某市青霉素及頭孢類(lèi)抗菌藥物皮膚過(guò)敏試驗(yàn)現(xiàn)狀調(diào)查研究

陳 敏，黃 敏，鄧蘭蘭

（四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院，四川綿陽(yáng) 621000）

某市青霉素及頭孢類(lèi)抗菌藥物皮膚過(guò)敏試驗(yàn)現(xiàn)狀調(diào)查研究

陳 敏，黃 敏，鄧蘭蘭

（四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院，四川綿陽(yáng) 621000）

目的調(diào)查某市部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)抗菌藥物皮膚過(guò)敏試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱(chēng)皮試）的執(zhí)行現(xiàn)狀，為規(guī)范皮試的執(zhí)行提供參考。方法分層隨機(jī)抽取10家某市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷180份，了解各醫(yī)療機(jī)構(gòu)青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)抗菌藥物皮試的執(zhí)行情況。結(jié)果口服劑型是否需皮試、皮試液的配制流程等方面在不同醫(yī)院、科室和護(hù)士間均存在較大差異。結(jié)論為了保證患者用藥安全，青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)的皮試相關(guān)問(wèn)題亟待規(guī)范。

青霉素類(lèi)；頭孢菌素類(lèi)；皮膚過(guò)敏試驗(yàn)；調(diào)查問(wèn)卷

青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)抗菌藥物同為β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物，具有殺菌力強(qiáng)、毒性低的特點(diǎn)，是臨床最常用的抗菌藥物。故使用過(guò)程中均可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，甚至出現(xiàn)過(guò)敏性休克，故在臨床使用前通常會(huì)進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)皮試)。目前，皮試的執(zhí)行上較混亂。筆者抽樣調(diào)查了我市10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)藥品皮試的執(zhí)行情況，分析存在的問(wèn)題，以期為規(guī)范青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)藥品的皮試提供參考。

1 資料與方法

我市轄區(qū)內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)共40家，其中三甲和三乙各4家，二甲和二乙分別為18家和14家，按醫(yī)院等級(jí)分為4個(gè)層組。分別對(duì)每個(gè)層組進(jìn)行1，2，3……N編號(hào)，根據(jù)我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成情況，在三甲、三乙醫(yī)院中隨機(jī)序列號(hào)為奇數(shù)的和二甲、二乙醫(yī)院中隨機(jī)序列號(hào)能被5整除的醫(yī)院，作為抽樣調(diào)查醫(yī)院。根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、科室設(shè)置和抗菌藥物使用量選擇3～10個(gè)科室的2～3名配液護(hù)士作為問(wèn)卷調(diào)查的對(duì)象。

本次調(diào)查采用問(wèn)卷調(diào)查表的方式。問(wèn)卷調(diào)查表的內(nèi)容包括醫(yī)院是否有關(guān)于青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)藥品皮試操作的規(guī)范性文件、文件的主要內(nèi)容，青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)藥品皮試品種數(shù)，皮試液的溶劑、用量、配制方法、濃度、保存方法，以及結(jié)果判定等。

2 結(jié)果

2．1 抽樣調(diào)查的醫(yī)院和對(duì)象

選擇三甲和三乙醫(yī)院各2家，二甲和二乙各3家，共10家醫(yī)院作為抽樣調(diào)查醫(yī)院，并抽取65個(gè)科室的180名護(hù)士填寫(xiě)了問(wèn)卷調(diào)查表。180名護(hù)士中，護(hù)士87名，護(hù)師80名，主管護(hù)師12名以及副主任護(hù)師1名。

2．2 醫(yī)院規(guī)范性文件

10家醫(yī)院中，僅1家醫(yī)院有關(guān)于青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)藥品皮試的規(guī)范性文件，發(fā)文部門(mén)為護(hù)理部，具體形式為在各臨床病區(qū)的配液間張貼青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)抗菌藥物皮試操作規(guī)范。

2．3 皮試藥品種類(lèi)

180份問(wèn)卷中，青霉素類(lèi)針劑使用前均進(jìn)行皮試，頭孢類(lèi)針劑進(jìn)行皮試的為151份，見(jiàn)表1。

表1 青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)抗菌藥物皮試情況（n＝180）

2．4 皮試液來(lái)源

結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)抗菌藥物皮試液的來(lái)源[份(%)]

