的使用負擔，如光纖的損耗、軟鏡的損耗、取石籃的損耗并同時擴張輸尿管，使二期輸尿管軟鏡碎石更易行。況且兩次輸尿管軟鏡碎石成本更高。從臨床路徑來看，這種手術方法可以縮短住院時間、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療安全性。本研究入選患者兩次平均手術時間之后及住院時間分別為(46.2±2.3)(50～145)min、(7.5±0.6)(6～15)d，與國外報道經皮腎鏡碎石取石手術時間相似[11]。從本研究患者術前術后的腎功能變化及腎小球濾過率來看這種治療方式也是成功的。

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(編輯何宏靈)

收稿日期：2015-08-08修回日期：2015-11-1

作者簡介:索朗次仁(1962-)，男(藏族)，學士，副主任醫(yī)師.研究方向：泌尿系結石流行病學及分子致病機制.E-mail：slrc_xzsn@163.com

中圖分類號:R629.4

文獻標志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.03.012

Rigid combined flexible ureteroscopy and Holium laser lithotripsy is effective and safe in the treatment of kidney stones >2 cm

SUOLANG Ciren

(Department of Surgery, People’s Hospital of Shannan Hospital, Shannan 856000, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of rigid combined flexible ureteroscopy and Holium laser lithotripsy in the treatment of kidney stones >2 cm. MethodsA total of 70 consecutive patients aged 35-72 years were involved, including 44 cases of pelvic calculi and 26 cases of calyx calculi. For pelvic calculi, rigid ureterorenoscopy was adopted as the first-stage treatment, a double-J was left in this side of kidney for 1-4 weeks, and then the residual stones were removed with flexible ureterorenoscopy. For calyx calculi, in the first-stage, a double-J was left in this side of kidney for 1-4 weeks, and then flexible ureteroscopy was performed to remove the stones. The number of procedures, operation time, stone-free rate, hospitalization time and complications were evaluated. Stone-free status was defined as the absence of fragments. Serum creatinine (Scr) and glomerular filtration rate (GFR) were measured preoperatively, and 3 months postoperatively. ResultsThe initial stone-free status was achieved in 8% of the patients after rigid ureteroscopy, and the final stone-free rate (SFR) reached 95.2% after the second procedures. The mean operation time and mean hospitalization time were (46.2±2.3) (50-145)min and (7.5±0.6) (6-15) days, respectively. During preoperative period and postoperative period (1 month), Scr was (100.6±1.23) (66.2-151.4) μmol/L and (83.7±4.8) (58.6-116.7) μmol/L, respectively (P<0.05), while GFR were (57.6±2.4) (30-115)mL/min and (65.4±0.2) (72-120)mL/min, respectively (P<0.05). No major intraoperative complications were identified. Postoperative high-grade fever was observed in 3 patients, including 1 patient who developed sepsis. All these patients were successfully treated conservatively. ConclusionsRigid combined flexible ureteroscopy and holium laser lithotripsy is a safe and efficacious modality in the treatment of special kidney stones.

KEY WORDS:kidney stones; rigid ureteroscopy; flexible ureteroscopy