2．5 皮試液配制方法和濃度

青霉素類(lèi)：皮試液來(lái)源為青霉素G鈉（53份），按《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》青霉素G鈉皮試液的配制方法[1]，質(zhì)量濃度范圍為200～500 μg／mL。來(lái)源為原藥（9份），按配液室張貼配制流程配制，質(zhì)量濃度為300 μg／mL。其他問(wèn)卷的配制方法和濃度較混亂。

頭孢類(lèi)：2家醫(yī)院有頭孢類(lèi)原藥皮試的操作規(guī)程，其中29份問(wèn)卷皮試液的配制方法規(guī)范、統(tǒng)一，質(zhì)量濃度為500 μg／mL；其余問(wèn)卷中皮試液的配制方法五花八門(mén)，質(zhì)量濃度各異。

2．6 皮試液溶劑、用量、結(jié)果判定及保存方法

180份問(wèn)卷中，87．22%以0．9%氯化鈉注射液為皮試液溶劑，以滅菌注射用水為溶劑的占12．78%。皮試液的用量均為0．1 mL。結(jié)果的判定參照青霉素，因皮試液均采用為每1例患者現(xiàn)配現(xiàn)用的方法。因此，不存在皮試液的保存問(wèn)題。

3 討論

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)抗菌藥物的皮試執(zhí)行方面較混亂，特別是在口服劑型是否需皮試，皮試液的來(lái)源、配制方法和濃度等問(wèn)題較突出。該現(xiàn)象在全國(guó)很多醫(yī)院普遍存在，主要是因?yàn)閷?duì)于青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)抗菌藥物皮試問(wèn)題，國(guó)家衛(wèi)生行政主管部門(mén)無(wú)明確規(guī)定，藥品說(shuō)明書(shū)要求不統(tǒng)一，也無(wú)規(guī)范、具體的配制方法可執(zhí)行。

口服青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)藥品是否需要皮試：180份問(wèn)卷中，70．56%口服劑型不做皮試，29．44%口服青霉素類(lèi)藥品做了皮試，9．44%口服頭孢類(lèi)藥品做了皮試。因青霉素類(lèi)藥品各種給藥途徑或應(yīng)用各類(lèi)制劑都能引起過(guò)敏性休克，因此，2010年版《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》[2]、第17版《新編藥物學(xué)》[3]以及藥品說(shuō)明書(shū)（阿莫西林克拉維酸鉀“安奇”除外）中明確規(guī)定，使用青霉素類(lèi)抗生素前均需進(jìn)行青霉素皮試。本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該規(guī)定知曉率不高，存在一定的安全隱患?？诜念^孢類(lèi)藥品是否需進(jìn)行皮試尚無(wú)有關(guān)法律文書(shū)或權(quán)威文獻(xiàn)報(bào)道。建議各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，即口服青霉素類(lèi)藥品使用前進(jìn)行青霉素皮試，而口服頭孢類(lèi)藥品可不進(jìn)行皮試。

頭孢類(lèi)針劑是否需要皮試：180份問(wèn)卷中，83．89%頭孢類(lèi)進(jìn)行了皮試。由于引發(fā)頭孢類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏反應(yīng)的半抗原－主要決定簇與次要決定簇尚不明確，皮試符合率低于 30%[2]，因此國(guó)內(nèi)衛(wèi)生行政部門(mén)和《中國(guó)藥典》等對(duì)頭孢類(lèi)使用前皮試無(wú)硬性規(guī)定。藥品說(shuō)明書(shū)中也僅有個(gè)別藥品的說(shuō)明書(shū)明確要求皮試，如我院現(xiàn)僅有頭孢替安、頭孢曲松、頭孢美唑和頭孢噻肟鈉的藥品說(shuō)明書(shū)中明確要求皮試；且同一藥品的不同生產(chǎn)廠家的說(shuō)明書(shū)對(duì)是否皮試的要求也各不相同，如上海制藥有限公司生產(chǎn)的注射用頭孢曲松鈉（羅氏芬）要求皮試，而湖南科倫有限公司生產(chǎn)的同一藥品未要求皮試；或要求皮試又無(wú)具體的皮試方法。臨床實(shí)踐中，頭孢菌素類(lèi)藥物過(guò)敏的發(fā)生率約為1．5%，且可能出現(xiàn)過(guò)敏性休克甚至死亡，用藥前皮試可使1．5%的患者避免因“無(wú)青霉素過(guò)敏史”發(fā)生頭孢菌素類(lèi)藥物過(guò)敏，91．67%的患者雖有“青霉素過(guò)敏史”仍可使用頭孢菌素類(lèi)藥物[4]。可見(jiàn)，頭孢類(lèi)藥物使用前皮試不僅可防止過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，還可避免影響患者終身使用頭孢類(lèi)藥物。因此，對(duì)于藥品說(shuō)明書(shū)明確要求皮試的藥品，或患者為過(guò)敏體質(zhì)以及既往有青霉素過(guò)敏史（青霉素過(guò)敏性休克禁用）等情況，建議使用時(shí)進(jìn)行頭孢類(lèi)針劑皮試。

皮試液來(lái)源：本調(diào)查中無(wú)論青霉素類(lèi)還是頭孢類(lèi)，超過(guò)70%的問(wèn)卷以擬用藥即原藥配制皮試液。對(duì)于頭孢菌素類(lèi)抗生素，由于7位側(cè)鏈存在一定差異，缺乏共同的抗原決定簇，因此頭孢菌素之間、頭孢菌素和青霉素類(lèi)間，一般不發(fā)生交叉過(guò)敏反應(yīng)[5]。因此，頭孢類(lèi)藥物皮試時(shí)，不能用青霉素或某種頭孢菌素作為替代試驗(yàn)藥品而必須用原藥皮試。2010年版《中國(guó)國(guó)家處方集》中指出，為慎重起見(jiàn)和對(duì)患者安全負(fù)責(zé)[6]，建議在應(yīng)用前做皮膚試驗(yàn)，并提示應(yīng)用所注射的藥品品種進(jìn)行皮試?！额^孢類(lèi)抗茵藥物皮膚過(guò)敏試驗(yàn)高端論壇專(zhuān)家共識(shí)》也同樣建議，如進(jìn)行頭孢類(lèi)抗菌藥物的皮試，必須使用原藥配制皮試液[7]。對(duì)于青霉素類(lèi)藥品，無(wú)論是藥典還是藥品說(shuō)明書(shū)均要求在使用前用青霉素G鈉進(jìn)行皮試，原因是該類(lèi)藥品的過(guò)敏反應(yīng)具有共同的抗原決定簇即青霉噻唑抗原決定簇，故青霉素類(lèi)抗生素之間存在完全交叉過(guò)敏，皮試符合率可達(dá)70%[2]。但一些新的關(guān)于青霉素過(guò)敏反應(yīng)機(jī)制的研究，如鄭州大學(xué)臨床藥理研究所的趙永星等[8]，喬海靈等[9]、李志等[10]通過(guò)多年、多次的臨床藥理試驗(yàn)以及檢索，報(bào)道青霉素抗原決定簇具有多樣性，包括主要和次要抗原決定簇、側(cè)鏈抗原決定簇以及由β－內(nèi)酰胺環(huán)與側(cè)鏈結(jié)合而成等。由于抗原決定簇的多樣性，造成青霉素過(guò)敏患者產(chǎn)生特異性抗體的多樣性，有識(shí)別其母核結(jié)構(gòu)的核特異性抗體和識(shí)別其側(cè)鏈結(jié)構(gòu)的側(cè)鏈特異抗體等，亦即青霉素類(lèi)藥物間可存在完全交叉過(guò)敏反應(yīng)，也可存在部分交叉甚至無(wú)交叉過(guò)敏反應(yīng)。因此，臨床判斷患者對(duì)某一青霉素類(lèi)抗生素是否過(guò)敏，使用該抗生素配制的皮試液進(jìn)行檢測(cè)更穩(wěn)妥。

皮試液的配制方法和質(zhì)量濃度：各醫(yī)院及不同臨床科室間均存在較大差異。青霉素G鈉皮試液的質(zhì)量濃度為 200～500 μg／mL[1]，但青霉素 G鈉的說(shuō)明書(shū)以及2010年版《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》規(guī)定的皮試液質(zhì)量濃度均為500 μg／mL[2]。因藥品說(shuō)明書(shū)和《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》是具有法律地位的文書(shū)，建議青霉素G鈉皮試液質(zhì)量濃度應(yīng)按500 μg／mL執(zhí)行且應(yīng)盡快統(tǒng)一質(zhì)量濃度標(biāo)準(zhǔn)，以便規(guī)范皮試液的配制。關(guān)于青霉素類(lèi)藥品用原藥皮試的皮試液配制方法和質(zhì)量濃度，不同青霉素類(lèi)皮試液的質(zhì)量濃度和給藥劑量同青霉素[6]，但其他半合成青霉素類(lèi)和青霉素的計(jì)量單位不同，品規(guī)較多，很難套用其皮試液配制方法?！缎戮幩幬飳W(xué)》中推薦，可用青霉素原藥皮試，可供選用的皮試液質(zhì)量濃度為300 μg／mL。關(guān)于頭孢類(lèi)皮試液的配制方法和皮試液的質(zhì)量濃度，只有注射用頭孢替安的說(shuō)明書(shū)中予以明確，推薦的皮試液質(zhì)量濃度均為300～500 μg／mL[6－7]。前者也給出了不同規(guī)格頭孢類(lèi)藥品的配制方法，但溶劑量過(guò)大，未考慮藥瓶的實(shí)際容量大小，溶解過(guò)程和皮試液的稀釋過(guò)程只能在注射器中進(jìn)行，需3具注射器，且在大小注射器中轉(zhuǎn)換和抽吸，共需6步才能完成皮試液配制，此次調(diào)查中有18份問(wèn)卷采用了該方法配制皮試液，護(hù)士均反映配制過(guò)程煩瑣，操作不便。

綜上所述，鑒于青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)在臨床使用的廣泛性和皮試的必要性，以及當(dāng)前青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)皮試方面存在的各種亂象，呼吁衛(wèi)生行政主管部門(mén)盡早出臺(tái)青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)皮試的規(guī)范性文件，建議各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)研究并制訂本單位的青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)皮試管理規(guī)定，以規(guī)范青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)抗菌藥物的皮試執(zhí)行，規(guī)避用藥風(fēng)險(xiǎn)，保障患者權(quán)益。

[1]李小萍．基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:247．

[2]國(guó)家藥典委員會(huì)．中華人民共和國(guó)藥典(2010年版)·臨床用藥須知（化學(xué)藥和生物制品卷）[M]．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011:624．

[3]陳新謙，金有豫，湯 光．新編藥物學(xué)[M]．第17版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014:40．

[4]陸 瑩，王裕珍，陸培新，等．頭孢菌素類(lèi)藥物皮試方法的臨床應(yīng)用[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19(11)：971－972．

[5]趙 靜，王 晶，陳海怡，等． 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的皮膚過(guò)敏試驗(yàn)現(xiàn)狀及建議[J]．中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2009，25（2）: 158－160．

[6]中國(guó)國(guó)家處方集編委會(huì)．中國(guó)國(guó)家處方集（化學(xué)藥和生物制品卷）[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2010:984．

[7]北京藥學(xué)會(huì)抗生素專(zhuān)業(yè)委員會(huì)．頭孢類(lèi)抗茵藥物皮膚過(guò)敏試驗(yàn)高端論壇專(zhuān)家共識(shí)[J]．臨床藥物治療雜志，2008，6（4）：1－2．

[8]趙永星，喬海靈．青霉素類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)機(jī)制研究的新進(jìn)展[J]．中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2003，23（5）：299－301．

[9]喬海靈，楊 靜．青霉素類(lèi)抗生素的交叉過(guò)敏反應(yīng)研究[J]．中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28（10）：826－828．

[10]李 志，喬海靈．青霉素類(lèi)藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)與其交叉過(guò)敏反應(yīng)[J]．中國(guó)抗生素雜志，2010，35（4）：296－313．

Investigation of the Skin Test of Penicillins and Cephalosporins in One City

Chen Min,Huang Min,Deng Lanlan
(The Central Hospital of Mianyang,Mianyang,Sichuan,China 621000)

Objective To make an investigation into the condition of the skin test of penicillins and cephalosporins among the hospitals in Mianyang City,thus to help guarantee the standard execution of the skin test．M ethods The stratified random sampling was used to extract 10 hospitals in Mianyang．Then the condition of the execution of the skin test was acquired through questionnaire．Results 180 pieces of questionnaire were completed in 10 hospitals．There was not an agreement on whether the skin test should be done when people take oral dosage forms．When it referred to the procedure of skin test,the inconformity existed among different departments in different hospitals,even different nurses．Conclusion To make sure the safety of patience,the work of the skin test of penicillins or cephalosporins should be standardized with no delay．

penicillins;cephalosporins;skin test;questionnaire

R969．3；R978．1＋1

A

1006－4931(2016)05－0004－03

2015－06－30)